主治醫(yī)師教學(xué)查房規(guī)范及教案模版

1、主治醫(yī)師教學(xué)查房規(guī)范臨床教學(xué)查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流能力、較強(qiáng)的臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的重要途徑?！芭R床教學(xué)查房”區(qū)別于針對(duì)在校實(shí)習(xí)學(xué)生的“教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實(shí)踐，運(yùn)用多種靈活形式有的放矢進(jìn)行的臨床教學(xué)活動(dòng)。承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主治醫(yī)師，其臨床教學(xué)查房水平的高低決定著住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。一、 臨床教學(xué)查房前準(zhǔn)備 （一）主持查房的主治醫(yī)師 1.病歷準(zhǔn)備 應(yīng)按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求確定培訓(xùn)目標(biāo)，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思

2、維方式、需進(jìn)一步明確診斷或有治療意義的病例。要提前做好與患者的溝通工作，得到配合和理解。主治醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變情況，并事先通知住院醫(yī)師所要查房病例的床號(hào)（通常是某住院醫(yī)師所主管的患者）。主治醫(yī)師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻(xiàn)的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的章節(jié)，以便能夠全面、深入的展開(kāi)討論。2.教學(xué)準(zhǔn)備 準(zhǔn)備內(nèi)容涉及教學(xué)對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)途徑、參考文獻(xiàn)與討論作業(yè)。具體內(nèi)容通過(guò)撰寫教學(xué)查房教案體現(xiàn)。如果為特殊病例（典型病例、疑難病例、有關(guān)學(xué)科進(jìn)展的相關(guān)病例等），可根據(jù)需要準(zhǔn)備PPT。 （二）參加查房的住院醫(yī)師 1.

3、參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前預(yù)先到病人床邊，通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查，掌握患者的病情演變情況和近期存在的問(wèn)題；要根據(jù)查房要求，事先查閱和復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn)。 2.主管待查房患者的住院醫(yī)師要準(zhǔn)備匯報(bào)的病例的所有材料，包括查房病歷、輔助檢查材料等。(三）參加查房的主管護(hù)士 1.根據(jù)相關(guān)專科情況準(zhǔn)備所需的查房器械，如血壓計(jì)、體溫表、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標(biāo)記筆等（查房器械可由主管住院醫(yī)師準(zhǔn)備）。 2.其他需要準(zhǔn)備的相關(guān)醫(yī)護(hù)配合內(nèi)容。 二、臨床教學(xué)查房流程 進(jìn)入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員（包括主管護(hù)士）簡(jiǎn)要說(shuō)明此次臨床教學(xué)查房的目的和注意事項(xiàng)。 查房站位：主治

4、醫(yī)師站在患者右側(cè)，住院醫(yī)師站在患者左側(cè)。查體時(shí)主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè)。 （一）主管住院醫(yī)師匯報(bào)病歷（可限定時(shí)間） （1）住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病史（主治醫(yī)師在聽(tīng)取匯報(bào)同時(shí)須認(rèn)真核對(duì)病歷）、體格檢查的重要陽(yáng)性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見(jiàn)、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT、MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（2）住院醫(yī)師進(jìn)行初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分，特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進(jìn)一步解決的臨床疑難問(wèn)題等。 （二）主治醫(yī)師核對(duì)病史和體格檢查 1.核對(duì)病史 主治醫(yī)師帶領(lǐng)參加查房

5、的住院醫(yī)師于患者床旁核對(duì)病史（強(qiáng)化問(wèn)診基本功訓(xùn)練，將邏輯思維訓(xùn)練融入到問(wèn)診中），補(bǔ)充詢問(wèn)住院醫(yī)師遺漏的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史。2.核對(duì)體格檢查（1）住院醫(yī)師做重點(diǎn)體格檢查，進(jìn)行與本病診斷、可能發(fā)生的并發(fā)癥、需進(jìn)行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項(xiàng)做重點(diǎn)體格檢查，并隨時(shí)報(bào)告體格檢查結(jié)果。（2）主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師體格檢查，進(jìn)行規(guī)范體格檢查示教，補(bǔ)充住院醫(yī)師查體遺漏部分，糾正不規(guī)范的體格檢查操作及手法。3.與患者交流了結(jié)患者對(duì)治療的依從性，進(jìn)行必要的指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患者的疑問(wèn)，感謝患者的配合，說(shuō)明下一步將對(duì)患者進(jìn)行的檢查和治療計(jì)劃。（三）討論 討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師

6、進(jìn)行分析，隨后由主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充、糾正和指導(dǎo)。 1.診斷與鑒別診斷 （1）小結(jié)病例特點(diǎn)，避免簡(jiǎn)單重復(fù)病歷，不必拘泥于固定的模式，但要求條理化，對(duì)重要的特征性的輔助檢查進(jìn)行判讀。 （2）提出初步診斷及診斷依據(jù)，要求診斷依據(jù)條理清晰，重點(diǎn)突出。 （3）提出鑒別診斷及其依據(jù)，強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練。 （4）點(diǎn)評(píng)病歷書寫，尤其要指出不足之處。2.診療計(jì)劃 （1）病情評(píng)估 內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 （2）進(jìn)一步檢查(3）治療方案 近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并

7、發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； 遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)。 （4）根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。 討論注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、診治方案的制定和預(yù)后判斷，依據(jù)影像資料、心電圖、化驗(yàn)檢查等展開(kāi)討論，強(qiáng)調(diào)規(guī)范和完整診斷（病因、病理解剖、病理生理、功能診斷、并發(fā)癥及伴隨疾?。?；討論中強(qiáng)調(diào)邏輯性，突出中醫(yī)臨床的思維過(guò)程；使用規(guī)范的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，闡述公認(rèn)的、有出處的內(nèi)容，適當(dāng)進(jìn)行知識(shí)擴(kuò)展；強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導(dǎo)，與住院醫(yī)師的互動(dòng)，避免成為主治醫(yī)師單方面講課。 （四）總結(jié) 主治醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。總結(jié)要點(diǎn)：通過(guò)本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容

8、；關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問(wèn)題，還存在的目前不可解釋的問(wèn)題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過(guò)會(huì)診進(jìn)一步解決的問(wèn)題等；建議閱讀的資料和思考題。 三、臨床教學(xué)查房注意事項(xiàng) 1.參與查房人員應(yīng)態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、語(yǔ)言親切、儀表端莊。 2.在查房過(guò)程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時(shí)訓(xùn)練臨床溝通技能。3.注意保護(hù)性醫(yī)療制度，按照醫(yī)學(xué)倫理要求，與患者交流要講究談 話方式，保護(hù)患者隱私。要有愛(ài)傷觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷，體格檢查部位不應(yīng)暴露太多，時(shí)間不宜太長(zhǎng)。 4.查房的時(shí)間、地點(diǎn)、形式和內(nèi)容，主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握，一個(gè)規(guī)范的、完整的臨床教學(xué)查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇

9、1-3例病人，時(shí)間控制在1小時(shí)左右。 5.查房時(shí)患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞，病房無(wú)陪護(hù)或探視家屬等無(wú)關(guān)人員。特殊情況下，患者可安排在單獨(dú)病房?jī)?nèi)進(jìn)行，減少干擾。臨床教學(xué)查房教案模板科室：教學(xué)內(nèi)容*病主持人教學(xué)查房時(shí)間 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)教學(xué)病例病例1：姓名：住院號(hào)：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：參加人員姓名并注明身份（如*主治醫(yī)師）教學(xué)目的1.掌握*2.熟悉*3.了解*4.評(píng)價(jià)醫(yī)療文書的書寫情況5.提高住院醫(yī)師*的綜合分析能力，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維教學(xué)設(shè)計(jì)疾病概述1.病史采集 訓(xùn)練住院醫(yī)師采集病史和歸納分析病情特征的能力。2.體格檢查 培養(yǎng)住院醫(yī)師體格檢查，通過(guò)正確的體格檢查發(fā)現(xiàn)*的陽(yáng)性體征，判斷陽(yáng)性體征和重

10、要陰性體征的意義。3.實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查的選擇及結(jié)果判讀 正確選擇*檢查項(xiàng)目，合理解讀，掌握其在診斷、鑒別診斷及嚴(yán)重程度判斷中的意義。4.掌握*的治療原則。5.掌握*的健康指導(dǎo)。6.利用基本醫(yī)療信息，培養(yǎng)住院醫(yī)師正確的診斷和鑒別診斷臨床思路。7.設(shè)計(jì)師生互動(dòng)，提出問(wèn)題并積極培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維和綜合分析問(wèn)題的能力。查房準(zhǔn)備1. 主持教學(xué)查房教師（1） 病例準(zhǔn)備 選擇典型病例，完善相關(guān)檢查，并與患者及家屬充分交流與溝通，得到患者的理解和配合。（2） 教學(xué)準(zhǔn)備 通知所有參加查房的住院醫(yī)師所選的病例，要求其熟悉患者病情。（3） 教案準(zhǔn)備 熟悉患者病歷，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)、討

11、論的問(wèn)題與參考文獻(xiàn)。2. 參加查房醫(yī)師（1） 復(fù)習(xí)、查閱與該病例相關(guān)理論知識(shí)和最新進(jìn)展。（2） 查房之前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、細(xì)致體檢，復(fù)習(xí)有關(guān)檢查結(jié)果，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（3） 通過(guò)復(fù)習(xí)理論知識(shí)，結(jié)合患者特點(diǎn)，提出問(wèn)題查房時(shí)討論。教學(xué)查房步驟一、 辦公室或示教室介紹查房事宜（5分鐘）1. 自我介紹。2. 講解查房目的、要求、查房?jī)?nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)。3. 交代查房注意事項(xiàng)：保護(hù)性醫(yī)療措施、查房紀(jì)律和站姿等。二、 進(jìn)入病房（25分鐘左右）1. 管床住院醫(yī)師向病人問(wèn)候，說(shuō)明意圖并取得患者配合（1分鐘）2. 管床住院醫(yī)師將病歷交給查房主持醫(yī)師，脫稿向主持醫(yī)師匯報(bào)病歷。要求：語(yǔ)言流利、表達(dá)精煉、重點(diǎn)突出（1

12、0分鐘）匯報(bào)內(nèi)容包括：（1） 病史（2） 體格檢查的重要陽(yáng)性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見(jiàn)、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT、MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（3） 初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分，特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進(jìn)一步解決的臨床疑難問(wèn)題等。3. 教學(xué)查房主持醫(yī)師核對(duì)病史和體格檢查（14分鐘）（1） 核對(duì)病史（2） 核對(duì)體格檢查（3） 與患者交流三、 回到辦公室或示教室討論（20分鐘）1. 歸納病例特點(diǎn)2. 分析檢查報(bào)告3. 提出診斷與鑒別診斷4. 闡述本病特點(diǎn)：結(jié)

13、合病例，從理論和實(shí)踐上分析、歸納5. 提出診療計(jì)劃6. 治療原則及主要治療方法7. 講述本病的臨床分層與預(yù)后的關(guān)系注意：討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進(jìn)行分析，隨后由教學(xué)查房主持醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充、糾正和指導(dǎo)。特別要注意與住院醫(yī)師的互動(dòng)，避免成為主持醫(yī)師單方面講課。四、 歸納總結(jié)（10分鐘）主持教學(xué)查房教師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)住院醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)講，綜合查房全過(guò)程，結(jié)合住院醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)，操作技能等方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)：1. 總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo).2. 點(diǎn)評(píng)住院醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。3. 布置思考題（1）*（2）*（3）*4.指定閱讀參考資料（1）*（2）*（3）*5.宣布教學(xué)查房結(jié)束注意事項(xiàng)1. 明確各級(jí)醫(yī)師進(jìn)入和退出病