醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋的工作記錄文本

1、-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 確保醫(yī)療安全, 本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析, 總體上看 ,醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng) , 醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進(jìn)行了檢查,現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下:一、存在的問題 :1 、個(gè)別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填: 如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2 、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全, 系統(tǒng)回顧未填寫 , 體格檢

2、查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與專科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。3 、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣,重點(diǎn)不突出;診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范(如 :初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等) 。輔助檢查分析不全, 使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝, 內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4 、三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全, 只體現(xiàn)了二級(jí)查房,缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷( 對于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出,缺乏特征性,而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查, 缺乏對鑒別診斷的分析意見) 。5 、上級(jí)審核把關(guān)不嚴(yán)

3、, 仍有上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象,長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名。6 、運(yùn)行病歷除存在上述情況外, 還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時(shí)打印出來 , 所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷, 要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽, 或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名字。另外病程記錄不能及時(shí)書寫, 有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1 、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫基本規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2 、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度 , 加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí) , 各負(fù)其責(zé) , 層層把關(guān) , 提高病歷書寫質(zhì)量。3 、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工

4、作 , 不要把質(zhì)控病歷流于形式 , 要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名 , 才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年11月16 日-專業(yè)資料整理-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 確保醫(yī)療安全, 本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析, 總體上看, 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng) , 醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下:一、存在的問題:1 、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照處方管理辦法的要求認(rèn)真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診

5、斷與用藥不相符的情況等 , 如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過長,超過24小時(shí)或 48小時(shí) , 治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 而是習(xí)慣性用藥, 沒有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進(jìn)行各類談話記錄、并能認(rèn)真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時(shí),委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施:1、嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求, 認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實(shí)、完整、條理清晰,不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名,不允許超過 5 種藥物 , 而且要注意配伍禁忌等認(rèn)真

6、執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。2、應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素, 堅(jiān), 避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象持抗生素分級(jí)使用。3 、及時(shí)書寫各類談話記錄并能認(rèn)真記錄和簽名。醫(yī)務(wù)科2017年12 月23 日-專業(yè)資料整理-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題:1 、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí) , 但學(xué)習(xí)掌握情況不好 , 知曉率不高 , 所以執(zhí)行的也不到位。2 、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位, 患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具 , 影響患者的治療 , 影響臨床縮短住

7、院天數(shù)的要求 , 部分醫(yī)師報(bào)告單描寫不規(guī)范 , 診斷不全面、字跡不清 , 難以辨認(rèn)。3 、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體, 報(bào)告單位填寫不明確, 個(gè)別門診坐診醫(yī)師,對有傳染病患者初次來我院就診時(shí), 日志中病人基本信息填寫不全或未填寫, 造成傳染病無法上報(bào)。二、整改措施:1 、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患, 醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報(bào)制度等。2 、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 強(qiáng)化法制觀念, 進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程, 即患

8、者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn), 往往難于預(yù)測結(jié)果的行業(yè), 由于體制的原因, 媒體不公正甚至抹黑式的炒作, 以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因, 給我們醫(yī)護(hù)人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護(hù)人員的疾苦, 率先提出“減壓式管理”, 即只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章制度辦事, 診療過程符合醫(yī)療常規(guī), 其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科2018年01 月21 日-專業(yè)資料整理-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量, 規(guī)范醫(yī)療行為, 消除安全隱患, 保障患者就醫(yī)安全, 我院堅(jiān)持“以病人為中心, 以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求, 嚴(yán)格每

9、一項(xiàng)醫(yī)療操作, 在全院職工的共同努力下,本月我院各項(xiàng)工作均取得了較好的成績, 沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故, 但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題:1、仍有投訴服務(wù)態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象 , 引起病人的不滿 ; 而且不能妥善處理病人 , 有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事 , 或者說病人不是我管的 , 等管你的醫(yī)生來了再說。2 、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位, 病情評估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。3 、上級(jí)醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者

10、缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出, 缺乏特征性 , 而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查 , 缺乏對鑒別診斷的分析意見。二、整改措施:1 、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德, 誠實(shí)守信。加強(qiáng)醫(yī)患溝通, 要學(xué)會(huì)站在病人的立場上去思考問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度, 制定專人不定時(shí)的對科室進(jìn)行檢查 , 堅(jiān)決杜絕脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的發(fā)生。2 、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 強(qiáng)化法制觀念, 進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程, 即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。3 、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作, 不要把質(zhì)控病歷流

11、于形式 , 要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名, 才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2018年02 月26 日-專業(yè)資料整理-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問題:1 、病歷未及時(shí)打印。被檢病歷中, 仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí),個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫檢查時(shí)仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容, 此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。2 、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、手術(shù)記錄等重要記錄。3 、抗生素使用不合理, 尚存在無指征用藥現(xiàn)象, 藥品不良報(bào)告率低。二、醫(yī)療安全問題: 本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多

12、、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢下, 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確的診療措施盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。三、服務(wù)及工作態(tài)度問題: 在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意。五、整改措施1 、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患, 醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量 , 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報(bào)制度等。2 、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德, 誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則, 堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。3 、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) , 強(qiáng)化法制觀念 , 進(jìn)一步提高

13、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科2018年03 月16 日-專業(yè)資料整理-WORD完美格式編輯醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 確保醫(yī)療安全, 本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析, 總體上看 , 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng) , 醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下:一、存在的問題 :1 、工作責(zé)任心不強(qiáng), 不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗, 不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時(shí)到位 , 引起病人的不滿; 值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化, 不在病程錄中及時(shí)記載

14、, 或者說病人不是我管的, 等管你的醫(yī)生來了再說; 對疑難、診斷不明的患者不請示, 擅自做主 ,自以為是 , 從而延誤病情 , 失去了最佳的時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2 、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認(rèn)識(shí)不足, 預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上無準(zhǔn)備一旦病情變化 , 病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通, 特別是一些急性病,病情變化快, 如果沒有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋, 或治療不得力, 很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3 、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有達(dá)到患方理想的要求 , 醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施:1 、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患, 醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。主管領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量, 一級(jí)對一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德, 誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)