異地居住慢性病治療審批表.xls

1、信信陽(yáng)陽(yáng)市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn) 長(zhǎng)長(zhǎng)期期異異地地居居住住重重癥癥慢慢性性病病參參保保人人員員門(mén)門(mén)診診就就醫(yī)醫(yī)審審批批表表 填報(bào)日期： 年 月 日姓名性 別年 齡人員類(lèi)別身份證號(hào)碼所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)異地居住地址就診醫(yī)院病 種定額標(biāo)準(zhǔn)首次審批時(shí)間有效時(shí)間門(mén)診病歷摘要醫(yī)師簽名：個(gè)人身份證粘帖處（所在醫(yī)院確認(rèn)蓋章）用人單位或居住地居委會(huì)意見(jiàn)： 醫(yī)保中心意見(jiàn): 注：1.此表一式二份，醫(yī)保中心，本人各一份。 2、注意事項(xiàng)附表后。長(zhǎng)長(zhǎng)期期異異地地居居住住重重癥癥慢慢性性病病門(mén)門(mén)診診就就醫(yī)醫(yī)注注意意事事項(xiàng)項(xiàng) 一、異地居住重癥慢性病參保人員因病需在異地門(mén)診治療時(shí)，應(yīng)在居住地選擇一家縣級(jí)以

2、上的醫(yī)院作為本人就診醫(yī)院，每年10月份報(bào)送市醫(yī)保中心審批備案。所選異地重癥慢性病就診醫(yī)院一年內(nèi)不得變動(dòng)。 二、審批表中的門(mén)診病歷摘要由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)，所在醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)病人身份后蓋騎縫章。 三、異地居住重癥慢性病參保人員在所選重癥慢性病異地就診醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，用藥及診療項(xiàng)目按信陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，發(fā)生規(guī)定病種以外的其他費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 四、異地居住重癥慢性病參保人員在所選異地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)應(yīng)使用復(fù)式處方，每年3月和9月1-10日前由單位醫(yī)保專(zhuān)管員持其異地居住重癥慢性病就醫(yī)卡、審批表、保險(xiǎn)證及IC卡、所選異地定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用收據(jù)和處方到市

3、醫(yī)保中心按規(guī)定核報(bào)。 五、異地居住重癥慢性病參保人員未按規(guī)定辦理審批手續(xù)，或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未到市醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的，其異地重癥慢性病門(mén)診費(fèi)用一律自付。 六、市醫(yī)保中心定期或不定期對(duì)長(zhǎng)期異地居住重癥慢性病參保人員就醫(yī)情況進(jìn)行監(jiān)督與檢查，對(duì)冒名就醫(yī)或其他弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為除追回冒領(lǐng)費(fèi)用外，還對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以35倍的扣除；構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。 市醫(yī)保中心咨詢電話長(zhǎng)期異地居住重癥慢性病就醫(yī)卡姓名性別單位序號(hào)報(bào)銷(xiāo)日期總費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)月數(shù)統(tǒng)籌支付經(jīng)辦簽章身份證號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)1認(rèn)定病種2定額標(biāo)準(zhǔn)就診醫(yī)院3首次審批時(shí)間4有效時(shí)間5就診醫(yī)院醫(yī)?？粕w章就診醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用章67891011變更情況1213141516注：本卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證、重癥慢性病就醫(yī)卡同時(shí)使用方為有效。異異地地居居住住門(mén)門(mén)診診重重癥癥慢慢性性病病費(fèi)費(fèi)用用包包干干一一覽覽表表病病種種包包干干統(tǒng)統(tǒng)籌籌支支付付器器官官移移植植0 01 1390039001 13 3260026003 3年年以以上上21352135糖糖尿尿病病232232高高血血壓壓130130肝肝硬硬化化167167心心絞絞痛痛167167結(jié)結(jié)核核病病9595慢慢性性腎腎功功能能不不全全非非透透析析650650透透析析23212321肺肺氣氣腫腫9292精精神神分分裂裂