「機械通氣時霧化吸入專家共識草案2014」

1、機械通氣時霧化吸入專家共識（草案 ）20 1 4中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組人工氣道的建立改變了氣溶膠輸送的環(huán)境和方式。氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生，在呼吸機的正壓作用下通過管路和人工氣道輸送，最后進入下呼吸道，整個過程受到一系列復(fù)雜因素的影響為規(guī)范我國機械通氣時霧化吸入治療，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)20 0 1年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照De 1 p hi分級分為AE級，其中A級為最高?？捎糜跈C械通氣患者霧化吸人的裝置有小容量霧化器

2、（sm a ll volume neb u lize r）和加壓定量吸人器（pressure mete rdose inhaler,pMDI）。表1 Delph i分級標準推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持I大樣本，隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低B至少有1項I級研究結(jié)果支持n大樣本，隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較高c至少有n級研究結(jié)果支持m非隨機，同期對照研究，D至少有1項m級研究結(jié)果支持W 非隨機，歷史對照研究和專家意見E 僅有IV級或V級研究結(jié)果支 持V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、小容量霧化器小容量霧化器主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、

3、激素、抗生素、表面活性物 質(zhì)、黏液溶解劑等，使用范圍廣，包括噴射霧化囂、超聲霧化器以及震動篩孔霧化器。噴射 霧化器需要壓縮氣體驅(qū)動，有的呼吸機如D r a ger、伽利略等，配備了霧化功能，霧化器的驅(qū)動氣源由呼吸機吸氣相氣流中的一個分支提供，是呼吸機給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會影響呼吸機工作；由于只在患者吸氣時產(chǎn)生氣溶膠，故不會造成呼氣相氣溶膠的浪費。 但多數(shù)呼吸機向霧化器提供的驅(qū)動壓力<15 psi（l psi 6.895 kPa）,比壓縮空氣或醫(yī)院常用的氧氣（5 0psi ）?。或?qū)動壓力的減小，降低了噴射霧化器的效率，產(chǎn)生的氣溶膠直徑增大，從而減少其到達下呼吸道的總量二糾。有的

4、呼吸機如PB84 0、S imen s S e rvo等，未配備霧化功能，只能應(yīng)用額外的壓縮氣源驅(qū)動，外接氣流增大了潮氣量，影響呼吸機供氣；增加了基礎(chǔ)氣流，容易造成患者觸發(fā)不良【A；持續(xù)霧化也造成呼氣相氣溶膠的浪費。 因此,使用額外氣源驅(qū)動霧化器時，需適當下調(diào)呼吸機預(yù)設(shè)的容量或壓力。如果外接氣源是壓 縮氧氣，會造成實際吸入氧濃度較呼吸機設(shè)置氧濃度高，所以對慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者進行霧化吸入，建議采用壓縮空氣驅(qū)動或適當下調(diào)呼吸機的預(yù)設(shè)吸氧濃度，以避免 過高氧濃度對呼吸的抑制。當患者出現(xiàn)觸發(fā)不良，造成通氣不足時，可將呼吸機模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，以保證有

5、效通氣量 ”。霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式。若需抽取動脈血氣，建議待霧化?B療結(jié)束 20 min后再執(zhí)行，以保證結(jié)果的準確性。超聲霧化器和震動篩孔霧化器為電力驅(qū)動，不產(chǎn)生額外氣流，因此不會對呼吸機送氣造成影響3。但其缺點是持續(xù)霧化造成呼氣相氣溶膠的浪費。推薦意見1 :使用未配備霧化功能的呼吸機時，如需進行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動篩孔霧化器進行霧化吸人，以免影響呼吸機的送氣功能（推薦級別：E級）。推薦意見2 :如需使用額外氣源驅(qū)動的噴射霧化器，需適當下調(diào)呼吸機預(yù)設(shè)的容量或壓 力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通 氣量。對慢阻肺患者，盡

6、量采用壓縮空氣驅(qū)動；如采用氧氣驅(qū)動，需適當下調(diào)呼吸機預(yù)設(shè)吸氧濃度（推薦級別：E級）。持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在丫型管或人工氣道處，容易造成呼氣相氣溶膠的 浪費，體外和體內(nèi)研究結(jié)果均表明，使用呼吸機配備的能與白主呼吸同步的霧化器，氣溶膠在下呼吸道的沉積量約為持續(xù)霧化器的3倍5。將持續(xù)霧化器連接在吸氣肢簪路遠離人工氣道處，管路可發(fā)揮儲存的作用，增加氣溶膠輸送量16-8L體外研究結(jié)果證實，將持續(xù)霧化器分 別置于吸氣肢管路距 Y型管15 cm處、人工氣道處和加熱濕化器進氣口處，當呼吸機未設(shè) 置基礎(chǔ)氣流時，霧化器置于距丫型管15 cm處，氣溶膠輸送量最大 ；當設(shè)置基礎(chǔ)氣流后，霧化器置于加熱濕化器進

7、氣口處，氣溶膠輸送量最大回。隨著基礎(chǔ)氣流量增大，霧化器無論置于彳5處，氣溶膠輸送量均降低5,7。然而，這種霧化器位置與氣溶膠吸入量的相關(guān)性在臨床 研究中并未得到證實9。推薦意見3:應(yīng)用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時，建議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量；當基礎(chǔ)氣 流關(guān)閉時，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處；當基礎(chǔ)氣流存在時，建議將霧化器置于加熱濕化器進氣口處（推薦級別：E級）。小容量霧化器產(chǎn)生的氣溶膠量大、 持續(xù)時間長，而氣溶膠黏附在一些精密部件（如流量 傳感器等）容易造成其損壞，因此，霧化時應(yīng)在呼氣端連接一個過濾器以吸附氣溶膠4。過濾器需定期檢測或更換，以防氣溶膠的吸附造成阻力增加，影響患者呼氣

8、，導(dǎo)致內(nèi)源性PE EP產(chǎn) 生或增加等。推薦意見4:使用小容量霧化器進行霧化吸入時，在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，避免 損壞呼吸機內(nèi)部精密部件；過濾器需定期檢測或更換（推薦級別：E級）。噴射霧化器通過T管連接于呼吸機管路中，藥杯通常處于低位，易積聚管路中冷凝水而 造成污染，因此霧化前應(yīng)清空管路中積水， 霧化結(jié)束后盡快卸除霧化器。震動篩孔霧化器的 藥杯置于管路上方，沒有被冷凝水污染的風險，使用更為安全4。霧化器應(yīng)專人專用，每次使用完畢需用無菌蒸儲水沖洗干凈，置于通風處晾干保存"4。二、加壓定量吸入器使用前需要上下?lián)u動 pMDI ,霧化吸人時需注意在呼吸機送氣初同步掘壓pMD Io Di

9、ot等10發(fā)現(xiàn),在送氣前1 1.5 s據(jù)壓pMD I,氣溶膠輸送量會降低 35%;而在送氣后11.5 s 據(jù)壓pMDI ,輸送進入下呼吸道的氣溶膠量可忽略不計。故精確控制pMDI與呼吸機送氣同步能有效提高氣溶膠輸送。 此外，與兩噴間隔時間15 s相比，15 s時氣溶膠的輸送量較高； 使用常規(guī)劑量時，間隔1min與1 5 s無顯著差別11,而在劑量加倍時，間隔15 s的氣溶膠輸送量較高口勺。兩噴之間搖動pMDI相比不搖動，氣溶膠輸送量降低3。推薦意見5:在呼吸機送氣初掘壓 pMDI,兩噴之間間隔15 s;使用前上下?lián)u動pMDI 即可，兩噴之間無需再次搖動（推薦級別：D級）。在機械通氣,患者應(yīng)用p

10、M D I需用儲霧罐連接，而儲霧罐形狀多樣。研究結(jié)果顯示，腔體狀儲霧罐的肺內(nèi)沉積量最高，直角彎頭狀裝置最低：13-14o推薦意見6:機械通氣應(yīng)用pMD I時，宜選擇腔體狀儲霧罐連接（推薦級別：C級）。體外研究結(jié)果顯示，pMD I連接腔體狀儲霧罐放置于不同位置，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量 有所差異。置于吸氣肢管路 Y型管處最多，加熱濕化器前15 cm處最少6。臨床研究也證實， 將p MD I及儲霧罐置于吸氣肢 Y型管處療效好15o推薦意見7:將pMDI及儲霧罐置于吸氣肢管路Y型管處（推薦級別:D級）。三、機械通氣時特有的影響因素1 .加熱濕化：體外研究12和臨床研究 切結(jié)果顯示，與不使用加熱濕化器相比，

11、使用加熱濕化器后霧化吸入時氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降。這可能是由于氣溶膠在溫暖濕潤的環(huán)境中吸附水分后直徑增大所致。如果為避免上述情況而關(guān)閉加熱濕化器，則需要一定時間使管路完全干燥，長時間的干燥氣體吸入會造成呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)。權(quán)衡利弊，建議在霧化治療時不關(guān)閉加熱濕化器，可適當增加藥量上4。另有學者發(fā)現(xiàn)，在加熱濕化的管路中使用p MDI肺內(nèi)沉積量下降的原因，主要是氣體中水分子與助推劑或藥物的表面活性物 質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使助推劑不易揮發(fā)。在應(yīng)用儲霧罐使助推劑充分揮發(fā)后，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量得以提高：16：o但是，若將儲霧罐長時間（1h以上）連接于應(yīng)用加熱濕化器的呼吸機管路中，再 連接pMD I霧化吸

12、人，氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降一半以上"L當使用人工鼻進行溫濕化時，由于人工鼻可吸附大量氣溶膠，霧化吸人時需要將人工鼻暫時取下。推薦意見8:霧化吸人時，可不用關(guān)閉加熱濕化器；如應(yīng)用小容量霧化器需適當增加 藥量；如應(yīng)用pM D I需連接干燥的儲霧罐，使用完畢后立即取下（推薦級別：D級）。推薦意見9:如果使用人工鼻，霧化吸入時需將其暫時取下（推薦級別：D級）。2 .藥物劑量：由于機械通氣時霧化吸入的效率不及普通患者自主吸入，因此機械通氣時應(yīng)適當增加吸入藥物的劑量。支氣管舒張劑是霧化吸人最為常用的藥物，以沙丁胺醇為例吸入劑量增加一倍即可達到支氣管擴張效果l8-19o再增加劑量，療效無明顯增加

13、而不良反應(yīng)明顯增大18：,嚴重氣道阻塞的患者除外1。慢阻肺機械通氣患者吸入沙丁胺醇療效的維持 時間（2 3 h ）明顯短于普通慢阻肺患者 （4-6 h） 1-2。因此，機械通氣時應(yīng)縮短霧化吸入 間隔時間，增加治療次數(shù)。推薦意見10:機械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當增加（推薦級別： C級）。3 .輸送氣體的密度：機械通氣時由于送氣流量過高，容易在氣道狹窄處形成湍流 導(dǎo)致氣溶膠在呼吸機管路和人工氣道內(nèi)發(fā)生撞擊。氨-氧混合氣體因密度低，在氣道內(nèi)多形成層流，可減少氣溶膠撞擊而增加其在肺內(nèi)的沉積量21。體外研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用純氧輸送氣溶膠相比，80/20的氯-氧混合氣體可提高肺內(nèi)沉積量達

14、50%;而且氣體密度越低，氣溶膠輸送效率越高22：O然而，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析，氨一氧混合氣體成本較高 ，不宜常 規(guī)使用。當氣道狹窄難以輸送氣溶膠如重癥哮喘發(fā)作時，或者需要霧化吸入昂貴藥物時，可考慮應(yīng)用。如果用氯-氧混合氣體驅(qū)動噴射霧化器產(chǎn)生氣溶膠，由于密度較低，產(chǎn)生氣溶膠的效率 降低，因此其驅(qū)動的氣流量需要增大，一般是應(yīng)用氧氣驅(qū)動氣流量的1.52倍以上。一個優(yōu)選的方法是仍應(yīng)用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動噴射霧化器，用氯-氧混合氣體輸送氣溶膠 ：2 2 -2 3 o應(yīng)用氯一氧混合氣體代替空氧氣作為呼吸機的供氣源時，會影響呼吸機的性能，因此在使用前需重新檢測呼吸機：24O推薦意見1 1：應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動噴射霧化器，用氯-氧混合氣體輸送氣溶膠（推薦級別：D級）。4 .人工氣道：體外研究結(jié)果顯示：25,氣管切開由于徑路短，霧化吸入時輸送至下呼吸道的藥量較氣管插管多。當氣管切開患者脫機但未拔管時，如果需要使用小容量霧化器吸人，用T管連接與用氣管切開面罩相比 ，藥物進入下呼吸道的量更高。如