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文檔簡介

1、青海省省級基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書（樣式）申請單位申請時間青海省人力資源和社會保障廳填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。     二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。     三、最后一欄由省人力資源和社會保障廳負責填寫。     四、零售藥店向省人力資源和社會保障廳提交本申請書時，要附加以下材料：（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照副本；（二）藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范(GSP)認證證書；（三）零售藥店法定代表人和負責人的身份證明；

2、（四）從業(yè)人員名冊、上崗證書、培訓證書及勞動合同書，藥學專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)資格證書或?qū)I(yè)技術資格證書；（五）藥品經(jīng)營目錄(按照青海省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的分類和編號排列，標注藥品的商品名、產(chǎn)地和價格)、藥品購進記錄、上年度收入情況和納稅證明等材料；（六）經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議材料等相關資料及店址地理位置圖；（七）省人力資源和社會保障廳規(guī)定的其他材料。藥店名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營企業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號人員構成藥學技術人員數(shù)其中：高級職稱中級職稱初級職稱執(zhí)業(yè)藥師營業(yè)人員數(shù)其他人員合 計申請內(nèi)容 法人代表簽字： 年 月 日（申請單位印章）青海省人力資源和社

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