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1、新煙街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職業(yè)暴露個(gè)案登記表一、基本情況姓名性職業(yè)：（） 1.醫(yī)師 2.護(hù)士 3.檢驗(yàn)師 4.麻醉師 5.放射技師 6.實(shí)別習(xí)醫(yī)生 7.實(shí)習(xí)護(hù)士 8.工勤人員 9.其他科室年齡工齡發(fā)生時(shí)20年月日時(shí)分間職業(yè)暴露情況描述（原因、受傷程度）：發(fā)生狀況：（）1.肌注 2.靜注 3.穿刺 4.縫合 5.拔針 6.分離 /洗消 7.采集處理標(biāo)本 8.收集銳器 9.其它暴露器材：（） 1.頭皮針 2.注射器針頭 3.縫合針 4.手術(shù)刀片 5.其它器材 6.無暴露部位：（） 1.左手掌側(cè) 2.左手背側(cè) 3.右手掌側(cè) 4.右手背側(cè) 5.左足 6.右足 7.眼 8.其它暴露類型：（） 1.皮膚粘膜完

2、整 2.原有皮膚粘膜損傷3.皮膚粘膜受輕度損傷4.皮膚粘膜受深部損傷暴露量：（） 1.小 2.大（暴露源體液、血液 5ml）既往職業(yè)暴露次數(shù)：（）次暴露持續(xù)時(shí)間：（） 1. 10 分鐘 2.10-30 分鐘 3.30 分鐘戴乳膠手套：（） 1.是 2.否 3.不需要崗前培訓(xùn)：（） 1.是 2.否二、暴露源情況1.患者情況姓名：住院號(hào)：性別：年齡：診斷：血清學(xué)檢查情況：（）HBV ： HCV ： HDV ： HEV ：HIV ：梅毒：其它：不詳2.暴露源情況：三、暴露后緊急處理措施1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜（）是否2.在傷口旁端輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂

3、液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗（）是否3.受傷部位的傷口沖洗后，用（ 75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（）是否四、評(píng)估（以下由醫(yī)院感染管理科填寫）暴露級(jí)別：（） 1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí)暴露源頭嚴(yán)重程度：（）輕度重度不明五、暴露后預(yù)防性治療方案或處理措施1.預(yù)防性用藥種類及劑量：（）立即肌注乙肝疫苗立即肌注乙肝免疫球蛋白口服雙汰芝口服茚地那偉立即靜注人免疫球蛋白其它2.毒副作用：（）有無3.肝功、腎功檢查結(jié)果：（見附頁）六、癥狀暴露后 4 周內(nèi)是否出現(xiàn)急性傳染病感染癥狀：（）是否癥狀及持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)要描述：七、感染性疾?。?HBV、HCV、 HIV、梅毒等）血清學(xué)檢查結(jié)果暴露后立即1 月后6 月后3 月后12 月后

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