保胎藥的臨床應(yīng)用-中晚期妊娠的保胎藥教材

1、保胎藥的臨床應(yīng)用n流產(chǎn)和早產(chǎn)是妊娠期最常見(jiàn)的兩大并發(fā)癥流產(chǎn)和早產(chǎn)是妊娠期最常見(jiàn)的兩大并發(fā)癥 各種類型的藥物進(jìn)行保胎治療各種類型的藥物進(jìn)行保胎治療 n流產(chǎn)和早產(chǎn)的界定在國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一流產(chǎn)和早產(chǎn)的界定在國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一 國(guó)內(nèi)以國(guó)內(nèi)以28孕周，有些國(guó)家以孕周，有些國(guó)家以20孕周為界孕周為界n早期妊娠的保胎藥主要：早期妊娠的保胎藥主要： 支持黃體功能的激素、維生素、止血藥、支持黃體功能的激素、維生素、止血藥、 抗凝劑、皮質(zhì)激素、靜脈注射用免疫球蛋抗凝劑、皮質(zhì)激素、靜脈注射用免疫球蛋 白及解痙藥等白及解痙藥等n中晚期妊娠的保胎藥主要：宮縮抑制劑中晚期妊娠的保胎藥主要：宮縮抑制劑中晚期妊娠的保胎藥中晚期

2、妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：妊娠妊娠20周以后的先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)必須使用周以后的先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)必須使用硫酸鎂、硫酸鎂、2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑最常用腎上腺素能受體激動(dòng)劑最常用硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體u作用機(jī)理作用機(jī)理鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑?。˙類）u硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及利托君硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及利托君一級(jí)醫(yī)院或

3、缺乏對(duì)利托君監(jiān)護(hù)能力的二級(jí)醫(yī)院可作一級(jí)醫(yī)院或缺乏對(duì)利托君監(jiān)護(hù)能力的二級(jí)醫(yī)院可作為首選，或用于利托君不適宜者為首選，或用于利托君不適宜者 硫酸鎂硫酸鎂用法及禁忌癥用法及禁忌癥u用法：首次劑量為用法：首次劑量為5 g ivdrip 1/2h內(nèi)）內(nèi)）2 g/h 宮縮抑制后繼續(xù)維持宮縮抑制后繼續(xù)維持46 h 改改1 g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12 hu禁忌證：禁忌證：重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗死、腎功能不全、近期心肌梗死 史和心肌病史史和心肌病史硫酸鎂硫酸鎂副作用副作用u孕婦：孕婦：發(fā)熱、潮紅、發(fā)熱、潮紅、頭痛頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、 低血壓

4、、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、 心跳停止、心跳停止、水腫水腫u 胎兒：胎兒：無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變無(wú)反應(yīng)型增加，胎心率變 異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少u新生兒：新生兒：呼吸抑制、低呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低 腹脹腹脹硫酸鎂硫酸鎂監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)u呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度度u血鎂濃度血鎂濃度1.52.5 mmolL可抑制宮縮，但血鎂濃可抑制宮縮，但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止度過(guò)高可抑

5、制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止u準(zhǔn)備準(zhǔn)備10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10 ml用于解毒備用用于解毒備用 中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體利托君（安寶）利托君（安寶）u孕期用藥屬于孕期用藥屬于B類類u作用機(jī)理作用機(jī)理選擇性刺激子宮平滑肌2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度安寶應(yīng)用方法安寶應(yīng)用方法u100mg，加入輸液，加入輸液500ml，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)u起始劑量起始劑量5滴滴/minu每每10min增加增加5滴滴直至宮縮被抑制直至宮縮被抑制u最大量最大量35滴滴/minu宮

6、縮完全停止后繼續(xù)維持宮縮完全停止后繼續(xù)維持18小時(shí)以上小時(shí)以上u逐漸減量后改口服片劑逐漸減量后改口服片劑u心率心率140次應(yīng)停藥次應(yīng)停藥 u“梯形梯形”應(yīng)用方法應(yīng)用方法低劑量起低劑量起始，逐漸始，逐漸加速（加速（2小時(shí)）小時(shí)）最小劑量維最小劑量維持（持（23天）天）宮縮抑制下宮縮抑制下逐漸減速滴逐漸減速滴注（注（12天）天）口服維口服維持治療持治療宮縮抑制宮縮抑制宮縮抑制宮縮抑制 “減速滴注減速滴注”與與“口服片劑維持口服片劑維持”治療意在：治療意在： 逐漸降低并保持有效治療濃度，預(yù)防宮縮復(fù)發(fā)逐漸降低并保持有效治療濃度，預(yù)防宮縮復(fù)發(fā)安寶安寶禁忌癥禁忌癥u絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證：孕婦孕婦心臟病心

7、臟病、肝功能異常、子癇前期、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎u(yù)相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證：糖尿病、糖尿病、偏頭痛偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速 安寶安寶副作用副作用u孕婦：孕婦：心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血心肌缺血、焦慮、氣短、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫u胎兒：胎兒：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)速、心律失常心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥、心肌缺血、高胰島素

8、血癥u新生兒：新生兒：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血血壓、顱內(nèi)出血 安寶安寶監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)u英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院建議在利托君使用期間：英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院建議在利托君使用期間：每15分鐘監(jiān)測(cè)脈搏和血壓每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖每24小時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)和腎功能嚴(yán)格記錄出入量：輸液量2500ml/d注意肺部聽(tīng)診中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體阿阿 托托 西西 班班u作用機(jī)理：作用機(jī)理：非肽類的催產(chǎn)素受體拮抗劑效果與腎

9、上腺素能受體激動(dòng)劑相似，副反應(yīng)少u副作用：副作用：很輕，僅有輕微惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。很輕，僅有輕微惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。 發(fā)生率不到發(fā)生率不到10%阿托西班用法阿托西班用法u首次單次首次單次6.75mg iv（溶于（溶于0.9mL生理鹽水）生理鹽水）u150mg溶于生理鹽水溶于生理鹽水200ml中中u300g/min（24ml/h）ivdrip 3hu100g/min（8ml/h） ivdrip 15hu如有效，繼續(xù)以如有效，繼續(xù)以100g/min（8ml/h） ivdrip ， 一般療程一般療程48h中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎

10、上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體 心痛定（片劑）心痛定（片劑）硝苯地平硝苯地平u細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降(C類類)u一般不作為首選一般不作為首選用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書u首次負(fù)荷量首次負(fù)荷量30 mg口服或口服或10 mg舌下含，舌下含，1次次/20 min，連續(xù)連續(xù)4次次u90 min后改為后改為1020 mg/46 h口服口服, 或或10 mg/46 h舌下含舌下含u用藥不超過(guò)用藥不超過(guò)3 d硝苯地平硝苯地平用法用法u副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、副作用

11、：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、 胎心率減慢胎心率減慢u禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病 硝苯地平硝苯地平副作用及禁忌癥副作用及禁忌癥中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體消炎痛（吲哚美辛消炎痛（吲哚美辛) )（片劑）（片劑）q使使PG水平下降、減少宮縮水平下降、減少宮縮(BD類）類）q一般不作為首選一般不作為首選用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書用藥前需讓孕婦及家屬了解用藥風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書 q 150300 mgdq 首次負(fù)荷

12、量為首次負(fù)荷量為100200 mg，直腸給藥，吸收快，直腸給藥，吸收快q 或或50100 mg 口服，以后口服，以后2550 mg46 hq 限于妊娠限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用周前短期內(nèi)應(yīng)用吲哚美辛吲哚美辛用法用法q 孕婦：孕婦：主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加等，陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)，分娩時(shí)出血增加q 胎兒：胎兒：如果在妊娠如果在妊娠34周后使用，周后使用，PG水平下降使動(dòng)脈水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，流減少，羊水過(guò)少羊水過(guò)少等等吲哚美辛吲哚美辛副作用副作用中晚期妊娠的保胎藥中晚期妊娠的保胎藥u主要是宮縮抑制劑主要是宮縮抑制劑 ：硫酸鎂2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑縮宮素受體拮抗劑鈣離子通道阻滯劑前列腺素合成酶抑制劑一氧化氮供體u如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宮縮如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宮縮u孕期用藥屬于孕期用藥屬于FDA C類類u用于早產(chǎn)可口服，或經(jīng)皮膚、靜脈給藥，但療效并不用于早產(chǎn)可口服，或經(jīng)皮膚、靜脈給藥，但療效并不肯定，效果不及其它宮縮抑制劑肯定，效果不及其它宮縮抑制劑u母體低血壓為較常見(jiàn)不良反應(yīng)母體低血壓為較常見(jiàn)不良反應(yīng)（Buhimschi CS ，2002）EI-Sayed比較：比較：u靜脈滴注