云岡熱電公司125事故警示教育材料

1、云岡熱電公司“1.25”事故警示教育材料尊敬的集團(tuán)公司各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁：在“安全生產(chǎn)月”警示教育周這個特殊的日子，我懷著內(nèi)疚的 心情，向各位領(lǐng)導(dǎo)及各位同仁匯報一下我公司“1.25”人身傷亡事故慘痛教訓(xùn)的深刻反思和采取的措施，以此對系統(tǒng)各兄弟單位 起到警示和警醒的作用，切實提高安全生產(chǎn)的意識，確保安全 生產(chǎn)的穩(wěn)定。不妥之處敬請批評指正。一、“1.25”事故的簡要通報1、事故經(jīng)過2016年1月23日，受極寒天氣影響，大同地區(qū)最高氣溫 -20 C ,最低氣溫-28 C o擔(dān)負(fù)著大同市 50%城市供熱負(fù)荷的云 岡熱電公司一期卸煤溝原煤凍結(jié)蓬煤嚴(yán)重，12個卸車位已有9個凍結(jié)嚴(yán)重落煤不暢，另外 3個局部

2、也有凍結(jié)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響 接卸煤、嚴(yán)重影響機(jī)組供煤、嚴(yán)重威脅極寒天氣下居民供熱保 障，需及時對卸煤溝凍煤進(jìn)行疏通。23日16時，設(shè)備部立即委托有經(jīng)驗的繁峙鑫茂施工隊伍進(jìn)行人工疏通卸煤溝凍煤。按 照招投標(biāo)程序，簽訂了施工合同、安全協(xié)議，編制了三措兩 案經(jīng)審核批準(zhǔn)，按照規(guī)定對繁峙鑫茂作業(yè)人員進(jìn)行了安全教 育培訓(xùn)和現(xiàn)場安全技術(shù)交底。1月25日9時，設(shè)備部點檢員宋景實地勘查，只有第 4個卸車位凍煤較少便于安全措施的執(zhí)行 和展開作業(yè)，之后安排藍(lán)巢維護(hù)項目部清理煤篦上部積煤，辦理熱機(jī)第二種工作票及一級動火工作票，17時20分，開始切割人孔。19時30分，繁峙鑫茂作業(yè)人員現(xiàn)場準(zhǔn)備工作布置完 畢，第一工作負(fù)責(zé)人

3、陳軍和設(shè)備部點檢員宋景就地核實安全措 施執(zhí)行情況后，共同到集控室辦理熱機(jī)第二種工作票及受限空 間作業(yè)施工申請票、受限空間作業(yè)工作票。陳軍對作業(yè)人員開 展了 “三講一落實”工作，強(qiáng)調(diào)了安全風(fēng)險和安全措施， 開始作業(yè)。 20時12分，點檢員宋景有事離開，口頭交代夜間綜合專業(yè)值 班點檢員宗旭為現(xiàn)場第二工作負(fù)責(zé)人，但未履行工作負(fù)責(zé)人變 更手續(xù)。20時15分，陳軍有事離開現(xiàn)場，口頭指派趙有保（死 者，男，46歲，繁峙鑫茂安全員）為第一工作負(fù)責(zé)人，也未履 行工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)。22時10分，設(shè)備部點檢員宗旭因有 事離開現(xiàn)場。離開前，宗旭強(qiáng)調(diào)在其未返回現(xiàn)場前禁止任何人 進(jìn)入煤溝。由于夜間天氣寒冷，所有作業(yè)人

4、員到檢修間取暖等 候。22時30分，在檢修間等候的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)趙有保不知去 向，查找發(fā)現(xiàn)趙有保未系安全帶在卸煤溝內(nèi)被煤掩埋，緊急停 運葉輪給煤機(jī)，進(jìn)入煤溝開展救援。同時緊急匯報發(fā)電部當(dāng)班 值長、設(shè)備部值班領(lǐng)導(dǎo)、點檢員宗旭。設(shè)備部帶班領(lǐng)導(dǎo)立即匯 報云岡熱電領(lǐng)導(dǎo)，啟動應(yīng)急預(yù)案，并抵達(dá)事故現(xiàn)場開展救援， 同時撥打120急救電話。23時15分，趙有保被救生后現(xiàn)場開 展緊急救護(hù)。23時20分，救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場，將趙有保送至大 同市礦區(qū)同煤總醫(yī)院，1月26日2時30分，趙有保經(jīng)搶救無 效死亡。2、事故的直接原因繁峙鑫茂工作班成員趙有保嚴(yán)重違反三措兩案規(guī)定， 在葉輪給煤機(jī)運行的情況下，忽視第二工作負(fù)責(zé)人離開現(xiàn)

5、場前 強(qiáng)調(diào)禁止入內(nèi)的要求，擅自進(jìn)入卸煤溝，未系安全帶站在正在 走煤已被掏空的煤堆上，煤堆塌陷將其掩埋是造成此次事故發(fā) 生的直接原因和主要原因。3、事故的間接原因外包工程管理混亂，作業(yè)現(xiàn)場違章違規(guī)問題突生，安全管 理、安全監(jiān)督不到位，點檢員履職把關(guān)不嚴(yán)， 違反集團(tuán)公司中 國大唐集團(tuán)公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求重 點安全技術(shù)措施，未認(rèn)真吸取同類事故教訓(xùn)是此次事故的間接 原因。4.事故暴露的主要管理問題云岡熱電公司生產(chǎn)管理混亂，安全觀念淡薄，甚至麻木， 對生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)、現(xiàn)場管控、安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實、外包工 程、有限空間等高風(fēng)險作業(yè)、反違章、兩票等方面存在的管理 漏洞疏于管理；外包工程管

6、理薄弱，高風(fēng)險作業(yè)管控不力，未 落實中國大唐集團(tuán)公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點 要求，對上級要求置若罔聞，吸取兄弟單位事故教訓(xùn)流于形式， 憑經(jīng)驗做事；反違章工作開展不力，兩票執(zhí)行不嚴(yán)，對責(zé)任制 和規(guī)章制度的落實監(jiān)督和安全文化建設(shè)、宣傳教育不到位，人 員的責(zé)任意識和履職能力嚴(yán)重不足；各級領(lǐng)導(dǎo)對現(xiàn)場工作缺乏 檢查和指導(dǎo)，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。二、“1.25”事故的影響1、事故給受害者造成的傷害。1.25”事故的發(fā)生，對于受害者來講意味著失去了一切，一名來自于貧困農(nóng)村正值壯年的 生命就死在了我們的施工現(xiàn)場，死在了為我們工作的場所。受 害者雖然已經(jīng)逝去，但是給家庭帶來的是沉重的打擊，可愛的 女兒失

7、去了最疼愛他的父親，可憐的老母親卻是白發(fā)人送黑發(fā) 人，悲傷的妻子整日以淚洗面，無盡的悲痛折磨著這個失去了 頂梁柱的家庭，老母親仰仗的養(yǎng)老送終，女兒期盼的未來夢想， 妻子依靠的遮風(fēng)避雨都化為泡影，家破人亡的災(zāi)難已經(jīng)無法彌 補(bǔ)，一場突發(fā)的災(zāi)難讓本來貧寒的家庭不得不經(jīng)受更加殘酷的 現(xiàn)實，我們感到深深的內(nèi)疚和自責(zé)，為我們的過失深感良心的 不安。2、事故給相關(guān)責(zé)任者帶來的影響。1.25”事故發(fā)生后，相關(guān)責(zé)任者都受到了相應(yīng)的處理。責(zé)任者除了對個人職業(yè)生涯及 經(jīng)濟(jì)收入上受到影響和制約外，更多的是留下了心里陰影，他 們將承受工作和生活上的雙重負(fù)擔(dān)。3、事故給企業(yè)帶來的影響。 對于企業(yè)來講，事故的發(fā)生 雖然能暴

8、露由諸多管理問題， 但帶來更多卻是員工士氣的挫傷， 工作熱情的打擊，企業(yè)形象的受損，背上被動發(fā)展的沉重包袱， 員工的收入將被核減，企業(yè)的聲譽(yù)及造成的負(fù)面影響短時間內(nèi) 根本無法彌合，方方面面的壓力讓企業(yè)籠罩在陰影中艱難前行， 所有的成績都被這起事故沖淡淹沒，“一丑遮百俊事故教訓(xùn)讓我們深深感受到企業(yè)安全基石的重要性，“安全不牢地動山搖”。沒有安全的發(fā)展一切都是零，“安全第一”是企業(yè)永恒的主題，“安全”永遠(yuǎn)是企業(yè)的根本，離開安全，我們的企業(yè)將成為無源之水 我們將永遠(yuǎn)銘記這起慘痛的事故教訓(xùn)，以此為鑒，警示我們?nèi)?體員工，牢記“事故永遠(yuǎn)是個人、家庭、企業(yè)悲劇的禍根”。4、事故給大唐國際帶來的影響。1.2

9、5”事故是在集團(tuán)公司系統(tǒng)內(nèi)的同類事故三個月內(nèi)重復(fù)發(fā)生的，性質(zhì)非常惡劣，對大 唐國際的安全生產(chǎn)工作造成極大的負(fù)面沖擊，影響極壞，大唐 國際的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也因此受了處分，我作為事故責(zé)任單位的主要 負(fù)責(zé)人深感愧疚。5、事故給集團(tuán)公司帶來的影響。1.25”事故發(fā)生在年初，給集團(tuán)公司造成了不良影響，給安全生產(chǎn)的開局帶來了極大地 不利，影響了全集團(tuán)的士氣，對此我深表歉意，深感自責(zé)和不 安，愧對了集團(tuán)公司和大唐國際的信任，愧對了全體員工的期 望。三、痛定思痛，反思吸取的教訓(xùn)反思125”事故，我們深刻認(rèn)識到這起事故主要是管理責(zé)任，我們吸取以下六點教訓(xùn)：教訓(xùn)一是對安全生產(chǎn)的重要性認(rèn)識不夠。1.25 ”事故暴露由云岡

10、公司對于安全生產(chǎn)，強(qiáng)調(diào)的多，落實的少，只是口頭上“重 視；而實際上沒有重視，對安全工作的布置大部分都停留在布 置上，對上級公司的要求做了批示進(jìn)行了專題安排就認(rèn)為到位 了。比如對集團(tuán)公司先期通報的同類事故，我們沒有認(rèn)真學(xué)習(xí) 和吸取教訓(xùn)，沒有針對性地落實相關(guān)措施和要求，只是把事故 當(dāng)做故事來聽，最終做了一次可悲的“模仿秀”。對集團(tuán)公司要求 的高風(fēng)險、有限空間作業(yè)現(xiàn)場管控流于形式，本次作業(yè)中主管 領(lǐng)導(dǎo)未到現(xiàn)場進(jìn)行把關(guān)，設(shè)備部、安監(jiān)部負(fù)責(zé)人都未進(jìn)行現(xiàn)場 履職，第二工作負(fù)責(zé)人變更只是口頭交代，而且離開現(xiàn)場未采 取有效措施，一系列失誤的發(fā)生，是導(dǎo)致事故發(fā)生的必然原因， 這起事故就是我們盲目自信，不重視安全

11、生產(chǎn)帶來的無可挽回 的后果。教訓(xùn)二是安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們的安全生產(chǎn)管理秩序松散，漏洞百由，管不到位，這種如此 高風(fēng)險的典型有限空間作業(yè)，發(fā)包部門管理人員未到現(xiàn)場檢查 安全措施落實情況，未按照要求進(jìn)行由入口的有效管控，未對 施工過程中違反安全措施和電業(yè)安全工作規(guī)程的行為 有效制止，放任作業(yè)人員現(xiàn)場的違章行為，埋下事故的隱患。 安全監(jiān)察部對事故當(dāng)天有限空間作業(yè)情況不掌控，現(xiàn)場安全監(jiān) 督管理缺位，作業(yè)過程監(jiān)督管理不到位，未對設(shè)備部不履職到 位的問題及時糾正，對工作票在執(zhí)行過程中存在漏洞，工作負(fù) 責(zé)人變更不履行手續(xù)、 票種選擇不符合要求等問題未及時發(fā)現(xiàn)。 這樣的安全生

12、產(chǎn)管理秩序， 原來能維持安全生產(chǎn)的穩(wěn)定是僥幸， 由事故是必然。教訓(xùn)三是外包工程管理混亂。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們的外包工程管理混亂。 外包工程“六道關(guān)口”審核把關(guān)不嚴(yán)。安 監(jiān)部對人員準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)流于形式，致使安全 素質(zhì)與能力不符合要求的外包隊伍人員進(jìn)入現(xiàn)場。設(shè)備部對三措兩案審核不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)安全措施中違反集團(tuán)公司工作人員應(yīng)使用防墜器和全身式安全帶、禁止使用軟梯等要求的 內(nèi)容。執(zhí)行制度不嚴(yán)肅，未能履行發(fā)包方應(yīng)盡的管理責(zé)任、監(jiān) 督責(zé)任，對外包隊伍人員教育培訓(xùn)不到位，對現(xiàn)場安全交底針 對性不強(qiáng)，未能結(jié)合三措兩案、煤溝有限空間作業(yè)存在的坍 塌、墜落等風(fēng)險開展有針對性、可操作性

13、安全技術(shù)交底工作， 作業(yè)現(xiàn)場安全技術(shù)交底流于形式，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)違章突生。死 者未系安全帶站在正在走煤已被掏空的煤堆上，未辨識安全風(fēng) 險和嚴(yán)重后果。發(fā)生事故時，作業(yè)人員未掌握使用拉繩停止皮 帶及葉輪給煤機(jī)運行的應(yīng)急處置措施。典型的“以包代管”，不負(fù) 責(zé)任，最終自釀苦果，外包工程管理一直是管理的薄弱環(huán)節(jié)， 未能引起公司的高度重視，未采取有效的管控手段，未認(rèn)真執(zhí) 行集團(tuán)公司、大唐國際關(guān)于外包工程管理制度，未落實發(fā)包企 業(yè)的安全主體責(zé)任。教訓(xùn)四是制度要求落實不到位。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由 我們的對集團(tuán)公司、大唐國際的要求沒有真抓落實，集團(tuán)公司 通報的同類事故發(fā)生后，下發(fā)了中國大唐集團(tuán)公司有限空

14、間 作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求，我們麻木不仁、憑經(jīng)驗管理， 根本沒有認(rèn)真落實相關(guān)要求，有限空間作業(yè)安全管理存在明顯 漏洞。有限空間作業(yè)的三措兩案審批未按上級要求由分管 生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)或總工程師批準(zhǔn)，對要求中“工作人員應(yīng)使用防墜器和 全身式安全帶”、“嚴(yán)禁使用軟梯；這樣的安全措施置若罔聞。落 實工作、落實制度表面化，形式化，走過場的多，做扎實的少， 沒有深挖深層次的問題， 止步于就事論事的整改沒有深究根源，以至于隱患永遠(yuǎn)在路上，問題永遠(yuǎn)在紙上，用制度落實制度， 用形式落實形式，養(yǎng)成一種漂浮作風(fēng)，為事故留下可乘之機(jī)。教訓(xùn)五是工作作風(fēng)軟弱。1.25”事故的發(fā)生，暴露由我們的 安全生產(chǎn)管理心存僥幸，軟弱無

15、力。反違章工作開展不力，未 從思想認(rèn)識和制度執(zhí)行上深入開展反違章工作，反違章工作停 留在表面，現(xiàn)場的違章現(xiàn)象屢見不鮮， 違反大唐國際“十條禁令” 的行為沒有得到遏制。各級人員責(zé)任制落實不力、規(guī)章制度執(zhí) 行不到位、值班紀(jì)律不嚴(yán)肅等問題比較突生，生產(chǎn)管理存在有 令不行、有禁不止的現(xiàn)象。安全監(jiān)察部對工作票執(zhí)行過程中存 在的漏洞監(jiān)督檢查不力，“兩票”管理存在問題突生，標(biāo)準(zhǔn)票不標(biāo) 準(zhǔn)，安全措施針對性差，執(zhí)行不嚴(yán)，“三講一落實”流于形式，工作負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履職，錯用票種，有限空間作業(yè)的重點要求不 落實。作業(yè)人員工作隨意，圖省事，不落實規(guī)章制度，煤溝作 業(yè)平臺使用單板，嚴(yán)重違反規(guī)定，這些問題都沒有得到有效的

16、管控，為事故的發(fā)生埋下隱患。教訓(xùn)六是應(yīng)急處置能力不足。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們應(yīng)急生產(chǎn)處置預(yù)案和能力嚴(yán)重不足。對于已經(jīng)多次發(fā)生過的 冬季卸煤溝原煤凍結(jié)事件，沒有從技術(shù)上、裝置上制定相應(yīng)的 應(yīng)對措施，而是僅僅單一采取人工疏通的老方式，風(fēng)險管控不 力。燃料部對生產(chǎn)調(diào)度會的要求沒有落實，在煤場有存煤的情 況下，沒有采取存煤倒燒的方式，應(yīng)對極寒天氣的措施不力， 造成卸煤溝原煤凍結(jié)嚴(yán)重。人員的技能水平不能有效地管控和 駕馭安全生產(chǎn)，以至于應(yīng)對生產(chǎn)障礙和突如其來的風(fēng)險時，顯 得捉襟見肘，小事化大，甚至釀成事故。四、知恥后勇、扎實整改一是提高認(rèn)識，整肅作風(fēng)。1.25”事故對我們的教訓(xùn)是深刻的。深

17、刻剖析暴露的問題，以底線思維，問題導(dǎo)向，切實提高 對安全生產(chǎn)的認(rèn)識，樹立違章就是事故的理念，抓小事防大事， 下大力氣解決安全生產(chǎn)不嚴(yán)不實的頑疾，成立“兩落實”督查組， 強(qiáng)化責(zé)任制和規(guī)章制度的落實的追責(zé)問責(zé)，從嚴(yán)考核，升級考 核，保持安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢，整肅安全生產(chǎn)隊伍作風(fēng)軟散， 標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)狀，用雷建手段治理不落實的弊病。加強(qiáng)了組織 領(lǐng)導(dǎo)，增加了 2名專職安全員，調(diào)整部分中層干部，對領(lǐng)導(dǎo)分 工進(jìn)行了重新劃分。 公司上下都要以“1.25”事故教訓(xùn)為鑒，對剖 析、查找生的薄弱環(huán)節(jié)和短板，結(jié)合反事故專項行動，制定整 改計劃，高標(biāo)準(zhǔn)落實，切實從思想上心靈上讓這次事故起到警 醒警示，切實做到“守土有責(zé)、

18、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)”，贏得我們 的尊嚴(yán)。二是突生重點，加強(qiáng)管控。以外包工程管理、兩票管理、班組建設(shè)為重點，加強(qiáng)管控，從技術(shù)手段上入手，在外包工程 作業(yè)現(xiàn)場安裝了無線視頻監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行有效的安全監(jiān)督管理； 為強(qiáng)化現(xiàn)場安全監(jiān)督管理和管理人員的到崗到位標(biāo)準(zhǔn)，配置了 人員行為記錄儀，督促各級人員進(jìn)行安全點檢，確保生產(chǎn)現(xiàn)場 人員安全、設(shè)備安全，特別是對運行許可人和工作負(fù)責(zé)人共同 就地確認(rèn)安全措施的行為監(jiān)控；建立了安全生產(chǎn)管理微信群， 將安全生產(chǎn)重點操作、重要工作、隱患排查、高風(fēng)險作業(yè)等及 時發(fā)布，生產(chǎn)管理人員及時掌握現(xiàn)場情況，及時消除隱患；從 制度完善入手，修訂各類安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)各 項工作，落實各項法律法規(guī)及規(guī)章制度，用制度約束和規(guī)范行 為；從機(jī)制獎懲上入手，制定管理責(zé)任連帶追究辦法、安全生 產(chǎn)從嚴(yán)考核辦法、各級管理人員安全生產(chǎn)履職正、負(fù)面清單， 突生對“兩落實”的管理。三是扎實開展七個加強(qiáng)；深化反事故專項行動。深入貫徹 “七個加強(qiáng)”的要求，加強(qiáng)生產(chǎn)管理，提高設(shè)備健康水平和經(jīng)濟(jì)運 行水平；進(jìn)一步深化反事故專項行