大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識ppt課件

1、大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國專家共識 神經(jīng)重癥協(xié)作組1;定義 大腦半球大面積腦梗死LHI 大腦中動脈供血區(qū)域=2/3的梗死，伴或不伴有大腦 前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。 LHI年發(fā)病率為10-20/10萬人。 惡性大腦中動脈梗死MMI 假設(shè)LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和認(rèn)識妨礙進(jìn)展性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。 MMI病死率高達(dá)60.9%-78%2;主要內(nèi)容 1、LHI判別與MMI預(yù)判 2、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 3、部分顱骨切除減壓治療 4、低溫治療 5、系統(tǒng)并發(fā)癥防治3;一、LHI判別與MMI預(yù)判 1、臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身覺得妨礙、偏盲、凝視妨礙、頭眼分別和失語優(yōu)勢半球的缺血性卒中，應(yīng)高度

2、疑心LHI；發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意思妨礙進(jìn)展性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時，可判別為MMI專家共識，A級引薦。 2、發(fā)病早期NIHSS評分15分非優(yōu)勢半球或20分優(yōu)勢半球，并伴有認(rèn)識妨礙，可作為MMI臨床預(yù)判目的2級證據(jù)，B級引薦。4;一、LHI判別與MMI預(yù)判 3、發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動脈區(qū)域2/3、早期占位效應(yīng)、同側(cè)大腦前動脈和或大腦后動脈供血區(qū)域受累，可作為MMI影像預(yù)判目的1級證據(jù)，B級引薦。 4、發(fā)病6h內(nèi)DWI82cm32級證據(jù)，B級引薦或14h內(nèi)DWI145cm34級證據(jù)，C級引薦，可作為MMI影像預(yù)判目的。5;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 體溫體溫 發(fā)病發(fā)病24

3、h內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為4.2%-24.9%，并與并與30d病死率相關(guān)。病死率相關(guān)。 1、雖然針對、雖然針對LHI患者發(fā)熱的研討缺如，但可患者發(fā)熱的研討缺如，但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控，管控目的為中心體溫低于控，管控目的為中心體溫低于37.5專家專家共識，共識，A級引薦。級引薦。 2、管控方法包括藥物降溫如對乙酰氨基、管控方法包括藥物降溫如對乙酰氨基酚和或物理降溫冰毯、冰袋、血酚和或物理降溫冰毯、冰袋、血管內(nèi)溫度控制等專家共識，管內(nèi)溫度控制等專家共識，A級引薦。級引薦。6;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 血壓血壓 1、對、對LHI患

4、者需行血壓管控，管控目的應(yīng)顧患者需行血壓管控，管控目的應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù)，部分顱骨切除減壓術(shù)前，忌顱腦外科手術(shù)，部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目的管控目的=94%,PO2=75mmHg，PCO236-44mmHg。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目的。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目的調(diào)整至調(diào)整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg專家共識，專家共識，A級引薦。級引薦。 2、GCS評分評分=8分、分、PO248mmHg，或氣道功能不全可作為，或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和或機(jī)械通氣指征?；颊邭夤懿骞芎突驒C(jī)械通氣指征專家共識，家共識，A級引薦。級引薦。9;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 血氧血氧 3

5、、血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)繼續(xù)脈搏血氧飽、血氧監(jiān)測方法包括無創(chuàng)繼續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測，或延續(xù)動脈和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測，或延續(xù)動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測專家共識，血?dú)夥治霰O(jiān)測專家共識，A級引薦。級引薦。10;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 血鈉血鈉 1、對、對LHI患者需求血鈉管控，管控目的為患者需求血鈉管控，管控目的為-145mmol/L，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，可將管控目的調(diào)整至的調(diào)整至145-155mmol/L專家共識，專家共識，A級級引薦。引薦。 2、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈、糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出針對稀釋性低鈉水的攝入和促進(jìn)水

6、排出針對稀釋性低鈉血癥，添加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高血癥，添加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液針對中、重度低鈉血癥濃度氯化鈉溶液針對中、重度低鈉血癥患者，并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度患者，并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度專家共識，專家共識，A級引薦。級引薦。11;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 血鈉血鈉 3、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜、糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入，添加管飼水泵注或靜脈等滲溶脈鈉的攝入，添加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注針對中、重度高鈉血癥患者專液泵注針對中、重度高鈉血癥患者專家共識，家共識，A級引薦。級引薦。 4、在糾正異常血鈉過程中，防止血鈉動搖、在糾正異常血鈉

7、過程中，防止血鈉動搖過大每日過大每日8-10mmol/L,以防止浸透性腦以防止浸透性腦病發(fā)生；監(jiān)測血鈉的方法包括靜脈血清鈉測病發(fā)生；監(jiān)測血鈉的方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉血?dú)夥治鰷y定法，定法或動脈抗凝全血鈉血?dú)夥治鰷y定法，每每1-6小時一次專家共識，小時一次專家共識，A級引薦。級引薦。12;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 血糖血糖 1、對、對LHI患者需行血糖管控，管控目的為患者需行血糖管控，管控目的為7.8-10mmol/L，1-2級證據(jù)，級證據(jù)，B級引薦。級引薦。 2、降血糖方法可選擇短效胰島素繼續(xù)泵注、降血糖方法可選擇短效胰島素繼續(xù)泵注專家共識，專家共識，A級引薦；但在治療過程中級引

8、薦；但在治療過程中需求關(guān)注血糖動搖，將血糖變異率血糖需求關(guān)注血糖動搖，將血糖變異率血糖規(guī)范差規(guī)范差/平均血糖控制在平均血糖控制在15%以下，并防以下，并防止低血糖的發(fā)生止低血糖的發(fā)生3級證據(jù)，級證據(jù)，B級引薦。級引薦。 3、監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測、監(jiān)測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法，假設(shè)采用末梢血糖快速測定那么需定法，假設(shè)采用末梢血糖快速測定那么需留意丈量誤差專家共識，留意丈量誤差專家共識，A級引薦。級引薦。13;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 營養(yǎng)營養(yǎng) 中國：營養(yǎng)缺乏發(fā)生率中國：營養(yǎng)缺乏發(fā)生率4.2% 歐洲：急性卒中伴有吞咽困難患者營養(yǎng)缺乏發(fā)歐洲：急性卒中伴有吞咽困難患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生

9、率為生率為9.3%，且營養(yǎng)缺乏患者病死率添加，同時，且營養(yǎng)缺乏患者病死率添加，同時營養(yǎng)缺乏引起的其他并發(fā)癥發(fā)生率更高。營養(yǎng)缺乏引起的其他并發(fā)癥發(fā)生率更高。 1、LHI患者急性期多伴有認(rèn)識妨礙或吞咽困難，患者急性期多伴有認(rèn)識妨礙或吞咽困難，故需實(shí)施營養(yǎng)目的管控專家共識，故需實(shí)施營養(yǎng)目的管控專家共識，A級引薦。級引薦。 2、管控目的和規(guī)范可參考、管控目的和規(guī)范可參考和和專家共識，專家共識，A級引薦。級引薦。14;二、根底生命支持與監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓與腦灌注壓顱內(nèi)壓與腦灌注壓 1、對、對LHI患者須行顱內(nèi)壓管控專家共識，患者須行顱內(nèi)壓管控專家共識，A級引級引薦。薦。 2、降顱壓藥物首選甘露醇，當(dāng)甘露醇無效

10、時，可、降顱壓藥物首選甘露醇，當(dāng)甘露醇無效時，可試用高濃度氯化鈉溶液，同時親密監(jiān)測血鈉和血試用高濃度氯化鈉溶液，同時親密監(jiān)測血鈉和血漿浸透壓變化漿浸透壓變化3級證據(jù)，級證據(jù)，B級引薦。級引薦。 3、臨床征象瞳孔、認(rèn)識、肢體自主運(yùn)動仍可、臨床征象瞳孔、認(rèn)識、肢體自主運(yùn)動仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測目的，不應(yīng)完全被有創(chuàng)作為腦疝早期的臨床監(jiān)測目的，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為顱內(nèi)壓監(jiān)測替代；有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為LHI患者顱內(nèi)壓患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測目的尚需進(jìn)一步研討確認(rèn)專家共識，增高的監(jiān)測目的尚需進(jìn)一步研討確認(rèn)專家共識，A級引薦。級引薦。15;三、部分顱骨切除減壓治療引薦意見：引薦意見：1、年

11、齡、年齡18-80歲的歲的LHI患者，在發(fā)病患者，在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療1-2級證據(jù)，級證據(jù)，B級引薦。級引薦。 手術(shù)指征包括：伴有認(rèn)識妨礙、手術(shù)指征包括：伴有認(rèn)識妨礙、NIHSS評分評分15分、梗死范圍分、梗死范圍=大腦中動脈供血區(qū)大腦中動脈供血區(qū)2/3，伴或不伴有同側(cè)大腦前動脈伴或不伴有同側(cè)大腦前動脈/大腦后動脈受累。大腦后動脈受累。 手術(shù)排除目的包括：病前手術(shù)排除目的包括：病前mRs2分、雙側(cè)大腦半球分、雙側(cè)大腦半球/幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化或占位效應(yīng)、幕下梗死、出血轉(zhuǎn)化或占位效應(yīng)、瞳孔散大固定、凝血功能異常或者患有凝血疾病專家共識，瞳孔散

12、大固定、凝血功能異?；蛘呋加心膊＜夜沧R，A級引薦。級引薦。2、即使采取手術(shù)治療，也有能夠遺留嚴(yán)重殘疾，或者或家屬須知情贊同專家共識，、即使采取手術(shù)治療，也有能夠遺留嚴(yán)重殘疾，或者或家屬須知情贊同專家共識，A級級引薦。引薦。16;四、低溫治療引薦意見：引薦意見：1、發(fā)病、發(fā)病48h內(nèi)低溫治療能夠改善內(nèi)低溫治療能夠改善LHI患者神經(jīng)患者神經(jīng)功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研討功能預(yù)后，但還需多中心、大樣本臨床研討證明專家共識，證明專家共識，A級引薦。級引薦。2、低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時內(nèi)，、低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時內(nèi)，低溫目的低溫目的 33-34，維持目的溫度的最大溫，

13、維持目的溫度的最大溫度偏向度偏向=0.3，復(fù)溫繼續(xù)時間至少，復(fù)溫繼續(xù)時間至少24-48h。專家共識，專家共識，A級引薦。級引薦。17;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治 肺炎肺炎 LHI患者肺炎發(fā)生率為患者肺炎發(fā)生率為15.8%78.0% ，其將導(dǎo)致不，其將導(dǎo)致不良預(yù)后。良預(yù)后。 預(yù)防肺炎的關(guān)鍵在于有效干涉危險要素，如半臥位、預(yù)防肺炎的關(guān)鍵在于有效干涉危險要素，如半臥位、去除口咽部定植細(xì)菌、繼續(xù)聲門下吸引、盡早管飼去除口咽部定植細(xì)菌、繼續(xù)聲門下吸引、盡早管飼喂養(yǎng)喂養(yǎng)(繼續(xù)泵注營養(yǎng)液繼續(xù)泵注營養(yǎng)液)、防止長期過度運(yùn)用藥物鎮(zhèn)、防止長期過度運(yùn)用藥物鎮(zhèn)靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。受體拮抗

14、劑等。 引薦意見：肺炎是引薦意見：肺炎是LHI最常見并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致呼吸最常見并發(fā)癥，一旦導(dǎo)致呼吸功能妨礙，直接影響預(yù)后，故須積極防治，詳細(xì)措功能妨礙，直接影響預(yù)后，故須積極防治，詳細(xì)措施可參考施可參考(專家共識，專家共識，A級引薦級引薦)。18;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞DVT 急性卒中臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11.4%，肺栓塞發(fā)生率為0.7%，而部分顱骨切除術(shù)后DVT發(fā)生率為35%，肺栓塞為13%。 引薦意見： 1. LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者，故須積極防治(專家共識，A級引薦)19;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞DVT

15、 引薦意見： 2.監(jiān)測DVT目的包括：察看下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，丈量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等(專家共識，A級引薦)。 3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級引薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級引薦)。20;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞DVT 引薦意見： 2.監(jiān)測DVT目的包括：察看下肢疼痛、皮溫/皮色、皮下組織水腫和靜脈性潰瘍，丈量腿圍，檢測D-二聚體等凝血功能，以及下肢靜脈超聲檢查等(專家共識，A級引薦)。 3.預(yù)防DVT可選擇低分子肝素/類肝素(1級證據(jù)，A級引薦)，或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級證據(jù)，B級引薦)

16、。21;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治下肢深靜脈栓塞DVT引薦意見：4.治療DVT可選擇抗凝治療(低分子肝素、維生素K拮抗劑、凝血酶直接抑制劑、a因子抑制劑)，或溶栓(尿激酶或rt-PA)結(jié)合抗凝治療(1級證據(jù)，B級引薦)。但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需求慎重。介入或手術(shù)治療DVT，可選取機(jī)械性血栓去除、球囊血管成形、支架置入、髂靜脈阻塞、下腔靜脈濾器置入等(專家共識，A級引薦)。5. LHI與DVT治療雖然并無沖突，但對腦出血轉(zhuǎn)化、胃腸道出血、部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重(專家共識，A級引薦)。22;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治 應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變SRMD伴胃腸道出血 引薦意見： 1

17、. LHI患者可并發(fā)SRMD伴胃腸出血，須行合理防治(專家共識，A級引薦)。 2. SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測工程包括：定期抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查，定期察看糞便性狀并送糞便潛血檢查；一旦診斷明確，常規(guī)監(jiān)測出血量、心率、血壓、腸鳴音、血色素等(專家共識，A級引薦)。23;五、系統(tǒng)并發(fā)癥防治應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變SRMD伴胃腸道出血引薦意見：3.預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁，存在高風(fēng)險要素(機(jī)械通氣48 h，INR1.5或PPT2倍對照，1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等)時，可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑(1級證據(jù)，A級引薦)。4.治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑(1級證據(jù)，A級引薦)；出血量大于血容量20%、血色素90 g/L，紅細(xì)胞比容25%時，應(yīng)予成分輸血；必要時配合內(nèi)