家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方： ?家庭住址：澗頭集鎮(zhèn) ? ? 居委會（村）?家庭簽約代表姓名和聯(lián)系電話： ? ?乙方： ?簽約醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話： ? ?管理指導(dǎo)單位：澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院二級以上簽約醫(yī)院：團隊成員： ?為更好地滿足居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要， 充分發(fā)揮家 庭醫(yī)生的健康守門人作用，根據(jù)國家、省、市關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約 服務(wù)工作的政策要求，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請 乙方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生， 成為乙方的服務(wù)對象。 經(jīng)甲乙雙方商 定，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務(wù)：（一）基本服務(wù)1、基本醫(yī)療服務(wù)。常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的

2、一般門 診診療；提供專業(yè)就醫(yī)路徑指導(dǎo)，協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院門診、檢查和轉(zhuǎn) 診；對診斷明確、 病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者進行規(guī)范化治 療指導(dǎo)，開具慢性病長期用藥處方。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中涉及 簽約家庭和個人的公共衛(wèi)生服務(wù)。3、健康管理服務(wù)。簽約醫(yī)生通過健康查體和定期隨訪掌握簽約 家庭成員的健康狀況，開展健康評價、健康咨詢、健康指導(dǎo)和危險因 素評估等。（二）個性化服務(wù) 乙方根據(jù)自身的服務(wù)能力， 針對不同人群的需求， 設(shè)定了幾種綜 合個性化服務(wù)包（具體內(nèi)容和收費標(biāo)準(zhǔn)另附），供甲方自主選擇。（三）醫(yī)保定點服務(wù) 甲方家庭成員醫(yī)保門診慢性病患者自愿選擇 澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)

3、生院作為醫(yī)保首選定點醫(yī)療機構(gòu)。二、接受簽約服務(wù)的家庭成員及簽約服務(wù)包姓名性別年齡與簽約人關(guān)系選擇基礎(chǔ)包類型選擇個性化服務(wù)包類型三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1、主要權(quán)利：自愿選擇簽約服務(wù)團隊和服務(wù)項目；享有與家庭 醫(yī)生約定好的服務(wù)項目； 監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實施， 及時反饋或 舉報乙方在服務(wù)過程中的不規(guī)范行為。2、主要義務(wù)：接受簽約服務(wù)的家庭成員應(yīng)當(dāng)將身體健康狀況、 變化情況以及與健康相關(guān)的信息、 資料如實告知乙方； 主動配合并執(zhí) 行好乙方制定的防病治病相關(guān)措施； 首診選擇在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu) 就醫(yī)，按病情需要根據(jù)簽約醫(yī)生建議逐級轉(zhuǎn)診； 維護家庭醫(yī)生的尊嚴(yán)， 支持配合家庭醫(yī)生工作。 自愿選擇收費個

4、性化簽約服務(wù)包的， 按標(biāo)準(zhǔn) 繳納簽約服務(wù)費。（二）乙方1、主要權(quán)利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內(nèi)，得 到合理勞務(wù)報酬。2、主要義務(wù)：加強學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué) 安排服務(wù)時間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提 供 24 小時應(yīng)診；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)，保守患者 個人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，不得 亂收費、多收費。四、其他約定1、甲方對乙方服務(wù)不滿意，可以向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心反映投訴，也可提請區(qū)（市）衛(wèi)生計生局協(xié)調(diào)解決。2、本協(xié)議如與國家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。3、協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。4、本協(xié)議書一式兩