醫(yī)院感染管理工作職責、制度、流程

1、院內(nèi)感染管理制度職責流程醫(yī)院感染管理委員會工作職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預 防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的 基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和 評價；4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素 以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中 的責任；5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊 病原體感染病例

2、等事件時的控制預案；6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗 菌藥物的指導意見；8、其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責1. 對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。2. 對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制 措施并指導實施。3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者 醫(yī)療機構負責人報告。4. 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提 供指導。5. 對傳染病的醫(yī)院感染控制

3、工作提供指導。6. 對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。7. 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有 關部門進行處理。8. 對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。11. 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。臨床科室負責人醫(yī)院感染管理職責1、在醫(yī)院感染管理科的指導下負責指導本科室醫(yī)院感染的預防與控制工作。2、組織學習并落實本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。3、負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作，至少每

4、季度組織一次全 科性的醫(yī)院感染知識培訓。4、負責監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí) 行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行排查、調(diào)查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的調(diào)配醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責1、督促本科醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范的落實。 監(jiān)督、指導本科醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作的開展。2、負責本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報院感病例，自查 并分析本科漏報情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似 感染病例時督促經(jīng)管醫(yī)生及時送檢細菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感

5、染 發(fā)生后 24 小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡交至醫(yī)院感染管理科。3、了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上報，并協(xié)助 調(diào)查、處理和控制。4、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責1、監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、 指導本科護士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術工作的開展。2、對醫(yī)院感染管理科在本科開展的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及時進行總結、分析，對 超標項目及時復測。3、及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調(diào)查、處 理和控制。4、每月 12 次對本科醫(yī)院感染相關工作進行自查自糾，科內(nèi)總結、分析、 整改并及時記錄。5

6、、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成其它相關醫(yī)院感染控制工作。醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。、3、嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏 試驗，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科 調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。護理部醫(yī)院感染管理職責1、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)

7、院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物 管理、一次性用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人務調(diào)配。醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物的 合理應用以及一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助院感辦組織相關科室、部門 開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配并安排對病人的 治療和善后處理。后勤科醫(yī)院感染管理職責1、負責組織、監(jiān)督醫(yī)院

8、廢棄物的收集、運送、處理工作。2、負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要 求。4、負責對洗衣房消毒、隔離工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責后勤事務的調(diào)配。藥劑科醫(yī)院感染管理職責1、負責抗感染藥物的管理、應用，定期總結、分析和通報應用情況。2、及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，負責調(diào)配各類藥物。檢驗科醫(yī)院感染管理職責1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)

9、、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。醫(yī)療廢物暫時貯存間醫(yī)院感染管理職責1、按規(guī)定的工作時間堅守崗位。2、負責與科室人員及市醫(yī)療廢物集中外置中心專門運送人員進行廢物的交接工作，同時負責登記資料的保管。3、醫(yī)療廢物嚴格按類別以數(shù)量為單位進行交接，認真、準確填寫醫(yī)療廢物交接本及運送轉移聯(lián)單。每月底將轉移單上交一份至醫(yī)院感染管理科。4、督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。5、廢物轉交出去后，負責對房間、地面及設施進行清潔和消毒處理。6、定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。7、如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故

10、時配合醫(yī)院感染管理科及總務科進行調(diào)查及處理工作。醫(yī)院感染管理制度1、認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳 染病防治法實施細則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術規(guī)范的有關 規(guī)定。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行 職責。重點部門成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，并定期開展院感監(jiān)控管理自查自 糾工作。3、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍 內(nèi)，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。4、建立醫(yī)院感染控制在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的 宣傳與教育。5、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區(qū)域（如口腔科、 手術室、產(chǎn)房

11、、內(nèi)鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室）的醫(yī) 院感染管理與監(jiān)測工作制度，定期檢查。6、按照抗菌藥物臨床應用指導原則，監(jiān)督指導圍手術期抗菌藥物的應 用。按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法等規(guī)定對醫(yī) 療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和 意外事故的應急方案。醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術規(guī)范、標準，制 定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、并監(jiān)督實施。2、對醫(yī)院感染管理科收集整理的醫(yī)院感染監(jiān)控、監(jiān)測資料進行分析并提出對策、措施，根據(jù)各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析、考評。3、對使用的消毒滅菌藥械進行

12、監(jiān)督管理。4、建立會議制度。每季度召開會議一次，總結醫(yī)院感染監(jiān)測工作情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實5、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定。6、研究、協(xié)調(diào)、解決其它有關醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。醫(yī)院感染管理科工作制度在醫(yī)院感染管理委員會領導下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。1. 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。2. 監(jiān)督檢查全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況及醫(yī)療廢物管理制度的 執(zhí)行情況。3. 及時調(diào)查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按醫(yī)院感 染監(jiān)控要求上報院領導和院感染管理委員會。4. 對醫(yī)院感染發(fā)病情況進行監(jiān)測，并及時匯總、分析、

13、比較、反饋監(jiān)測結果， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫(yī)院感染管理委 員會。5. 定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時與 科內(nèi)分析超標項目發(fā)生原因并制定整改措施，并督導落實情況。6. 對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，進行流行病學調(diào)查分析，提出控制 措施，及時上報醫(yī)院感染管理委員會。7. 參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥 物的使用進行規(guī)范和督查），協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督 實施；定期匯總醫(yī)院感染病例標本的細菌真培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨 床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8. 定期開展全院各級各類工作

14、人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓學 習，并進行考核。9. 監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證明及批件， 隨機抽查監(jiān)測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。10. 及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并以書 面形式向全院通報，同時按需求協(xié)助各科室醫(yī)院感染控制相關工作。醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度1、負責本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各 項規(guī)章制度的落實。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染 發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生上報醫(yī)院感染管理科并酌情送 病原學檢驗及藥敏試驗。3、發(fā)現(xiàn)

15、有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào) 查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、指導、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本 科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改 并記錄。6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫(yī)院感染管理相關知識培訓學習， 做好新調(diào)入、實習、進修人員的醫(yī)院感染控制措施實踐操作能力的傳教。7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導本科衛(wèi)生清潔人員進行工作， 做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學知識的宣教。8、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時進行記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測制度1、科室監(jiān)控小組應經(jīng)常性監(jiān)督、指導本科人員無菌操作及

16、消毒隔離技術執(zhí) 行情況。每月（季）將監(jiān)測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。次，2、醫(yī)院感染管理科對院感控制重點部門環(huán)境衛(wèi)生（包括空氣、物表、醫(yī)務 人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監(jiān)測 1 對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監(jiān)測 1 次。3、對供應室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測，對預真空滅菌每日使用前進行空鍋 B-D 監(jiān)測。4、院感辦根據(jù)情況在全院開展 1-2 項目標性監(jiān)測，每季進行總結、分析， 定期將監(jiān)測資料反饋于各相關科室。5、對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查情況，每季匯總、反饋。6、院感辦每季度將全部監(jiān)測資料進行匯總、分析并以書

17、面形式向全院通報。醫(yī)院感染病例報告制度1、臨床各科醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染病例的診斷，當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例 時，經(jīng)管醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組（科室主任及院感監(jiān)控醫(yī) 生）報告，在住院病例首頁填寫醫(yī)院感染名稱，同時準確、完整、清晰的 填寫醫(yī)院感染病例報告卡及醫(yī)院感染病例報告登記本，于 24 小時內(nèi)報送院 感辦。2、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主 任及感染辦報告。積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采 取有效的控制措施。3、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，感染管理人員深入臨床調(diào)查分 析，科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組負責人應在院感辦的指導下，組織經(jīng)管醫(yī)

18、 生、護士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延， 同時報告分管院長，通報有關職能科室，根據(jù)情況報告疾控中心。4、感染辦負責醫(yī)院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每 季對其進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施，并督導實施。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定報告的控制。6、當發(fā)生 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦應 立即報告主管院長、醫(yī)院感染管理委員會，并通報相關部門。7、當發(fā)生： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體 的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時；醫(yī)院應在 2 小時內(nèi)向

19、衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預防控制機構報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急措施一、院感染暴發(fā)事件應急預案 為有效控制醫(yī)院感染事件的暴發(fā)、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群， 防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā) 報告及處置管理規(guī)范，結合我院實際，特制定本預案。（一）組織機構醫(yī)院感染委員會統(tǒng)一領導，負責指揮、組織協(xié)調(diào)我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件 的防治工作。（二）疫情報告的控制醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院感染，立即按傳染病防治法疫情報告的控制程序上報有關部門。（三）實施措施1、感染源的管理：（1）住院病人一旦確診為院內(nèi)感染暴發(fā)或流行應立即隔離，發(fā)進一步治療。（2）病人隔離期

20、間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口 罩。2、醫(yī)務人員的防護：（1）根據(jù)疾病傳播途徑、方式的不同采取相應的防護措施，如戴口罩、防護 眼鏡或防護面罩、防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程。（2）操作前后必須消毒、清洗雙手。（3）密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。3、消毒與滅菌：（1）隔離地區(qū)的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用。（2）醫(yī)療廢物、生活垃圾應按醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。（3）隔離病房應保持空氣通風，必要時進行空氣消毒。（4）治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯 500mg/L消毒劑擦拭2次。（ 5）

21、病人轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運 輸工具等）。（四）流程病學調(diào)查1、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人 員及陪護人員等進行病原學檢查。2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。3、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當治療，進行正確的 消毒隔離處理，必要時隔離病人，甚至暫停接受新病人。4、分析調(diào)查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分布進行描述。5、分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結 合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。6、寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施

22、。7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調(diào)查和執(zhí) 行控制措施。8、主管院長接到報告，指揮組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病 學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施 當醫(yī)院發(fā)生院內(nèi)感染時，為有效地切斷醫(yī)院感染傳播途徑，保護易感人群， 特制定醫(yī)院感染傳播途徑控制措施，病房及相關科室參照執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染及時通報。（一）嚴格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、 SARS1、單間隔離，關閉房門，病原體相同的病人可同住一室。2、所有進入隔離室的人應洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護目鏡和手套、 鞋套。3、污染的物品及醫(yī)療廢物應有標記，嚴

23、格按醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。（二）接觸傳播的預防控制1、同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服可能被污 染時應穿隔離衣。2、接觸病人或可能污染物品后，以及護理其他病人前，必須洗手。3、污染的物品和醫(yī)療廢物應有標記。（三）呼吸道空氣、飛沫傳播的預防控制1、單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。2、接觸病人時應戴口罩。3、某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機管路嚴格消毒。（四）腸道傳播的預防控制1、不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應戴手套。2、洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護理其他病人前，應嚴 格洗手。3、糞便或可疑污染物品，應隨時消毒。（五）醫(yī)源

24、性傳播的預防控制1、特別注意避免針刺傷。2、盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫(yī)院感染，嚴格無菌操作。3、合理減少應用抗菌藥物，避免細菌移位及菌群失調(diào)引起的醫(yī)院感染。4、定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品 必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。2、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。3、所有使用后的醫(yī)療器械和物品，均應在使用科室先進行初步?jīng)_洗去污， 再送供應室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳 染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫(yī)療器械或物 品應先在科室消毒或密閉送供應室消毒，再清

25、洗，再消毒或滅菌。4、所有醫(yī)療器械在檢修前均應先消毒或滅菌處理。5、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首 選物理滅菌法；手術器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選 物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。6、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消 毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡 滅菌物品的容器進行滅菌處理。7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每 日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。8、地面濕式清

26、掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時按 要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應洗凈消毒后晾干 備用。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法 為規(guī)范和加強我院廢物的管理工作，有效預防病原微生物的擴散和傳播 造成二次污染，依照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦 法，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法： 1本規(guī)定稱的醫(yī)療廢物是指醫(yī)院在醫(yī)療、預防、保健以及其它相關活動中產(chǎn) 生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。2本規(guī)定所稱的醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物 性廢物和化學性廢物。3醫(yī)院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的垃圾均作醫(yī)療廢物處理。4醫(yī)院廢棄的麻醉、精

27、神毒性藥品由藥劑科統(tǒng)一交藥監(jiān)局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置 10 個半衰期后經(jīng)環(huán)保部門監(jiān)測后， 可作一般醫(yī)療廢物處理，國家有關法律、法規(guī)有另行規(guī)定的按規(guī)定標準執(zhí) 行。5各科室必須重視醫(yī)療廢物的管理工作，嚴格執(zhí)行管理制度并落實責任人。 科室主任為第一責任人，護士長和衛(wèi)生責任人為第二責任人。各科應指定 專人負責醫(yī)療廢物管理，嚴禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫(yī)療廢物流 失、盜竊事件發(fā)生。6各科室和負責醫(yī)療廢物運送單位及運送人員，對醫(yī)療廢物的收集、運送、 暫時存放必須按照本制度執(zhí)行。7各科室應當按照以下要求分類收集醫(yī)療廢物：1) 必須設置收集和臨時存放醫(yī)療廢物的場所，臨時存放地應

28、當有醫(yī)療廢物 分類收集方法的示意圖或文字說明。2) 醫(yī)療廢物包裝物統(tǒng)一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標準專 業(yè)容器。3) 在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或家用器進行認真檢查，確 保無破損、滲漏。4) 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能 混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。5) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物， 并及時密封。6) 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的 3/4 或容器的警戒線時，應當采取有效 的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。7) 在每個包裝物、容器上應粘貼標簽及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的

29、科室、產(chǎn)生的日期、 類別，有需要的特別注明。8) 各科室對臨時存放醫(yī)療廢物的場地應當及時消毒，包裝物或容器的外表 被感染性攻廢物污染時，應對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。9) 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險廢物， 應當首先在產(chǎn)生科室進行壓力蒸氣滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10) 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，有所 在科室嚴格消毒達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。8運送人員在運送醫(yī)療廢物前應做好自我防護，戴口罩、戴手套、穿工作衣 和勤洗澡等，同時檢查包裝袋或容器的標識、標簽及封口是否符合要求， 不得將不符合

30、要求的醫(yī)療廢物運送到垃圾場。9運送人員及時收集醫(yī)療廢物并運送到醫(yī)療廢物暫存處，運送工作結束后， 應對運送工具進行消毒和清潔。10 運送工具應當有警示標識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、 易于裝卸和清理的專用運送工具。a) 運送人員在運送醫(yī)療廢物時，不得將醫(yī)療廢物和生活垃圾混送，防止醫(yī)療 廢物的滲漏、流失和擴散，運送中不得做與運送無關的事情，保證及時完 整地將醫(yī)療廢物送到暫存處。b) 運送人員必須做好醫(yī)療廢物數(shù)量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整 齊，不得亂堆、亂放、造成外泄。c) 醫(yī)療廢物貯存地應保持干凈無血水或其它污漬，醫(yī)療廢物運走后，必須對 墻面、地板、天花板及其它相關設施進行

31、消毒，沖洗。d) 醫(yī)療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、 防蟑螂的安全措施，設置明確的醫(yī)療廢物警示標志，并禁止在附近吸煙和 飲食。e) 醫(yī)院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一有上級衛(wèi)生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理 人員做好與處置單核對簽證工作，總務科每日按要求填寫和確認危險廢物 轉移聯(lián)單并妥善保存聯(lián)單。f) 供應室回收和產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定進行消毒毀形，封閉包裝后集中存 放在指定場所，直接由指定單位回收，并做好數(shù)量和重量的核對登記手續(xù)。g) 各科室應加強管理，任何科室和個人不得私留、轉讓、買賣醫(yī)療廢物。h) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要求采取緊急處

32、置措施：1) 醫(yī)療廢物發(fā)生流失或被偷竊應及時向總務科報告，總務科在接到報告后 應及時追查并提出追究相關人員責任的意見。2) 醫(yī)療廢物發(fā)生泄漏、擴散時應確定泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、 發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度，并立即向控感科、總務科報告，及時組 織人員對現(xiàn)場處理，對泄漏物及受污染區(qū)域或物品進行消毒或作其他無害 化處理，必要時封存污染區(qū)域防止擴大污染。3) 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害的，需要對致病人員 提供醫(yī)療救助和現(xiàn)場救援的重大事故時，應立即向醫(yī)務科報告，并采取緊 急處理措施。4) 事故處理工作結束后，總務科和相關科室對事件的起因要進行調(diào)查，并 采取有效的防范措施，

33、預防事故的再次發(fā)生。i) 任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經(jīng)查核實，依照有關法 律、法規(guī)的有關規(guī)定給予嚴肅處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須在分管院長的領導下，由藥劑科 統(tǒng)一計劃，集中采購，使用科室不得自行購入。2. 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療服務器，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理 部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī) 療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導 管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品 注冊證。3. 每

34、次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發(fā)貨 地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包） 產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等； 進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌和失效期等中文標識。驗收時， 由藥劑科通知供應室等相關人員參加，驗收不合格者禁止入庫。4. 藥劑科應設專門帳冊，專人登記，登記內(nèi)容應記錄每次訂貨與到貨的日期、 生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或 滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5. 物品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面三20cm,距墻面三

35、5cm;不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6. 科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，如不合要 求應退回供應室。7. 使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細記錄，報告藥劑科和院感辦。8. 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮?品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9. 一次性使用無菌注射器具統(tǒng)一由供應室發(fā)放，供應室有質(zhì)量管理和監(jiān)測措 施。10. 一次使用無菌醫(yī)療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫(yī)療廢物中， 每天 1 2 次交至醫(yī)院廢物暫時貯存間，并且每月定期交由市醫(yī)療廢物處 置中心進行集中

36、無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時進行登記。禁止重復使用和回流市場11. 院感辦行使對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等工作的 監(jiān)督檢查職責。對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和用后處理等應 進行不定期抽查、監(jiān)督。醫(yī)療廢物泄漏、流失事件處理應急預案根據(jù)國務院醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦 法的要求，要科學、規(guī)范、有序地處理醫(yī)療機構醫(yī)療廢物泄漏、流失事件， 做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫(yī)療廢物泄 漏、流失而造成的環(huán)境污染和疫病流行的發(fā)生，特制定本方案1、加強組織領導，成立醫(yī)療廢物泄漏、流失事件領導小組。日常工作由護理 部、院感辦

37、負責。2、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當事人或當事科定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物（如用后的一次性使用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品、菌種、毒種、廢棄的醫(yī)學標本、人體組織等）丟失或泄漏后應立即以最快的速度報告院感辦及護理部，并對現(xiàn)場進行保護。院感辦及護理部接到報告后立即到達現(xiàn)場，對事件進行確認。院感辦按醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定的時限向 當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報告，同時立即報告醫(yī)院領導。3、醫(yī)療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施：（1）確定泄漏、流失、擴散的醫(yī)療廢物類別、數(shù)量、發(fā)生時間、地點、影響 范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員對現(xiàn)場進行處理，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消 毒或其它無害化處理，必

38、要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。（3）對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最 重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用工具也應進行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應嚴格自身防范后進行工作，處理工作結束后，院感辦要對事件的起因進行調(diào)查，并采取有效的防范措施，預防類似 事件的發(fā)生。工作人員職業(yè)安全制度1. 工作人員（包括醫(yī)、護、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應執(zhí)行標 準預防的原則即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性， 接觸上述物質(zhì)，必須采取防護措施。2. 禁止醫(yī)務人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。3. 職業(yè)防護既要防止血源性疾病的傳播，也要防止

39、非血源性疾病的傳播，防 止醫(yī)務人員把自身手上的菌群轉移給病人，防止醫(yī)務人員變成傳播微生物 的媒介（即防止醫(yī)務人員將從病人或環(huán)境中獲得的病原微生物在人群中傳 播）。當直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時 應戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的 病人時必須更換手套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也 應更換手套。4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發(fā)生噴濺時，應戴口罩、眼罩或 面罩、并穿防護衣，以防止醫(yī)務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器應及時清潔 消毒處理。6. 銳利器具和針頭使用

40、后及時收集在利器盒內(nèi)，以防刺傷。7. 按要求對特殊感染病人進行相應的隔離措施。8. 醫(yī)務人員進行醫(yī)療操作或清潔消毒時，應嚴格遵守各項操作規(guī)程。9. 工作人員工作中應加強自身防護。如操作時應衣帽整潔、戴口罩；搬運救 護外傷出血病人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進行隔離、防 護。10. 根據(jù)防護對象對醫(yī)護人員造成職業(yè)暴露途徑不同采取相應的隔離措施， （包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。11. 對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員及時進行登記，并對其定期跟蹤隨訪。醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施1、醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血 液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性

41、的病原物質(zhì)，醫(yī)務 人員接觸這類物質(zhì)時，必須采取防護措施。2、醫(yī)務人員接觸病原物質(zhì)時，應當采取以下防護措施：（1）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手 套，操作規(guī)程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2）在診療、護理操作過程中，在可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面 部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可 能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應 當穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療 和護理操作時必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理

42、操作過程中，要保證充足的光線，并 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳 器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安 全設置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接 觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、根據(jù)職業(yè)暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護、加強防護、嚴密 防護 3 種措施。具體如下：（1）基本防護：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。此防護適用于在醫(yī)療 機構中從事診療活動的所有醫(yī)護人員。2）加強防護：在基本防護的基礎上，按危險程度使用以下防護用品：操作 人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時使用手套；在有 體液或其他污染

43、物噴濺的操作時使用防滲透隔離衣、防護鏡或面罩；進 入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護適用于進行體液或可疑 污染物操作的醫(yī)護人員、傳染病流行期間發(fā)熱門診的工作人員及轉運疑 似或臨床診斷為傳染病人的醫(yī)務人員等。3）嚴密防護：在加強防護的基礎上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護適用 于進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作 或做傳染病尸解的醫(yī)務人員。手部衛(wèi)生管理制度1、手術室、產(chǎn)房、住院病房 （新生兒室 ） 、口腔組、婦科治療室、各婦科檢 查室、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的 快速手消液，并張貼洗手步驟。2、嚴格掌握洗手及手消毒指征。3、不便于洗

44、手時，配備快速手消毒劑。4、嚴格按“七步洗手法”進行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足 夠的手衛(wèi)生時間，時間不少于 15 秒鐘，用流動水洗凈。5、外科手消毒必須在清潔手的基礎上進行。手消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的 衛(wèi)生許可證。6、每季度至少一次對醫(yī)務人員手部進行細菌學監(jiān)測，并及時匯總、分析、 反饋監(jiān)測資料。手部衛(wèi)生規(guī)范一、 手部衛(wèi)生設施（一） 一般手衛(wèi)生設施：洗手設施：洗手用流動水，腳踏式水龍頭、快速手消液。手消毒設施：一般手衛(wèi)生方法洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生消毒應遵循以下原則：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流 動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜

45、使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù) 1 的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： （1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。3、醫(yī)務人員洗手方法：嚴格按“七步洗手法”進行手部的清洗，時間 不少于 15 秒。 第一步：洗手掌 快速手消液濕潤雙手，涂抹洗手液（或 肥皂），掌心相對，手指并攏相互揉搓；第二步：洗背側指縫 手

46、心對手 背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行；第三步：洗掌側指縫掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步：洗拇指 一手握另一手大拇指旋轉揉搓， 雙手交換進行；第五步：洗指背 彎曲各手指關節(jié)，半握拳把指背放在另 一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第六步：洗指尖彎曲各手指關節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行；第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，雙手交換進行。使用快速手消毒劑按“七步洗手法” 揉搓消毒雙手。一、目的 去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。4、注意事項 （1）、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染的部位。 （2）、手部不佩戴戒指等飾物。（3）、應當使用一次性紙巾或干凈的小毛巾

47、擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。（4）、手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑 消毒雙手代替洗手。七步洗手法操作考核評分標準科室：姓名：成績:項目 總分評分細則分值評分標準得分準備質(zhì)量 標準10分備齊用物（洗手液、一次性紙巾）5漏一項扣1分。衣帽整潔，手部不佩戴首飾，摘下手 表。5衣帽不整齊扣 1分，服裝不潔 扣2分。1、洗手前修剪指甲，銼平甲緣，清除 指甲卜的污垢。5雙手指甲長度1毫米（觀察） 超過不得分。使用方法不對全扣，污染一處扣1分。2、打開水龍頭，使雙手充分淋濕。5操作流程 質(zhì)量標準70分3、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手 掌、手背、手指和指縫。51、按七步洗手法

48、的步驟。4、第一步：掌心相對，手指并攏，相 互搓擦。5第二步：手心對手背沿指縫相互搓 擦，交換進行。5第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫 相互搓擦。52、認真揉搓雙手15秒鐘以 上，不足15秒扣10分。第四步：彎曲手指使關節(jié)在另一手掌 心旋轉揉搓，交換。53、要 求。更求每步均做，按順序要第五步：一手握另一手大拇指旋轉搓 擦，交換進行。54、少 值。少洗步驟，則扣除相應的分第六步：將五個手指尖并攏放在另一 手掌心旋轉搓擦，交換進行。5第七步：螺旋式擦洗手腕，交換進 行。55、雙手在流動水下徹底清洗。56、關閉水龍頭（用避免手部再污染的|方式）。107、用一次性紙巾/小毛巾徹底擦干。5終末質(zhì)量 標

49、準10分1、認真清洗指甲、指尖、指縫和指關 丁 節(jié)等易污染部位，手部不佩帶飾物。4做不到不得分。2、操作有序，每步方法正確，動作連 貫。6不熟練、不規(guī)范扣 2分?？谑?0分洗手指征10知識點掌握50%以下不得分。5七步洗手法操作考核要求：（1）、醫(yī)務人員洗手依從性80%洗手方法正確率100%手衛(wèi)生知 識知曉率100%.（2）、考核以科室為單位，感控科抽考。外科手衛(wèi)生設施：1、外科洗手設施：應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、 高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每 日清潔與消毒。2、洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術間的數(shù)量設置，水龍頭數(shù)量不少于手 術間的數(shù)量

50、，水龍頭開關應為非觸式。3、外科手衛(wèi)生設施：手衛(wèi)生的揉搓用品（手刷，刷手應柔軟），非手觸式 手出液器的消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用，干手物品（干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、 滅菌）。二、外科手消毒方法1外科手消毒應遵循以下原則：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。2洗手方法與要求（1）洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認真揉搓。清潔雙手 時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（ 3） 流 動水沖洗雙手、前臂和上

51、臂下 1/3.（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下 1/3.3、外科手消毒方法（ 1）沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上 臂下1/3，并認真揉搓2min6min,用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下 1/3 , 無菌巾徹底擦干。流動水應達到 GB5749 的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達不到要 求時,手術醫(yī)師在戴手套前,應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手 消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2）免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂 1/3,并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓 時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明

52、。術中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范1 、 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌,能壓力蒸汽滅菌的應避 免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。2、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌,使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期 和滅菌標志。3、手術開始后,各手術臺的一切物品不得交叉使用。4、手術中使用的器械應用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。手術后廢棄物處置規(guī)范1 、 手術后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑 料袋內(nèi),封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。2、手術后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內(nèi),封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間3、手術后廢棄的縫合針、手術刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒 內(nèi)

53、，封閉運送到醫(yī)療廢物暫時貯存間。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的 3/4 時，應當使用有效的封口方式， 使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。5、包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒 處理或增加一層包裝。確認為特殊感染癥患者產(chǎn)生的廢棄物應用雙層防滲 漏包裝。6、每次運送工作結束后，應當對運送工具及盛裝醫(yī)療廢物容器和醫(yī)療廢物 貯存外環(huán)境及時進行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確，標志清楚。室內(nèi)設有流動水洗 手設施。2、醫(yī)務人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作時 戴口罩、帽。3、無菌物品必須一人一用一

54、滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過 期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應立即先初步?jīng)_洗再統(tǒng)一由供 應室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳 染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應先消毒再清洗，再消毒或滅 菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；4、抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得 使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時不得使用，最好采用小包裝；無菌 物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過 24 小時。5、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換 2次，容器每周滅菌 2 次。安爾碘開 啟使用時間不得超過 7 天。戊二醛浸泡無菌

55、持物鉗必須至少每周更換一次， 持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應每 4 小時更換、滅菌一次。6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放 在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。8、室內(nèi)應每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅持每日開窗通風，上下午各 通風一次，每次 30 分鐘以上。9、為不同的患者治療、護理之間必須執(zhí)行手衛(wèi)生（包括洗手或使用快速手 消毒劑擦

56、手）。手術室的醫(yī)院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)， 區(qū)域間標志明確。2. 工作人員進入手術間時，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部 毛發(fā)，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應利于清洗， 每天清洗，每周消毒。3. 設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口 處。每一手術間限置一張手術臺。手術室洗手、刷手、穿手術衣、戴手套、 護士鋪臺，進行各種治療注射、拿放無菌物品等應符合無菌操作要求。4. 醫(yī)務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，手術期間手術室門應保持關閉 狀態(tài)，并嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量。5. 手術器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內(nèi)的消毒或滅菌 劑必須由專人負責管理，保存在專用潔柜內(nèi)，有效期為一周，并定期檢查、 更換及滅菌處