醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表及承諾書

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時(shí) 間：年 月 日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、 變更執(zhí)業(yè)、 多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、 真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日

2、期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī) 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及 結(jié)果何時(shí)何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記 號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請(qǐng)人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)

3、類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章年 月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)變更注冊(cè)理由：申請(qǐng)人簽字：年月弓日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見意見：負(fù)責(zé)人： 印章年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計(jì)生行政部 門意見執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：負(fù)責(zé)人：印章年 月日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間意見:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見負(fù)責(zé)人: 印章5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)承諾書西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：姓名： 身份證號(hào)： 確認(rèn)本人在提交本次注冊(cè)時(shí)，不存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦 法第六條規(guī)定的任一情形，特此承諾。承諾人：承諾日期：附：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條規(guī)定： 有下列情形之一的，不予注冊(cè)： ?（一）不具有完全民事行為能力的； ?（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日 止不滿二年的； ?（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起 至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的； ?（四）甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘 疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作的；（五）重新申請(qǐng)注冊(cè)，經(jīng)考核不合格的； ?（六）在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的； ?（七）被