上海醫(yī)改若干問題的思考

1、1上海醫(yī)改若干問題的思考上海醫(yī)改若干問題的思考v貫徹落實(shí)國家各項(xiàng)任務(wù)和要求貫徹落實(shí)國家各項(xiàng)任務(wù)和要求v結(jié)合上海實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)需求結(jié)合上海實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)需求v著眼可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)能級(jí)的提升著眼可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)能級(jí)的提升改革的基本定位改革的基本定位 改革目標(biāo)改革目標(biāo)制度設(shè)計(jì)制度設(shè)計(jì)基于國家要求、高于國家要求基于國家要求、高于國家要求注重打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)注重打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)v國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：完善公共衛(wèi)生體系完善公共衛(wèi)生體系實(shí)施基本實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目（公共衛(wèi)生項(xiàng)目（9類類18項(xiàng)）項(xiàng)）實(shí)施實(shí)施重大重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目（公共衛(wèi)生項(xiàng)目（9項(xiàng)）項(xiàng)）1 1、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)

2、、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)v上海關(guān)注的重點(diǎn)：上海關(guān)注的重點(diǎn)：健康城市建設(shè)健康城市建設(shè)城市公共衛(wèi)生安全和世博會(huì)保障城市公共衛(wèi)生安全和世博會(huì)保障職業(yè)衛(wèi)生、食品安全職業(yè)衛(wèi)生、食品安全公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革：探索收公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革：探索收支兩條線管理支兩條線管理公共衛(wèi)生績效評(píng)估公共衛(wèi)生績效評(píng)估2 2、完善醫(yī)療服務(wù)體系、完善醫(yī)療服務(wù)體系v國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：國家醫(yī)改方案的重點(diǎn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)即：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即：縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院v上海關(guān)注的重點(diǎn)：上海關(guān)注的重點(diǎn)：郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)（郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院建設(shè)（5+3+1）康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源整合醫(yī)療資

3、源整合v整合歸并制度，構(gòu)建整合歸并制度，構(gòu)建“三橫三縱三橫三縱”的體系框架的體系框架3 3、健全醫(yī)療保障體系、健全醫(yī)療保障體系醫(yī)療救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)v擴(kuò)大覆蓋面，擴(kuò)大覆蓋面，2012年年常住人口常住人口參保率達(dá)到參保率達(dá)到90%以上以上v縮小不同制度之間的保障待遇差距縮小不同制度之間的保障待遇差距v推進(jìn)不同制度之間的銜接，居民就業(yè)狀態(tài)改變推進(jìn)不同制度之間的銜接，居民就業(yè)狀態(tài)改變時(shí)可在不同制度之間實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)可在不同制度之間實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)v逐步建立獨(dú)立的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度逐步建立獨(dú)立的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度v改革醫(yī)保支付制度，探索總額預(yù)付、按人頭付改革醫(yī)保支付制度，探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按

4、病種付費(fèi)費(fèi)、按病種付費(fèi)v基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部配備國家基本藥物（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全部配備國家基本藥物（307種）種）v目錄外品種的確定：兩種方案目錄外品種的確定：兩種方案v基本藥物實(shí)行全市集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送基本藥物實(shí)行全市集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送v基本藥物報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物基本藥物報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物v基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的政策性虧損，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的政策性虧損，由財(cái)政（收支兩條線管理）和醫(yī)保（總額預(yù)付制）予財(cái)政（收支兩條線管理）和醫(yī)保（總額預(yù)付制）予以解決以解決4 4、實(shí)施基本藥物制度、實(shí)施基本藥物制度v管理體制改革管理體制改革探索法人治理結(jié)構(gòu)探索法人治

5、理結(jié)構(gòu)v補(bǔ)償機(jī)制改革補(bǔ)償機(jī)制改革探索醫(yī)保預(yù)付制探索醫(yī)保預(yù)付制探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)v運(yùn)行機(jī)制改革運(yùn)行機(jī)制改革探索公立醫(yī)院績效評(píng)估探索公立醫(yī)院績效評(píng)估探索醫(yī)療資源整合探索醫(yī)療資源整合探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)探索建立疾病診治臨床路徑探索建立疾病診治臨床路徑探索加強(qiáng)成本核算，完善分配制度探索加強(qiáng)成本核算，完善分配制度5 5、開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)、開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)盧灣區(qū)、松江盧灣區(qū)、松江區(qū)作為區(qū)作為2009年年2012年本市年本市公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革試點(diǎn)區(qū)，并報(bào)試點(diǎn)區(qū)，并報(bào)國家備案國家備案11116 6、深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革、深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革v收支兩條線管理收支兩條線管理

6、v醫(yī)保預(yù)付制醫(yī)保預(yù)付制合理確定支出（政府保障的范圍和標(biāo)準(zhǔn)）合理確定支出（政府保障的范圍和標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)級(jí)管理平臺(tái)區(qū)級(jí)管理平臺(tái)預(yù)付額度的合理確定預(yù)付額度的合理確定預(yù)付資金的性質(zhì)，如有結(jié)余如何使用預(yù)付資金的性質(zhì)，如有結(jié)余如何使用v背景背景1 1 提高臨床醫(yī)師水平的必由之路提高臨床醫(yī)師水平的必由之路醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要接受醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要接受以提高以提高臨床能力為主的臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)醫(yī)生和患者都是直接的受益者醫(yī)生和患者都是直接的受益者國際上通行的臨床醫(yī)師培訓(xùn)模式，美國、英國、澳國際上通行的臨床醫(yī)師培訓(xùn)模式，美國、英國、澳大利亞、我國香港、臺(tái)灣地

7、區(qū)均建立了住院醫(yī)師規(guī)大利亞、我國香港、臺(tái)灣地區(qū)均建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度范化培訓(xùn)制度7 7、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 在校時(shí)通過第一、第二部分美在校時(shí)通過第一、第二部分美國醫(yī)師執(zhí)照考試（國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLEUSMLE）參加參加USMLEUSMLE第三部分考試通第三部分考試通過后獲得醫(yī)師執(zhí)照過后獲得醫(yī)師執(zhí)照4 4年本科教育年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位獲得學(xué)士學(xué)位4 4年醫(yī)學(xué)院校教育，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位年醫(yī)學(xué)院校教育，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位參加住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配（參加住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配（Residency Matching Residency Matching ）項(xiàng)目

8、，獲得畢業(yè)后培訓(xùn)職位（）項(xiàng)目，獲得畢業(yè)后培訓(xùn)職位（postpost）完成第一年畢業(yè)后培訓(xùn)（完成第一年畢業(yè)后培訓(xùn)（PGY-1PGY-1）參加認(rèn)可的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目參加認(rèn)可的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目 完成了完成了3-73-7年的全日制培訓(xùn)年的全日制培訓(xùn)通過各?？莆瘑T會(huì)考試通過各?？莆瘑T會(huì)考試達(dá)要求者頒發(fā)?？漆t(yī)師證書達(dá)要求者頒發(fā)專科醫(yī)師證書亞?？婆嘤?xùn)亞專科培訓(xùn)由由ABMSABMS和和2424個(gè)?？莆瘑T會(huì)負(fù)個(gè)專科委員會(huì)負(fù)責(zé)組織考試并頒發(fā)證書責(zé)組織考試并頒發(fā)證書住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目由住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目由ACGMEACGME和和所屬的所屬的2626個(gè)個(gè)RRCsRRCs認(rèn)可認(rèn)可美國醫(yī)師培養(yǎng)過程美國醫(yī)師培養(yǎng)過程CME中美住

9、院醫(yī)師培訓(xùn)模式比較中美住院醫(yī)師培訓(xùn)模式比較 美美 國國中中 國國歷史沿革歷史沿革1876年試點(diǎn)，年試點(diǎn)，1981年成立年成立ACGMEA形形成完善管理制度，歷時(shí)成完善管理制度，歷時(shí)129年年1993年在全國試行，年在全國試行，1998年開始制度化年開始制度化的住院醫(yī)師培訓(xùn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)保障政府投入為主政府投入為主未列入政府預(yù)算，費(fèi)用主要由醫(yī)院承擔(dān)未列入政府預(yù)算，費(fèi)用主要由醫(yī)院承擔(dān)管理機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)威行業(yè)組織有權(quán)威行業(yè)組織ACGME/RRCs /ABMS等各負(fù)其責(zé)，行使管理職能等各負(fù)其責(zé)，行使管理職能以衛(wèi)生行政部門管理為主以衛(wèi)生行政部門管理為主培訓(xùn)機(jī)會(huì)培訓(xùn)機(jī)會(huì)和質(zhì)量和質(zhì)量尊重個(gè)人志

10、愿，雙向匹配，機(jī)會(huì)均等尊重個(gè)人志愿，雙向匹配，機(jī)會(huì)均等因所在單位水平差異大，培訓(xùn)機(jī)會(huì)不均因所在單位水平差異大，培訓(xùn)機(jī)會(huì)不均等，質(zhì)量參差不齊等，質(zhì)量參差不齊培訓(xùn)年限培訓(xùn)年限3-7年不等年不等3+2年年培訓(xùn)出口培訓(xùn)出口離開培訓(xùn)場所擇業(yè)離開培訓(xùn)場所擇業(yè)作為作為“單位人單位人”接受培訓(xùn)，沒有流動(dòng)機(jī)接受培訓(xùn)，沒有流動(dòng)機(jī)制制培訓(xùn)對象培訓(xùn)對象來源來源大學(xué)本科大學(xué)本科4年年+醫(yī)學(xué)本科醫(yī)學(xué)本科4年，獲博士學(xué)年，獲博士學(xué)位位多學(xué)歷、多學(xué)位來源多學(xué)歷、多學(xué)位來源培訓(xùn)待遇培訓(xùn)待遇培訓(xùn)期間有基本生活保障，培訓(xùn)合格后培訓(xùn)期間有基本生活保障，培訓(xùn)合格后年薪大幅度增加年薪大幅度增加“單位人單位人”在職培訓(xùn)，培訓(xùn)前后無明顯在職

11、培訓(xùn)，培訓(xùn)前后無明顯差異差異v背景背景2 2中國醫(yī)改的要求中國醫(yī)改的要求醫(yī)改醫(yī)改意見意見：建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度制度需要解決的主要問題：保證質(zhì)量、政府投需要解決的主要問題：保證質(zhì)量、政府投入保障、建立人才流動(dòng)和競爭激勵(lì)機(jī)制入保障、建立人才流動(dòng)和競爭激勵(lì)機(jī)制v改革的主要措施改革的主要措施開展培訓(xùn)基地資質(zhì)認(rèn)定開展培訓(xùn)基地資質(zhì)認(rèn)定完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范住院醫(yī)師全部在培訓(xùn)基地集中規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師全部在培訓(xùn)基地集中規(guī)范化培訓(xùn)公立醫(yī)院不再錄用未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的住院公立醫(yī)院不再錄用未經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師醫(yī)師完善配套政策，緩解各方矛盾完善配套政策，緩解各方矛盾v重要的配

12、套政策重要的配套政策收入：相當(dāng)于培訓(xùn)基地住院醫(yī)師收入收入：相當(dāng)于培訓(xùn)基地住院醫(yī)師收入工齡：計(jì)算工齡工齡：計(jì)算工齡社保：按事業(yè)單位繳費(fèi)社保：按事業(yè)單位繳費(fèi)學(xué)位：授予碩士學(xué)位（待教育部認(rèn)可）學(xué)位：授予碩士學(xué)位（待教育部認(rèn)可）資金：政府、基地、用人單位三方分擔(dān)資金：政府、基地、用人單位三方分擔(dān)8 8、醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)、醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)v背景背景11信息化建設(shè)是醫(yī)改八項(xiàng)支撐之一信息化建設(shè)是醫(yī)改八項(xiàng)支撐之一 大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。以推進(jìn)公共衛(wèi)生、大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)

13、信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。 摘自國家醫(yī)改摘自國家醫(yī)改意見意見v背景背景22上海具備較好的衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)上海具備較好的衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)已建成聯(lián)通全市已建成聯(lián)通全市1818個(gè)區(qū)縣、個(gè)區(qū)縣、600600多家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共多家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生應(yīng)急信息系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急信息系統(tǒng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了HISHIS系統(tǒng)，部分醫(yī)院開發(fā)了醫(yī)院系統(tǒng)，部分醫(yī)院開發(fā)了醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)(CIS)(CIS)和醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)(PACS)(PACS)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

14、心開展了居民健康檔案的建檔全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了居民健康檔案的建檔工作工作部分區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)健康檔案信息共享部分區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)健康檔案信息共享v背景背景33以電子健康檔案（以電子健康檔案（eHReHR）為基礎(chǔ)，推進(jìn)）為基礎(chǔ)，推進(jìn)信息共享，是衛(wèi)生信息化的發(fā)展方向信息共享，是衛(wèi)生信息化的發(fā)展方向傳統(tǒng)建檔方法：建檔難、更新難、不能共享利用傳統(tǒng)建檔方法：建檔難、更新難、不能共享利用電子健康檔案：標(biāo)準(zhǔn)化、電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理，可電子健康檔案：標(biāo)準(zhǔn)化、電子化、網(wǎng)絡(luò)化管理，可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)建檔、自動(dòng)更新、共享利用實(shí)現(xiàn)自動(dòng)建檔、自動(dòng)更新、共享利用解決信息化的問題，只能依靠信息化技術(shù)解決信息化的問題，只能依靠信

15、息化技術(shù)但解決信息化的問題，還能促進(jìn)體制機(jī)制、服務(wù)模但解決信息化的問題，還能促進(jìn)體制機(jī)制、服務(wù)模式的改革和創(chuàng)新式的改革和創(chuàng)新完善衛(wèi)生完善衛(wèi)生信息信息標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)市級(jí)建設(shè)市級(jí)數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)中心和各區(qū)縣分中心和各區(qū)縣分中心完善完善現(xiàn)有的信息系統(tǒng)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)建立建立共享和交互平臺(tái)共享和交互平臺(tái)開發(fā)和完善各類業(yè)務(wù)開發(fā)和完善各類業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)健康檔案綜合展示和服務(wù)開發(fā)健康檔案綜合展示和服務(wù)門戶門戶 v建設(shè)內(nèi)容建設(shè)內(nèi)容預(yù)期效果預(yù)期效果實(shí)現(xiàn)全體市民的健康管實(shí)現(xiàn)全體市民的健康管理和人人享有電子健康理和人人享有電子健康檔案，檔案，并實(shí)現(xiàn)自動(dòng)建檔、并實(shí)現(xiàn)自動(dòng)建檔、自動(dòng)更新、共享利用自動(dòng)更新、共享利用借助信息技術(shù)手段促借助信息技術(shù)手段促進(jìn)各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)協(xié)同，提高效的業(yè)務(wù)協(xié)同，提高效率和服務(wù)能力率和服務(wù)能力減少由于信息不能共享減少由于信息不能共享所造成的浪費(fèi)，如重復(fù)所造成的浪費(fèi)，如重復(fù)檢查、重復(fù)開藥、過度檢查、重復(fù)開藥、過度診療等（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查診療等（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)）結(jié)果互認(rèn)）以信息化技術(shù)為支撐，以信息化技術(shù)為支撐，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的輻射作用（醫(yī)學(xué)源的輻射作用（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像中心等）檢驗(yàn)、影像中心等）v建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)園區(qū)園區(qū)：浦東、虹橋商務(wù)區(qū)：浦東、虹橋商務(wù)區(qū)v培育高端服