膽道疾病病人護理

1、膽道疾病病人護理膽道疾病病人護理教學目標教學目標 知識目標知識目標 掌握掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點膽石癥和膽道感染病人的護理要點 熟悉熟悉急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查檢查 了解了解膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎癥的關系癥的關系教學目標教學目標 能力目標能力目標能配合醫(yī)生完成各項相關檢查，如膽道造影能配合醫(yī)生完成各項相關檢查，如膽道造影 能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理 能獨立完成能獨立完成“T T”形引流管的護

2、理形引流管的護理 能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進行溝通生，與患者及家屬進行溝通 膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽道系統(tǒng)包括肝內、肝外膽管、膽囊、膽管、膽囊、Oddi括約肌括約肌。肝內膽管肝內膽管起于毛細膽管，起于毛細膽管，肝外膽管肝外膽管包括肝外左右肝包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽管、肝總管、膽囊管和膽總管總管結石易嵌頓部位結石易嵌頓部位膽囊膽囊底底體體頸頸OddiOddi括約肌括約肌 乏特壺腹周圍的括約乏特壺腹周圍的括約肌肌OddiOddi括約肌作用括約肌作用 控制和調節(jié)膽汁和胰控制和調節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液的

3、排放，防止十二指腸液反流。液反流。乏特壺腹乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占：膽總管與主胰管有同通道占80%80%85%85%； 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15152020膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、濃縮、儲存和排出膽汁、分泌分泌: :每天分泌黏液每天分泌黏液20ml20ml，保護潤滑膽囊黏膜，保護潤滑膽囊黏膜2424小時內肝臟分泌小時內肝臟分泌8001200ml8001200ml膽汁，膽囊接納膽汁，膽囊接納膽汁約膽汁約500ml500ml，濃縮，濃縮5 51010倍倍膽管的生理功能膽管的生理功

4、能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁概概 述：述： 常見病，自然人群發(fā)病率常見病，自然人群發(fā)病率5.65.6 近年發(fā)病率明顯增高近年發(fā)病率明顯增高 女性患病較男性高一倍女性患病較男性高一倍 膽囊結石發(fā)病率膽囊結石發(fā)病率 膽管結石膽管結石 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石膽色素結石 膽石病與膽道感染常同時發(fā)生，膽石病與膽道感染常同時發(fā)生， 互為因果互為因果膽石病及膽道感染病人的護理膽石病及膽道感染病人的護理【結石的類型結石的類型】 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石膽色素結石 混合性結石混合性結石膽固醇結石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質硬多面體，圓形

5、或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心病因 膽汁淤積、膽道結石、膽道感染膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果( (一）膽囊結石、膽囊炎一）膽囊結石、膽囊炎急性結石性膽囊炎急性結石性膽囊炎 急性非結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎1.1.急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2.2.急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3.3.急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4.4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.5.慢性膽囊炎：慢性膽囊炎： 白膽汁白膽汁 病理生理病理生理膽囊壁充血，粘膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞

6、膜水腫，白細胞浸潤。浸潤。 膽囊與周膽囊與周圍無粘連?？晌鼑鸁o粘連?？晌杖?。收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。物。梗阻未解除，膽囊內壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致梗阻未解除，膽囊內壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊結石膽囊結石 膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍 繼發(fā)感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽繼發(fā)感染后，膽管腔內

7、充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎臨床表現(xiàn) 膽囊結石及急性膽囊膽囊結石及急性膽囊炎炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽管結石及急性膽管膽管結石及急性膽管炎炎 急性梗阻性化膿性膽急性梗阻性化膿性膽管炎管炎1.1.膽囊結石、急性膽囊炎膽囊結石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性二者常并存，多見于成年女性單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結石嵌頓結石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀癥狀（1 1）膽絞痛：膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇

8、烈絞痛，陣發(fā)性突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背加重，常放射至右肩背/ /胛部；常于飽餐、進食脂餐胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作后和夜間發(fā)作 （2 2）惡心、嘔吐，）惡心、嘔吐， （3 3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4 4）黃疸可有輕度黃疸）黃疸可有輕度黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征（）征（）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇檢查者以左手掌平放于病

9、人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征征2.2.慢性膽囊炎慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%70%-95%合并有膽囊結石合并有膽囊結石臨床，表現(xiàn)大多不典型臨床，表現(xiàn)大多不典型（1 1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2 2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛）右上腹及肩背部

10、隱痛，右上腹輕度壓痛（3 3）輔助檢查：）輔助檢查：B B超膽囊壁厚、腔小或萎縮超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失退或消失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.肝外膽管結石及急性膽管炎肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥結石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀狀 CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無

11、癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無癥狀，但當結

12、石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱黃疸黃疸（1 1）腹痛腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及滑肌及OddiOddi括約肌痙攣所致括約肌痙攣所致（2 2）寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達弛張熱，體溫可高達393940

13、40，膽道梗阻繼，膽道梗阻繼發(fā)感染所致發(fā)感染所致（3 3）黃疸黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波，膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽

14、道手術史病人常有膽道疾病史或膽道手術史癥狀：癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞突發(fā)劍突下或右上腹絞痛痛 寒戰(zhàn)、高寒戰(zhàn)、高熱熱、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 黃黃疸疸 休克休克表現(xiàn)表現(xiàn) 中樞神經抑制中樞神經抑制：短期內出現(xiàn)：短期內出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五聯(lián)征五聯(lián)征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 輔助檢查輔助檢查 1.1.實驗室檢查：實驗室檢查： WBCWBC計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)及中性粒細胞 肝腎功能損害、凝血酶原肝腎功能損害、凝血酶原 時間時間、電解質紊亂、電解質紊亂 血氧分壓、血氧分壓、pH p

15、H 等等 空腹空腹8 8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。小時以上，前一天晚宜進清淡素食。 超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查3 3日后日后進行，膽系造影進行，膽系造影2 2天后進行。天后進行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側位、半坐位等。檢查過程中的體位：仰臥位、左側位、半坐位等。2、B超檢查護理3 放射學檢查放射學檢查 1 1）口服膽囊造影）口服膽囊造影 碘普酸碘普酸腸吸收腸吸收膽汁膽汁排泄排泄膽囊濃縮膽囊濃縮 2 2）靜

16、脈膽道造影）靜脈膽道造影 造影劑造影劑靜脈靜脈 經肝經肝膽膽汁排泄汁排泄膽管膽管 3 3） 腹部腹部X-rayX-ray平片平片 約約15%15%膽囊結石顯影膽囊結石顯影 經皮肝穿刺膽道造影經皮肝穿刺膽道造影（PTC PTC ）適應癥適應癥：主要用于梗阻性黃疸主要用于梗阻性黃疸目的：目的：了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（范圍，必要時置管引流（PTCDPTCD）特點特點： 不受肝功影響不受肝功影響 損傷性檢查損傷性檢查并發(fā)癥并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等膽漏、出血、急性膽管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法 檢查前準備檢查前準備 監(jiān)測出、凝血時

17、間監(jiān)測出、凝血時間 普魯卡因、碘過敏試驗普魯卡因、碘過敏試驗 檢查前預防性應用抗生素檢查前預防性應用抗生素 術前晚服緩瀉劑，術晨禁食術前晚服緩瀉劑，術晨禁食 對有出血傾向者，需及時糾正對有出血傾向者，需及時糾正經皮肝穿剌膽管造影護理 檢查中護理檢查中護理 合理放置體位合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位腹膜外穿刺：俯臥位 指導患者保持平穩(wěn)呼吸指導患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）（避免屏氣或做深呼吸）經皮肝穿剌膽管造影護理 檢查后護理檢查后護理 平臥平臥4 46 6小時小時 嚴密觀察腹部體征和生命體征嚴密觀察腹部體征和生命體征 對置管引流者觀察引流液的色、對

18、置管引流者觀察引流液的色、 質和量，并保持引流通暢質和量，并保持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥經皮肝穿剌膽管造影護理5 5內鏡逆行胰膽管造（內鏡逆行胰膽管造（ ERCPERCP） 目的目的： 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變斷膽道、胰腺異常病變 取活體組織、收集十二指腸液、膽取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查 行十二指腸乳頭和行十二指腸乳頭和OddiOddi擴約肌切開，擴約肌切開， 或插管至膽管內行膽道取石和引流或插管至膽管內行膽道取石和引流 內鏡下十二內鏡下十二指腸乳頭切指腸乳頭切開術

19、開術經內鏡取出的經內鏡取出的膽總管結石膽總管結石并發(fā)癥并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前準備檢查前準備 檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查前護理檢查前護理： 碘敏試碘敏試 檢查前檢查前6 6h h禁食禁食 肌注地西泮、東莨菪堿等肌注地西泮、東莨菪堿等檢查后護理檢查后護理： 2 2h h后進食后進食 密切觀察有無胃腸穿孔、出血、密切觀察有無胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象急性胰腺炎、膽管炎等征象 3h3h內及次日晨測血清淀粉酶內及次日晨測血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素遵醫(yī)囑預防性應用抗生素治療要點治療要點1.1.膽囊結石與膽囊炎：膽囊切除

20、術是膽囊結石與膽囊炎：膽囊切除術是最佳的治療方法無癥狀的膽囊結石一最佳的治療方法無癥狀的膽囊結石一般無需立即手術，只需觀察和隨診般無需立即手術，只需觀察和隨診2.2.膽管結石與膽管炎：以手術治療為膽管結石與膽管炎：以手術治療為主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，積極控制感染積極控制感染（1 1）肝外膽管結石：常用手術方法）肝外膽管結石：常用手術方法膽總管切開取石加膽總管切開取石加“T T”管引流管引流膽腸吻合術（膽總管空腸吻合術）膽腸吻合術（膽總管空腸吻合術）經內鏡經內鏡OddiOddi括約肌切開取石術括約肌切開取石術急性發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或急性

21、發(fā)作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或 非手術療法無非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T T管引流管引流（一）非手術療法：（一）非手術療法： 1 1禁食、胃腸減壓，補液禁食、胃腸減壓，補液 2 2解痙止痛：解痙止痛：禁用嗎啡禁用嗎啡 3 3控制感染控制感染 4 4糾正水、電解質和酸堿失衡糾正水、電解質和酸堿失衡 5 5口服消炎利膽藥口服消炎利膽藥 6. 6. 溶石療法：療效尚不確定溶石療法：療效尚不確定 治療原則治療原則（二）手術治療（二）手術治療1 1傳統(tǒng)膽囊切除術：傳統(tǒng)膽囊切除術： 適應證適應證：單純膽囊結石單純膽囊結石 膽囊結石

22、伴慢性膽囊炎膽囊結石伴慢性膽囊炎 非手術治療無效非手術治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2 2膽囊造口術膽囊造口術 適應證適應證：病情危重、一般情況病情危重、一般情況極差、或術中發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、極差、或術中發(fā)現(xiàn)局部解剖關系不清、粘連嚴重粘連嚴重治療原則治療原則3 3膽總管探查、膽總管探查、T T管引流術管引流術 適應證適應證：有梗阻性黃疸史，術中發(fā)現(xiàn)膽總管有梗阻性黃疸史，術中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴張，內有結石、腫瘤、蛔蟲或并擴張，內有結石、腫瘤、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者發(fā)急性膽管炎者4.4. 腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術（LCLC） 禁忌證禁忌證： 膽管結石、膽

23、道感染、膽管狹窄、膽管結石、膽道感染、膽管狹窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內感染膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內感染 既往有腹部手術史及過于肥胖者既往有腹部手術史及過于肥胖者治療原則治療原則5.5.肝葉切除、肝膽管空腸肝葉切除、肝膽管空腸治療原則治療原則 1.1. 體液不足體液不足 2.2. 疼痛疼痛 3.3. 體溫過高體溫過高 4.4. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 5.5. 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 6. 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、急性腹膜炎、休克、 DICDIC等等護理診斷護理診斷/ /問題問題（一）一般護理：（

24、一）一般護理： 1 1病情觀察病情觀察 2 2緩解疼痛：緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）禁用嗎啡（為什么） 3 3改善和維持營養(yǎng)：改善和維持營養(yǎng)：“三高一低三高一低”飲食，高蛋白、高飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、糖、高纖維素、低脂（為什么）低脂（為什么） 4 4維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉鈉 5.5.皮膚護理：皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部石洗劑擦拭局部 6. 6. 心理護理心理護理護理措施護理措施 （二）術前準備（二）術前準備1.1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥

25、處理有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.2.擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。3.3.擬行腹腔鏡手術者：擬行腹腔鏡手術者：低脂低脂飲食，尤其注意臍部清飲食，尤其注意臍部清潔。潔。護理措施護理措施 （三）術后護理：除一般護理常規(guī)外（三）術后護理：除一般護理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食飲食：按術后常規(guī)，低脂飲食1 1一個月一個月1 1病情觀察病情觀察（1 1）注意有無出血及感染性休克征象）注意有無出血及感染性休克征象（2 2）密切

26、觀察腹部體征及傷口滲出情況：）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3 3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食 過渡至過渡至低脂低脂正常飲食；正常飲食；（4 4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化）黃疸程度、大便及尿液顏色變化護理措施護理措施 【護理措施護理措施】術術后后護護理理2.T2.T管引流的護理：管引流的護理：2. 2. T T型引流管的護理：型引流管的護理：目的目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、 經經T T管造影等。管造影等。護理護理： 妥善固定妥善固定 保持引流通暢保持引流通

27、暢 保持引流系統(tǒng)無菌保持引流系統(tǒng)無菌 觀察觀察/ /記錄膽汁引流量和性狀記錄膽汁引流量和性狀 保護引流管口周圍皮膚保護引流管口周圍皮膚 拔管的護理拔管的護理護理措施護理措施 1.1.保持通暢，妥善固定保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；膠布重新固定；T T管不宜太短，盡可能不固定在床管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。 T管引流護理管引流護理 2.

28、2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。更換引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平臥時平臥時，不能高于腋中，不能高于腋中 線；線；下床活動下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁，應低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免膽汁流失過度。，以免膽汁流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽?？煽诜扄}。 T管引流護理管引流護理 術后術后5 57 7天內

29、天內禁止加壓沖洗引流管禁止加壓沖洗引流管。一周后。一周后可用生理鹽水加慶大霉素可用生理鹽水加慶大霉素8 8萬單位低壓沖洗。萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細硅膠管插入若阻塞，用細硅膠管插入T T管內行負壓吸引。管內行負壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）引發(fā)腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流護理管引流護理 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細菌培養(yǎng)。必要時

30、送檢查和細菌培養(yǎng)。3.3.觀察并準確記錄觀察并準確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量 T管引流護理管引流護理 膽汁顏色異常應如何觀察？膽汁顏色異常應如何觀察？草綠色草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色紅色：膽道內有出血：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石余結石色及性狀色及性狀膽汁的量太多或太少應如何觀察？

31、膽汁的量太多或太少應如何觀察？多多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽汁分泌克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少相對減少量量 術后術后2424小時內引流量約小時內引流量約300300500m1500m1，色清亮，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1200m1d d左右。左右。3.3.觀察并準確記錄

32、觀察并準確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量4. 4. 預防感染預防感染嚴格無菌操作，定時沖洗嚴格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒引流管局部皮膚每日消毒 T管引流護理管引流護理 5 5. .拔管護理拔管護理 T T型管術后放置時間：型管術后放置時間：10101414天天。 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200200300m1300m1d d左右，無結石殘留可考慮拔管左右，無結石殘留可考慮拔管 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1 1小時，小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；

33、觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，如無，全日夾管全日夾管2-32-3天天，觀察上述癥狀，觀察上述癥狀 T管引流護理管引流護理 閉管期間閉管期間, ,病人無不適，先行病人無不適，先行T T型管逆行膽道造影；型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑之后開放引流造影劑1 1天后使造影劑完全排出，再次天后使造影劑完全排出，再次夾管夾管2-32-3天天，如無癥狀可拔管。，如無癥狀可拔管。 拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。 拔管后，局部傷口填塞拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布凡士林紗布， 1 12 2日后自行封閉。日后自行封閉。 如造影發(fā)現(xiàn)如造影發(fā)現(xiàn)

34、結石殘留，則需保留結石殘留，則需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纖維竇道形成堅固后，再拔除待纖維竇道形成堅固后，再拔除T T管。管。 經竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術療法不成經竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術療法不成 功，癥狀反復發(fā)作或加重，則需手術治療。功，癥狀反復發(fā)作或加重，則需手術治療。 T管引流護理管引流護理 6.6.拔管護理拔管護理 3. 3. 并發(fā)癥的觀察及預防：并發(fā)癥的觀察及預防： （1 1）出血）出血 （2 2）膽漏）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，并觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎） 護理措施護理措施 4.4.腹腔鏡膽囊切除手術后護理腹腔鏡膽囊切除手術后護理（1 1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6 6小時小時后起床活動后起床活動（2 2）飲食：）飲食： 6 6小時小時后可進食后可進食（3 3）傷口護理：傷口約）傷口護理：傷口約1cm1cm，無特殊不