第十三章-步行功能訓(xùn)練

1、2021/8/141王王 翔翔第十三章第十三章 步行功能訓(xùn)練步行功能訓(xùn)練2021/8/142內(nèi)容：第一節(jié) 概述第二節(jié) 步行訓(xùn)練前準(zhǔn)備第三節(jié) 步行訓(xùn)練第四節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練2021/8/143基本概念基本概念1.1.自然步態(tài)自然步態(tài) 指人在正常自然的條件下移動(dòng)指人在正常自然的條件下移動(dòng)身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然步態(tài)。步態(tài)。2.2.基本要素基本要素 合理的步行周期、步長、步寬、合理的步行周期、步長、步寬、步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗及省力等。及省力等。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2021/8/144

2、步行周期步行周期定義：步行周期定義：步行周期(gait cycle)(gait cycle)是指完成一個(gè)是指完成一個(gè)完整步行過程所需要的時(shí)間，即指自一條完整步行過程所需要的時(shí)間，即指自一條腿向前邁步該足跟著地時(shí)起腿向前邁步該足跟著地時(shí)起, ,至該足跟再次至該足跟再次著地時(shí)止所用的時(shí)間著地時(shí)止所用的時(shí)間, ,稱為一個(gè)步行周期。稱為一個(gè)步行周期。在每個(gè)步行周期中在每個(gè)步行周期中, , 又可分為支撐相和擺動(dòng)又可分為支撐相和擺動(dòng)相。相。2021/8/145肌肉活動(dòng)肌肉活動(dòng) 肌肉收縮是人體活動(dòng)的動(dòng)力的基礎(chǔ)因素。骨骼肌的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是受人的意志支配，所以運(yùn)動(dòng)時(shí)的主要核心就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)的活動(dòng)都是圍

3、繞并保證這一核心的活動(dòng)而發(fā)生的。 步行控制與肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)具有復(fù)雜的關(guān)聯(lián)。肌肉活動(dòng)具有步行速度及環(huán)境依賴性。 步態(tài)異常與肌肉活動(dòng)的異常通常有密切關(guān)聯(lián)。 2021/8/146正常步行周期中骨盆和下肢各關(guān)節(jié)角度的變化正常步行周期中骨盆和下肢各關(guān)節(jié)角度的變化步行周期步行周期 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度 骨盆骨盆 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)首次著地首次著地 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 0 承重反應(yīng)承重反應(yīng) 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 15 屈曲屈曲 0 15 站立中期站立中期 中立位中立位 30 屈曲屈曲 0 15 5 屈曲屈曲 15 跖屈跖屈10 背屈背屈足跟離地足跟離地 5

4、 旋后旋后 0 10 過度伸展過度伸展 5 屈曲屈曲 10 背屈背屈0 足趾離地足趾離地 5 旋后旋后 10 過度伸展過度伸展0 5 35 屈曲屈曲 0 20 跖屈跖屈擺動(dòng)初期擺動(dòng)初期 5 旋后旋后 0 20 屈曲屈曲 35 60 屈曲屈曲 20 10 跖屈跖屈擺動(dòng)中期擺動(dòng)中期 中立位中立位 20 30 屈曲屈曲 60 30 屈曲屈曲 10 跖屈跖屈0 擺動(dòng)末期擺動(dòng)末期 5 旋前旋前 30 屈曲屈曲 30 屈曲屈曲0 0 2021/8/147步行能耗步行能耗正常步行能耗正常步行能耗 正常人以舒適的速度，即約正常人以舒適的速度，即約4.55km/h的速度步行時(shí)耗能不大，有實(shí)驗(yàn)表明，平的速度步行時(shí)

5、耗能不大，有實(shí)驗(yàn)表明，平地常速步行時(shí)的能耗為地常速步行時(shí)的能耗為0.33kJ/minkg（0.8cal/minkg），步速增加或步態(tài)改變時(shí)能耗），步速增加或步態(tài)改變時(shí)能耗增加。增加。異常步行能耗異常步行能耗 偏癱時(shí)步行的能耗增加偏癱時(shí)步行的能耗增加65%；截癱后增加截癱后增加24倍；倍；單側(cè)膝上截肢步行時(shí)能耗增加單側(cè)膝上截肢步行時(shí)能耗增加60%70%，雙側(cè)膝上，雙側(cè)膝上截肢能耗增加則為截肢能耗增加則為100%；單側(cè)膝下截肢，能耗增加單側(cè)膝下截肢，能耗增加10%、雙側(cè)膝下截肢能、雙側(cè)膝下截肢能 耗增加則為耗增加則為40%50%。2021/8/148第二節(jié)第二節(jié) 步行訓(xùn)練前準(zhǔn)備步行訓(xùn)練前準(zhǔn)備一、步

6、行的條件1.肌力2.平衡能力3.協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡4.感覺功能及空間認(rèn)知功能5.中樞控制2021/8/149二、步行功能評定二、步行功能評定包括步態(tài)分析和步行能力的評定。包括步態(tài)分析和步行能力的評定。1.1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)的產(chǎn)生原因和機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。詳細(xì)內(nèi)容參閱的產(chǎn)生原因和機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。詳細(xì)內(nèi)容參閱第一節(jié)。第一節(jié)。2.2.步行能力評定是一種相對精細(xì)的、半定量評定，通過對步步行能力評定是一種相對精細(xì)的、半定量評定，通過對步行能力進(jìn)行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用行能力進(jìn)行宏觀分級大

7、致了解患者的步行水平。常用HofferHoffer步行能力分級和步行能力分級和HolddenHoldden步行功能分類。步行功能分類。 2021/8/1410步態(tài)分析步態(tài)分析步態(tài)分析步態(tài)分析(gait analysis GA) (gait analysis GA) 是利用力學(xué)概是利用力學(xué)概念和已掌握的人體解剖、生理學(xué)知識對人念和已掌握的人體解剖、生理學(xué)知識對人體行走功能的狀態(tài)進(jìn)行客觀的定性分析和體行走功能的狀態(tài)進(jìn)行客觀的定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復(fù)治療進(jìn)（或）定量分析，并為臨床及康復(fù)治療進(jìn)行有益的指導(dǎo)和療效評價(jià)。行有益的指導(dǎo)和療效評價(jià)。分析方法分為臨床分析和實(shí)驗(yàn)室分析。分析方法分為

8、臨床分析和實(shí)驗(yàn)室分析。2021/8/1411臨床分析臨床分析包括觀察法和測量法。包括觀察法和測量法。觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時(shí)間參數(shù)、距離參數(shù)。法測定時(shí)間參數(shù)、距離參數(shù)。2021/8/1412實(shí)驗(yàn)室分析實(shí)驗(yàn)室分析定義定義: :三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室所采用的數(shù)字三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室所采用的數(shù)字化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動(dòng)學(xué)分析化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動(dòng)學(xué)分析和動(dòng)力學(xué)分析于一

9、體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備和動(dòng)力學(xué)分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備手段。手段。組成：組成： 攝象機(jī)攝象機(jī) 反光標(biāo)記點(diǎn)反光標(biāo)記點(diǎn) 測力臺(tái)測力臺(tái) 表面肌電圖表面肌電圖 計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)2021/8/1413第三節(jié)第三節(jié) 步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練 步行訓(xùn)練是以矯治異常步態(tài)，促進(jìn)步行轉(zhuǎn)移能力的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量為目的的訓(xùn)練方法之一。 2021/8/1414一、常用措施一、常用措施1.1.基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練2.2.輔助具使用輔助具使用 3.3.手術(shù)矯治手術(shù)矯治4.4.藥物藥物5.5.理療理療2021/8/1415二、步行訓(xùn)練方法二、步行訓(xùn)練方法基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練1.1.體位適應(yīng)性訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練2

10、.2.肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練3.3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練4.4.平衡訓(xùn)練平衡訓(xùn)練5.5.協(xié)調(diào)訓(xùn)練協(xié)調(diào)訓(xùn)練6.6.感覺訓(xùn)練感覺訓(xùn)練7.7.疼痛的處理疼痛的處理2021/8/1416步行分解訓(xùn)練步行分解訓(xùn)練1單腿負(fù)重2靠墻伸髖離墻站立3患腿上下臺(tái)階4患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙5靠墻伸髖踏步6. 側(cè)方邁步、原地邁步2021/8/1417單腿負(fù)重2021/8/1418靠墻伸髖離墻站立2021/8/1419患腿上下臺(tái)階2021/8/1420患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙2021/8/1421靠墻伸髖踏步靠墻伸髖踏步2021/8/1422側(cè)方邁步、原地邁步側(cè)方邁步、原地

11、邁步2021/8/1423減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-機(jī)制機(jī)制在人的腰骶部脊髓中存在一個(gè)類似的中心型發(fā)生器（central patterngenerator CPG），能控制感覺相關(guān)的運(yùn)動(dòng)環(huán)路。2021/8/1424減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-治療作用治療作用使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷；行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷；改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；改善和加大下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，輸減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，輸入正常的步行模式；入正常的步行模式；提高步行安全性，消除患者步行中的緊張?zhí)岣卟叫邪踩?/p>

12、性，消除患者步行中的緊張和恐懼心理。和恐懼心理。2021/8/1425減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-適用范圍適用范圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病。骨關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷恢復(fù)期。骨關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷恢復(fù)期。假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練、假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。有嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。從功能訓(xùn)練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿從功能訓(xùn)練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙的訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)勢障礙的訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。練、平衡訓(xùn)練、

13、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。2021/8/1426減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-禁忌證禁忌證 脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能主動(dòng)配合；運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)過分肌肉痙攣；主動(dòng)配合；運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)過分肌肉痙攣；體位性低血壓；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；慎用體位性低血壓；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；慎用于下肢主動(dòng)收縮肌力小于于下肢主動(dòng)收縮肌力小于2 2級，沒有配級，沒有配置矯形器者，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。置矯形器者，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。 2021/8/1427減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-組成組成減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)：減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)： 減重懸吊系統(tǒng)減重懸吊系統(tǒng) 步行系統(tǒng)步

14、行系統(tǒng)2021/8/1428減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-操作程序操作程序常規(guī)操作和常用治療參數(shù)常規(guī)操作和常用治療參數(shù)減重程度：一般減重不超過體重的減重程度：一般減重不超過體重的303040%40%。減重步行速度：因平板的起始速度不同，減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速訓(xùn)練中樞性損傷患者。訓(xùn)練中樞性損傷患者。訓(xùn)練時(shí)間：訓(xùn)練時(shí)間：303060 min/60 min/次，或根據(jù)患者情次，或根據(jù)患者情況分節(jié)進(jìn)行。況分節(jié)進(jìn)行。訓(xùn)練頻率：不低于訓(xùn)練頻率：不低于3 3 5 5次次/ /周。周。療程：療程：8 8 1212周。周。 202

15、1/8/1429減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)懸吊固定帶要適當(dāng)，不能誘發(fā)患者痙攣；懸吊固定帶要適當(dāng)，不能誘發(fā)患者痙攣；減重程度要適當(dāng)；減重程度要適當(dāng)；懸吊裝置必須可靠；懸吊裝置必須可靠；訓(xùn)練過程中必須有醫(yī)務(wù)人員在場進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練過程中必須有醫(yī)務(wù)人員在場進(jìn)行指導(dǎo)和保護(hù)；保護(hù)；避免活動(dòng)平板起始速度過快或加速過快，造避免活動(dòng)平板起始速度過快或加速過快，造成危險(xiǎn)；成危險(xiǎn)；步行時(shí)患者可以佩帶矯形器。步行時(shí)患者可以佩帶矯形器。2021/8/1430機(jī)器人步行機(jī)器人步行 康復(fù)機(jī)器人旨在利用機(jī)器人的原理?？祻?fù)機(jī)器人旨在利用機(jī)器人的原理。輔助或者替代患者的功能運(yùn)動(dòng)，或者進(jìn)輔助或者替代患者的功能運(yùn)動(dòng)，

16、或者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練。這是康復(fù)工程與康復(fù)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練。這是康復(fù)工程與康復(fù)醫(yī)療結(jié)合最緊密的部分之一。醫(yī)療結(jié)合最緊密的部分之一。 可穿戴式機(jī)器人：可穿戴式機(jī)器人： 上肢外置裝置上肢外置裝置 下肢外置裝置下肢外置裝置2021/8/1431 室內(nèi)步行訓(xùn)練室內(nèi)步行訓(xùn)練平行杠內(nèi)訓(xùn)練平行杠內(nèi)訓(xùn)練助行器步行訓(xùn)練助行器步行訓(xùn)練腋拐步行訓(xùn)練腋拐步行訓(xùn)練使用手杖的步行訓(xùn)練使用手杖的步行訓(xùn)練驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練2021/8/1432室內(nèi)步行訓(xùn)練室內(nèi)步行訓(xùn)練注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)行走訓(xùn)練時(shí)，注意安全。行走訓(xùn)練時(shí)，注意安全。正確選擇適當(dāng)?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。正確選擇適當(dāng)?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。要根據(jù)患者的身高和手臂長度

17、，正確選要根據(jù)患者的身高和手臂長度，正確選擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。當(dāng)患側(cè)下肢支撐力體重的當(dāng)患側(cè)下肢支撐力體重的50%50%時(shí)，不宜時(shí)，不宜使用單腋拐；患側(cè)下肢支撐力體重的使用單腋拐；患側(cè)下肢支撐力體重的90%90%時(shí)，不宜使用手杖；雙下肢支撐力時(shí)，不宜使用手杖；雙下肢支撐力總和體重的總和體重的100%100%時(shí)，不宜使用助行架。時(shí)，不宜使用助行架。2021/8/1433社區(qū)性步行訓(xùn)練社區(qū)性步行訓(xùn)練環(huán)境適應(yīng)性訓(xùn)練環(huán)境適應(yīng)性訓(xùn)練過馬路過馬路超市購物超市購物乘坐交通工具乘坐交通工具2021/8/1434社區(qū)性步行訓(xùn)練社區(qū)性步行訓(xùn)練-注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意安全

18、，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。注意安全，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。專人保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)。專人保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)?；颊弑仨毦哂兴麆?dòng)態(tài)平衡能力?；颊弑仨毦哂兴麆?dòng)態(tài)平衡能力。遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步延長步行的距離遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步延長步行的距離和速度。和速度。先選擇較平整的路面，逐漸到較復(fù)雜的路面先選擇較平整的路面，逐漸到較復(fù)雜的路面行走。行走。所有實(shí)用技術(shù)應(yīng)先在治療室內(nèi)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，所有實(shí)用技術(shù)應(yīng)先在治療室內(nèi)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，待熟練后再到實(shí)際環(huán)境中訓(xùn)練。待熟練后再到實(shí)際環(huán)境中訓(xùn)練。2021/8/1435第四節(jié)第四節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練常見異常步態(tài)的矯治訓(xùn)練2021/8/1436剪刀步態(tài)矯

19、治方法剪刀步態(tài)矯治方法采用神經(jīng)生理學(xué)治療技術(shù)及牽伸手法，抑采用神經(jīng)生理學(xué)治療技術(shù)及牽伸手法，抑制內(nèi)收肌痙攣；制內(nèi)收肌痙攣；對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；強(qiáng)化拮抗肌；強(qiáng)化拮抗??；溫?zé)岱蠡蚶浞螅粶責(zé)岱蠡蚶浞?；足夠的步寬，易化臀中肌，促進(jìn)兩者協(xié)同足夠的步寬，易化臀中肌，促進(jìn)兩者協(xié)同運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)；嚴(yán)重者可行選擇性脊神經(jīng)跟切斷術(shù)。嚴(yán)重者可行選擇性脊神經(jīng)跟切斷術(shù)。2021/8/1437偏癱步態(tài)矯治方法偏癱步態(tài)矯治方法手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內(nèi)收手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內(nèi)收

20、肌等肌等軀干肌肌力訓(xùn)練如半橋運(yùn)動(dòng)等軀干肌肌力訓(xùn)練如半橋運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化步行分解訓(xùn)練強(qiáng)化步行分解訓(xùn)練靠墻蹲馬步訓(xùn)練靠墻蹲馬步訓(xùn)練退上退下臺(tái)階訓(xùn)練及側(cè)方上下臺(tái)階訓(xùn)練退上退下臺(tái)階訓(xùn)練及側(cè)方上下臺(tái)階訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)屈伸控制性訓(xùn)練等膝關(guān)節(jié)屈伸控制性訓(xùn)練等2021/8/1438足下垂步態(tài)矯治方法足下垂步態(tài)矯治方法脛前肌肌力訓(xùn)練脛前肌肌力訓(xùn)練踝足矯形器（踝足矯形器（AFOAFO）使用）使用小腿三頭肌及脛后肌牽伸小腿三頭肌及脛后肌牽伸功能性電刺激（功能性電刺激（FESFES）或肌電觸發(fā)功能性電）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等刺激等局部肌肉神經(jīng)阻滯局部肌肉神經(jīng)阻滯2021/8/1439膝塌陷矯治方法膝塌陷矯治方法手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FESFES）或肌）或肌電觸發(fā)功能性電刺激。電觸發(fā)功能性電刺激。強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)