民航安全分析報(bào)告

1、重慶理工大學(xué)大學(xué)生社會調(diào)研報(bào)告民航安全分析報(bào)告一、安全形勢綜述 根據(jù)國際航空聯(lián)合會飛行安全數(shù)據(jù)庫顯示，2012年全球商業(yè)航空器共發(fā)生飛行安全事故121起，低于2011年的127起和2010年的156起；死亡691人（包括地面死亡54人），低于過去十年每年死亡801人的平均水平。 本年度的121起事故中，有人員死亡的事故共47起，一次死亡百人以上的特大飛行事故2起，分別是2012年4月12日發(fā)生在巴基斯坦卡拉奇的巴基斯坦航空B4-213航班墜毀事故（共造成機(jī)上127人全部遇難），和2012年6月3日發(fā)生在尼日利亞拉各斯的達(dá)納航空9J-992航班墜毀事故（共造成機(jī)上147人全部遇難，地面10人遇難

2、）。 2012年發(fā)生重大飛行事故最嚴(yán)重的依然是非洲地區(qū)，死亡人去在過去15年來持續(xù)增長。尼日利亞、巴基斯坦和印度尼西亞為去年發(fā)生重大飛行事故概率最高的國家。 2012年發(fā)生事故最多的月份是6月份，共發(fā)生16起重大飛行安全事故，共造成212人死亡，其中地面死亡人數(shù)為26人；發(fā)生事故最少的月份是1月份，共發(fā)生5起飛行安全事故，共造成3人死亡；發(fā)生事故最多的一天是2012年4月15日，當(dāng)天共發(fā)生3起墜毀事故，造成12人死亡。二、全球民用航空運(yùn)輸類飛行死亡事故分類統(tǒng)計(jì)分析1、發(fā)生事故的地區(qū)分布統(tǒng)計(jì) 下圖引用的是2013年1月國際航聯(lián)公布的商業(yè)航班重大飛行死亡事故統(tǒng)計(jì)圖。 綜合來看，亞非和拉美是事故發(fā)生

3、最多的地區(qū)，位于這兩個(gè)地區(qū)的尼日利亞、巴基斯坦和印度尼西亞是2012年發(fā)生重大飛行事故概率最高的國家，除這三者外，伊朗的商業(yè)航班飛行事故率也非常高；非洲依舊事故高發(fā)，非洲只承擔(dān)了全球3%的商業(yè)航班流量，但發(fā)生死亡事故的比例占全球50%以上。 下圖是2010、2011、2012三年民用航空器飛行事故死亡人數(shù)按地區(qū)統(tǒng)計(jì)圖。2、按事故發(fā)生飛行階段統(tǒng)計(jì) 在2012年所有重大飛行事故中，發(fā)生事故的階段統(tǒng)計(jì)如下表：事故發(fā)生階段事故數(shù)百分比起飛階段86.6%爬升階段65.0%巡航階段1814.9%下降階段00%進(jìn)近階段1714.0%復(fù)飛階段00%著陸階段5545.5%滑行階段21.7%飛機(jī)地面維護(hù)129.9

4、%后推階段10.8%未知階段21.7% 由此可見，飛機(jī)巡航、進(jìn)近和著陸階段的事故率最高，在所有事故中，巡航階段發(fā)生事故后死亡率最高，在涉及的18起事故中，17起出現(xiàn)人員傷亡。3、按事故飛機(jī)飛行性質(zhì)統(tǒng)計(jì) 本年度發(fā)生的死亡人數(shù)前三位的空難均為客運(yùn)飛機(jī)，航班任務(wù)性質(zhì)均屬于國內(nèi)短程高密度航線，這三起事故中2起發(fā)生在著陸階段（B4-213和9J-992），一起發(fā)生在巡航階段（印尼，SSJ-100），三起空難中有一起的直接原因?yàn)樘鞖庠颍硗鈨善鹂针y原因據(jù)推測可能由發(fā)動機(jī)機(jī)械故障和航電系統(tǒng)故障引起。貨運(yùn)飛機(jī)事故率最近三年來持續(xù)偏高，事故飛機(jī)型號普遍偏老，機(jī)齡普遍較長，其中發(fā)生了2起因?yàn)閯x車片自然老化導(dǎo)致的

5、飛機(jī)沖出跑道事故（飛機(jī)型號均為MD-11F）。三、安全管理主要工作動態(tài)1、官方安全監(jiān)管主要動向 2012年，全球四大民航管理機(jī)構(gòu)（分別是：美國聯(lián)邦航空管理局、歐洲航空航天局、中國民航總局、俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸署）進(jìn)一步加強(qiáng)了對所轄航空承運(yùn)人的安全監(jiān)管力度，工作重點(diǎn)之一在針對航空營運(yùn)執(zhí)照（AOC）的資質(zhì)管理上。2012年中，俄羅斯聯(lián)邦航空運(yùn)輸署先后吊銷了4家航空公司的AOC；在2012年1月份，由于沒有解決未經(jīng)授權(quán)包機(jī)的安全問題，加勒比海地區(qū)共有14家運(yùn)營觀光旅游包機(jī)的航空公司被吊銷AOC；2月份中，美國聯(lián)邦航空管理局吊銷了霍韋斯尼公司設(shè)在佛羅里達(dá)洲邁阿密的起落架大修廠的營業(yè)執(zhí)照、暫扣加拿大北天航

6、空公司的AOC30天并責(zé)令其消除安全隱患；5月，由于防火措施不足，尼日利亞民航局降低了卡杜納機(jī)場的運(yùn)營級別；6月，墨西哥交通部強(qiáng)制命令A(yù)viacsa航空公司停航整頓；6月，由于事故率高發(fā)，伊朗民航局暫停了亞航的AOC；另外，由于地面維護(hù)事故頻發(fā)，美國聯(lián)邦航空管理局命令北達(dá)科他大學(xué)航空學(xué)院暫停飛行訓(xùn)練。 臨近年底，飛行員酒后飛行問題引起了廣泛關(guān)注。 11月10日，一名美國聯(lián)合航空公司的機(jī)長因在登機(jī)前的安檢中，體內(nèi)血液酒精含量濃度超標(biāo)被英國警方逮捕，并受到危險(xiǎn)駕駛航空器罪的指控。美國聯(lián)邦航空管理局的相關(guān)記錄顯示，從1997年至今，平均每年有11名飛行員因酒后駕機(jī)被逮捕。美國當(dāng)局禁止血液中酒精濃度超

7、過0.04%的飛行員駕駛飛機(jī)，中英俄則要求小于0.02%。 在印度酒后駕機(jī)問題尤其嚴(yán)重，2012年中，截止到12月底，共有44名飛行員在起飛前的安檢中沒有通過酒精度檢查，有證據(jù)顯示，印度多數(shù)本土飛行員在執(zhí)行定期航班前通常會喝一兩杯酒。有鑒于此，印度民航局從2013年元旦開始要求對往來印度的所有航班空勤人員100%地執(zhí)行酒精測試。 航空安全面臨的細(xì)節(jié)問題依舊很多，各國的民航管理機(jī)構(gòu)仍然需要不斷完善管理細(xì)則。2、發(fā)展中國家的航空安全進(jìn)展 2012年發(fā)展中國家為改進(jìn)航空安全繼續(xù)努力，他們的努力也得到了國際社會的承認(rèn)，同時(shí)發(fā)展中國家也在尋求航空安全方面的廣泛合作。 年初，安哥拉航空公司TAAG的安全水

8、平得到了IATA的認(rèn)可，歐洲航空局將其從黑名單中除名。 2012年春，南部非洲發(fā)展共同體秘書處與國際民航組織合作，繼續(xù)確保飛行安全認(rèn)證和檢查制度的嚴(yán)格執(zhí)行。該技術(shù)組織的目的是要提高航空運(yùn)輸業(yè)務(wù)的安全水平，為了各成員國的利益，將確定出一個(gè)地區(qū)的核心安全檢查員以執(zhí)行整個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)的認(rèn)證和監(jiān)督功能。 2012年夏，歐洲委員會通過了歐盟禁飛航空公司的更新文件。會上肯定了亞非拉各國民航局在飛行安全領(lǐng)域取得的巨大進(jìn)步和成績，解禁了一批亞非拉航空公司在歐洲空域的運(yùn)營禁令。 雖然各方積極努力，但是2012年不發(fā)達(dá)地區(qū)的航空安全事故依舊頻頻發(fā)生，在2011年航空安全顯著改善的尼日利亞今年依舊發(fā)生了2012年度最

9、嚴(yán)重的一起空難。2012年6月3日，一架達(dá)納航空公司的MD-83飛機(jī)在執(zhí)行9J-992航班任務(wù)時(shí)在最后進(jìn)近過程中墜毀，事故現(xiàn)場距離最近的機(jī)場距離為9.3千米，機(jī)上147名乘客和6名機(jī)組人員全部遇難，并且造成地面10人死亡，事故的直接起因是飛機(jī)的兩臺發(fā)動機(jī)空中停車，并在迫降過程中重啟失敗。 2012年4月20日，巴基斯坦航空公司的一架波音737-236型客機(jī)在伊斯蘭堡國際機(jī)場西南2.5千米處墜毀，機(jī)上121名旅客和6名機(jī)組人員全部遇難。 這些事故說明，發(fā)展中國家的航空安全改進(jìn)還有很曲折的路要走，禁飛不是解決問題的最佳方案，資金和技術(shù)援助才是解決問題的根本。四、突出的安全問題1、氣象問題 在很長一

10、段時(shí)間里，高空氣象問題一直沒有得到航空界的足夠重視，直到2009年6月1日法航AF-447航班墜毀事故發(fā)生。在2012年5月9日，一架SSJ-100型支線客機(jī)在印度尼西亞墜毀。高空氣象條件本身并不對飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但恰恰是由于對高空云層組成成分不夠了解，使得目前客機(jī)所采用的大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)的探測設(shè)備空速管存在這樣那樣的缺陷。AF-447航班的事故中，兩組大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)得到的速度信息不一致；2012年印尼空難中，兩組大氣數(shù)據(jù)計(jì)算機(jī)得到的高度信息不一致，同時(shí)引起飛機(jī)近地告警系統(tǒng)抑制。目前針對這兩起空難，很多證據(jù)都支持皮托管被冰晶阻塞的說法。在印尼空難發(fā)生后，EASA開展針對高空云層的相關(guān)研究，

11、并結(jié)合這些成果，修改皮托管的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。 另外，早在2005年，香港民航處在一份港龍航空A330的顛簸事故的調(diào)查報(bào)告中總結(jié)了機(jī)載氣象雷達(dá)在檢測天氣系統(tǒng)和湍流范圍上的局限。目前的機(jī)載氣象雷達(dá)在探測高空風(fēng)暴中心方面性能不佳，不能給機(jī)組一個(gè)理想圖像，使其能夠充分認(rèn)知天氣系統(tǒng)的強(qiáng)度和范圍。最終使得，繞飛行動開始的不夠早，航路偏置的范圍也不夠大，沒能避開天氣系統(tǒng)。目前跨大洋航線飛行機(jī)組的航路氣象主要依靠機(jī)載雷達(dá)系統(tǒng)和前面機(jī)組的例行航路天氣報(bào)告，如何綜合其他方面的氣象信息給航線飛行的機(jī)組提供支持，需要航空界做進(jìn)一步的提升。 全球范圍內(nèi)，每年都有多起空中湍流造成的事故，乘務(wù)人員常常因此受傷。法航AF-447墜

12、毀后，氣象學(xué)家將人工智能引入到了衛(wèi)星數(shù)據(jù)分析和計(jì)算機(jī)輔助氣象模型，并能與裝有二次應(yīng)答機(jī)和航路ARCRAN系統(tǒng)的航空器建立交互數(shù)據(jù)鏈提供高空航路氣象信息，但并不是所有商業(yè)飛機(jī)上都裝有此系統(tǒng)。在所有湍流中，晴空顛簸依舊是探測的難點(diǎn)，目前仍沒有有效手段檢測對流層上部和平流層晴空湍流。2、安全信息工作動向 2008年美國實(shí)施航空安全行動計(jì)劃項(xiàng)目（ASAP）的三個(gè)組主要航空公司，美洲航空公司、達(dá)美航空公司和合眾國航空公司卻先后暫停了事件自愿報(bào)告程序，這使得實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自愿共享面臨著暫時(shí)困難。 幸運(yùn)的是，在各方斡旋之下，2009年達(dá)美航空、合眾國航空和美國航空等公司的管理層和員工陸續(xù)分別達(dá)成協(xié)議，重新回歸AS

13、AP。目前，全球大多數(shù)運(yùn)營跨國航線的航空公司都以加入ASAP項(xiàng)目。目前全球每年的飛行員自愿提交報(bào)告數(shù)量接近1.2萬份。 科爾根航空公司一架龐巴迪Q400型飛機(jī)災(zāi)難性墜毀后，F(xiàn)AA局長巴比特要求105家航空公司提交正式的書面承諾以表示他們會參加自愿性的安全倡議，并且會進(jìn)行有力的數(shù)據(jù)分析來有效利用收集來的數(shù)據(jù)。3、跑道安全問題 防范跑道入侵方面，美國機(jī)場2012年中發(fā)生了32起嚴(yán)重的跑道入侵事故，其中兩起與商業(yè)承運(yùn)人有關(guān)；中國機(jī)場在2012年發(fā)生了14起嚴(yán)重的跑道入侵事故。 一般認(rèn)為，這與ASDE-X的引入有關(guān)，美國從2003年開始在全美部署ASDE-X，目前只有50余個(gè)機(jī)場使用此技術(shù)。在國內(nèi)，只

14、有少數(shù)幾個(gè)機(jī)場使用了ASDE-X跑道狀態(tài)燈系統(tǒng)。 4月份，在大連周水子國際機(jī)場發(fā)生了廈航與南航航班險(xiǎn)些相撞的嚴(yán)重癥候，事故由廈航飛行員的違規(guī)操作引起，卻也暴露了機(jī)場跑道防入侵系統(tǒng)的弊端，目前，中國民航總局要求在所有D類及D類以上級別的航空器上必須安裝跑道感知與引導(dǎo)系統(tǒng)（RAAS）或者跑道攔阻系統(tǒng)（EMAS），以避免誤闖跑道的事件再次發(fā)生。 防范跑道偏離方面，目前新型E類和F類航空器在其出廠時(shí)基本都強(qiáng)制安裝了RAAS系統(tǒng)。目前空客公司所有新出廠的D類及D類以上級別航空器均把RAAS系統(tǒng)、滑跑偏離剎車（ROW）系統(tǒng)及跑道偏離警告及預(yù)防（ROP）系統(tǒng)整合進(jìn)飛機(jī)的EFIS系統(tǒng)，上述改裝可提高飛機(jī)轉(zhuǎn)場效

15、率并減少發(fā)生飛機(jī)沖出跑道的危險(xiǎn)。4、自動化系統(tǒng)取證問題 雖然，航空器的高度自動化極大提高了航空旅行的安全性，但今年印尼SSJ-100型支線客機(jī)失事，使得人們對越來越多的自動化系統(tǒng)產(chǎn)生疑慮，在此次事件中，兩名飛行員過度依賴自動駕駛儀和近地警告系統(tǒng)是事故發(fā)生的重要誘發(fā)原因。目前這起事故的確切原因還不得而知，但可以確知的是皮托管系統(tǒng)和近地警告系統(tǒng)工作異常的情況下，機(jī)載自動化系統(tǒng)給機(jī)組提供了混亂的信息顯示，而機(jī)組無法確認(rèn)該信任哪些，不相信哪些。 2005年8月1日，一架波音777-200飛機(jī)從澳大利亞飛往馬來西亞的途中發(fā)生意外顛簸，后來對飛行參數(shù)的檢查中發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)數(shù)個(gè)加速度計(jì)中的某一個(gè)失效，而另

16、外一個(gè)早在2001年6月時(shí)就已失效。澳大利亞ATSB在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在波音777的ADIRU操作系統(tǒng)進(jìn)行試航取證的過程中，ADIRU操作系統(tǒng)的所有功能都進(jìn)行了驗(yàn)證測試，但沒有測試一個(gè)加速計(jì)失效后系統(tǒng)重啟使又一個(gè)加速計(jì)失效這樣的特殊情況，而在實(shí)際運(yùn)行中這一情況出現(xiàn)了。 無獨(dú)有偶，中國國際航空公司飛行總隊(duì)在針對波音747-400飛機(jī)的起飛性能數(shù)據(jù)錯(cuò)誤問題的研究過程中，調(diào)研了CAA強(qiáng)制時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)中的數(shù)個(gè)事件，其中在三起事件中發(fā)現(xiàn)飛行管理計(jì)算機(jī)（FMC）設(shè)計(jì)上的缺陷，它允許機(jī)長和副駕駛的FMC顯示器上顯示不同的數(shù)字，當(dāng)重量和重心變化被輸入到FMC中，另外一個(gè)人的顯示器上沒有反應(yīng)，兩組不同的數(shù)據(jù)

17、在自動駕駛和飛行引導(dǎo)系統(tǒng)中會產(chǎn)生相互干擾，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致飛行引導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重誤差，從而引發(fā)嚴(yán)重的飛行振蕩。5、失速培訓(xùn)問題 我國2004年發(fā)生1121空難事故及以后美國的1128空難之后，國際民航界開始關(guān)注民航飛行員的失速改出培訓(xùn)，加大拿方面于2005年出臺了若干標(biāo)準(zhǔn)程序。 2012年夏季FAA公布了關(guān)于2009年2月美國科爾根航空公司DHC-8-402 Q400客機(jī)在布法羅國際機(jī)場進(jìn)近過程中墜毀導(dǎo)致50人遇難的事故報(bào)告。隨著事故調(diào)查的深入，討論的重點(diǎn)逐漸由最初的對機(jī)組疲勞和機(jī)組違反清凈駕駛艙原則的關(guān)注，轉(zhuǎn)移到對結(jié)冰條件運(yùn)行時(shí)儀表盤關(guān)于參考速度顯示不當(dāng)以及航空公司的失速培訓(xùn)問題上來。 科爾根航

18、空公司的飛行員指出：科爾根航空公司不適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)可能導(dǎo)致飛行員做了一個(gè)重大的決定，拉高機(jī)頭。NTSB的文件記載證實(shí)了飛行員所反映的問題，更重要的是，科爾根的機(jī)組訓(xùn)練手冊要求飛行員要“保持飛機(jī)的高度”，這種操作可能導(dǎo)致飛機(jī)產(chǎn)生大迎角失速。此外，事故調(diào)查報(bào)告指出，雖然事故飛機(jī)的機(jī)組人員在模擬器上受到過失速改出的培訓(xùn)，但沒有關(guān)于使用推桿器的指導(dǎo)。 同時(shí)，美國FAA航空醫(yī)學(xué)處的最近一次研究表明，對于改出處于異常姿態(tài)下的航空器，有特技飛行經(jīng)歷的飛行員的表現(xiàn)，和僅在地面經(jīng)歷過模擬器訓(xùn)練的飛行員的表現(xiàn)，二者之間存在著巨大的差別。 目前國內(nèi)飛行員在每半年一次的復(fù)訓(xùn)中，在模擬器上的失速改出，特別是模擬機(jī)翼和操作面

19、結(jié)冰情況下的失速改出訓(xùn)練中表現(xiàn)的并不盡如人意。6、鳥擊問題 2012年初夏，四川航空公司的一架A321型客機(jī)在重慶起飛后撞鳥，導(dǎo)致飛機(jī)在萬州五橋機(jī)場備降，在事故中一只體重約為1.5千克的鳥擊穿了事故飛機(jī)的氣象雷達(dá)整流罩，造成飛機(jī)地形雷達(dá)和氣象雷達(dá)失效。 與造成該事故的類似加拿大鵝體積的體重較大的鳥的總量在進(jìn)幾年明顯增長。對于在熱帶和亞熱帶山區(qū)飛行的航空器來講，發(fā)生撞鳥的概率急劇增加。 一些可能的解決策略包括：在機(jī)場周圍實(shí)施更嚴(yán)格的防鳥措施以及對飛行員進(jìn)行更多的培訓(xùn)。另外一種思路是改良現(xiàn)有的飛機(jī)，增加其承受與體重較大鳥碰撞的能力，但是，因?yàn)槌杀驹?，飛機(jī)制造商們對這個(gè)建議表示反對。 2012年，

20、中國境內(nèi)共發(fā)生22起嚴(yán)重的撞鳥事故，有鑒于此，CAAC要求所有的139部機(jī)場，121部、135部和91部K分部的飛機(jī)承運(yùn)人向CAAC野生動與撞擊數(shù)據(jù)庫報(bào)告所有的野生動物撞擊事件，包括可能的物種信息。7、執(zhí)勤時(shí)間問題 疲勞是造成多起墜機(jī)事故的一個(gè)原因，其中包括上文提到的2009年2月美國布法羅國際機(jī)場的飛機(jī)墜毀事故。NTSB表示那次飛行中兩個(gè)飛行呀U難在事故前都沒有得到充分的睡眠。在執(zhí)勤時(shí)間問題上，飛行員和航空公司持著不同的態(tài)度，隨著相關(guān)的新的標(biāo)準(zhǔn)的陸續(xù)出臺，爭議進(jìn)入了白熱化。 在2012年關(guān)于執(zhí)勤時(shí)間的有關(guān)規(guī)定中，主要修改了遠(yuǎn)程航線的執(zhí)勤時(shí)間規(guī)定。對8小時(shí)以上的國際航線來說，擴(kuò)充機(jī)組的要求將使每個(gè)成員的實(shí)際工作時(shí)長都有所縮減。此外，還有一個(gè)顯著的變化是：該建議將更加嚴(yán)格地限制那些關(guān)于連續(xù)幾周或幾個(gè)月內(nèi)最長總工作時(shí)長。為保證工作的安全性，該建議禁止航空運(yùn)營人在一個(gè)較短的時(shí)間內(nèi)用盡一個(gè)飛行員一個(gè)月或一年的法定飛行小時(shí)數(shù)。 目前，中國民航總局對所有在CAAC注冊的商業(yè)飛行員的飛行小時(shí)數(shù)做出了詳細(xì)的規(guī)定，并強(qiáng)制航空公司和空勤人員執(zhí)行，由于相關(guān)的規(guī)定，目前國內(nèi)民航幾乎不存在超時(shí)飛行的現(xiàn)象。在跨大洋或跨洲際飛行中，這些規(guī)定能夠很好的緩解飛行疲勞現(xiàn)象。 但是對于短程航線、尤其是短程高密度航線的飛行員而言，由于這些航班的空勤人員