醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施方案

1、巴中市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施方案目錄目1確所境2一、 2二、概念 2三、步與方法 33.1管理程包含以下要素 33.2 估的三個步 4 4 43.2.3 價 63.3 63.4 督與 63.5 溝通與 83.6 與改 8各重點科室（確認所處環(huán)境）:按照等醫(yī)院感染管理核心條款要求，醫(yī)院重點、重點人群與高危因素施管 理和，并落；有高感染的醫(yī)院感染行估并采取感染控制措施。我院制定以上 重點、重點人群、高危因素開展 體系，手室、住院部各病區(qū)定期開展 估，制 定 的感染控制措施，提高我院相關的能力。一、總則按照GB/T 24353-2009管理原與施指南、GB/T 27921-2011管理 估

2、 技、GB/T 33694-2013管理等準。依據醫(yī)院感染管理法、醫(yī)院感染 范、 醫(yī)院隔離技 范、多重耐菌醫(yī)院感染防與控制技指南（行）、外科手部位感染 防與控制技指南（行）、醫(yī)人手生范，參照WHO醫(yī)院感染防與控制用指南 （第二版）等相關標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因 素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。二、概念風險（Risk）:不確定性對目標的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果 的組合來表示風險。風險管理：在風險方面，指導和控制組織的協(xié)調活動。風險管理計劃：風險管理框架中，詳細說明用于管理風險的方法、管理要素 及資源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、職責分配

3、、活動的順序和時 間安排。）醫(yī)院風險：能夠引起或產生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴 重危害性影響的人為或自然事件。風險評估（RISKASSESSMENT）：是指評估風險大小以及確定風險是否可 容許的全過程，包括風險識別、風險分析、風險評價。風險評估是將不確定的威脅 或損失進行量化的工作。風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失 發(fā)生的概率。風險二損失的大小X損失發(fā)生的概率。三、步驟與方法3.1風險管理過程包含以下要素：（1）確認環(huán)境信息：風險評估（包括風險識 別、風險分析與風險評價）；風險應對；監(jiān)督和檢查；溝通和記錄。在風險管理過程中，風險評佔并非一項獨立的活動，必須與風險

4、管理過程的 其他組成部分有效街接，進行風險評估時尤其應該清楚以下事項：組織所處環(huán)境和 組織目標；組織可允許風險的范圍及類型，以及如何應對不可接受的風險；風險 評估的方法和技術，及其對風險管理過程的促進作用；實施風險評估的義務、責任及權利；可用于風險評估的資源；如何進行風險評估的報告及檢查；風險評 估活動融入組織日常運行中。3.2風險評估的三個步驟應用檢查表法與頭腦風暴法2種風險評估的工具，建立重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素的清單。（注：每年年初進行一次風險識別。）醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單冃標評佔存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務人員、醫(yī) 療器械、

5、醫(yī)院環(huán)境、藥物、 探視者、陪護者、感染源 不明呼吸道、消化道、接 觸傳播、血液體液、醫(yī)療 器械（侵入性操作）等重點人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、 昏迷、長期臥床、手術、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制劑、激素、 化療、放療、癌癥、血液 病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物 大量應用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿 道插管、使用呼吸機、氣 管插管、氣管切開、使用 腎上腺糖皮質激素、放療、 化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥 菌定植或感染。我院的重點部門：手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）、新生兒病室、血透室、 導管室（DSA）、產房、胃鏡室、供應室等。選擇風險評估工具失效模式與影響分析

6、（FMEA） o FMEA的實施是一個反 復評估，改進和更新的過程。它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。 針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風險事件，采取 風險因素標準的評定。（1）風險評估方法：遵循FMEA技術（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素組成：風險的嚴重性（S）、 風險發(fā)生的可能性（P）、風險的可測性（D）。（3）風險的嚴重性（S）：主要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應的風險系數(shù)為 3, 2, 1。（4）風險的可能性（P）:測定風險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、 低，對應的風險系數(shù)

7、為3, 2, lo（5）風險的可測性（D）:如果發(fā)生風險，醫(yī)院怎樣做好準備，分為 3個等級：低、中、高，對應的風險系數(shù)為 3, 2, lo（6）風險級別評判標準：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD二嚴重性（S） X可能性（P） X可測性（D）結果：系數(shù)越大、風險水平越高。干預措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī) 院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）,根據RPN值的范圍判定為：風險水平為高、中、 低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。（注：每年年初進行一次風險分析。）XX醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估評估日期：評估小組成員：3.2.3風險評價：（行動決策），對比風險分析結果和風險準則，以確

8、定風險和 /或風險因素風險發(fā)生的可能性（P）風險發(fā)生的影響和嚴重性（S）如果發(fā)生風 險，醫(yī)院應對 現(xiàn)狀（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平一 1 1 冋3中2低1甘 冋3屮2低1低3中2高1注：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）二可能性（P） X嚴重性（S） X準備程度（D）:RPN>18風險評定為高，9VRPNW18風險評定為中，RPNW 9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預防風險措施并提岀整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案。填表說明：在對應級別下填寫相應的數(shù)字級別。其大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風險指數(shù)、FMEA。風險指數(shù)（提供一種有效的劃分風險等級的工具）。風險事

9、件RPN值的確定 使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風險預警度分級的標準化成為 現(xiàn)實，使復雜的醫(yī)療風險的分級和處理變得程序化，易感知。此外，根據各種RPN 值進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務特殊性 相關的關鍵流程、關鍵事件，來確定風險重點的改進目標.使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。3.3風險應對（控制/采取降低風險的措施）:（處理風險的過程）指在完成風險評 估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風險的措施，包括改變風險事件發(fā)生的可能 性或后果。風險應對是一個遞進的循環(huán)過程，實施風險應對措施后，應依據風險準則，重新評估新的風險水平是否可以承受，從而確定

10、是否需要進一步應對措施。（注：下季度15號之前對本季度的高風險管項目管理計劃及采取的措施進行總結與改進，并制定下季度的高風險項目管理計劃表和相應的措施。在 15號之前 上交院感科。）醫(yī)院感染高風險項目管理計劃表高危因素采取措施科室負責人3.4監(jiān)督和檢查：作為風險管理過程的組成部分，應定期對風險與控制進行監(jiān)督和檢查。以確認：有關風險的假定、風險環(huán)境仍存在（評估清單內容不變）；包 括正在實現(xiàn)預期結果；風險評估的結果符合實際經驗；風險評估技術被正確使用； 風險應對是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責任。（注：每年院感科對高風險管項目管理計劃及采取的措施進行評價，為制定下年 的隔離計劃表提供依據與建議。）日期整改措施科室自查人執(zhí)行情況 員督查者及效果評仔醫(yī)院感染高危因素風險管理措施落實情況督察表評價時間:3.5溝通與估人將高目改措施按下表下來醫(yī)院感染高風險項目改進措施