MALVM關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖

1、1會(huì)計(jì)學(xué)MALVM關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖關(guān)注血糖變異性安心平穩(wěn)降糖Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504理想血糖范圍低血糖區(qū)域 變異性是指患者自身血糖水平的波動(dòng)（包括日內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng)）血糖 時(shí)間（時(shí)間（h h） Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):272833HbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，主要受平均血糖的影響血糖變異性與HbA1c不相關(guān)血糖變異性是評(píng)價(jià)血糖控制水平的獨(dú)立指標(biāo)平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差根據(jù)平均血糖調(diào)整后的根據(jù)平均血糖調(diào)整后的HbA1cSe

2、rvice et al. Diabetes Care 1987;10(2):22537; 中國(guó)2型糖尿病防治指南，2013年征求意見(jiàn)稿1.周健，賈偉平。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006；86(30)：2154-572.周健, 賈偉平. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26:261-43.Molnar GD, Tavlor WF, Ho MM. Diabetologia, 1972, 8: 342-348指標(biāo)指標(biāo)計(jì)算方法計(jì)算方法/定義定義優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)日內(nèi)血糖日內(nèi)血糖波動(dòng)及變波動(dòng)及變異異平均血糖波動(dòng)平均血糖波動(dòng)幅度幅度 (MAGE)測(cè)量連續(xù)的峰值和谷值間的平均差金標(biāo)準(zhǔn)；將幅度未超過(guò)一定閾值的細(xì)小波動(dòng)濾去，從而真正

3、反映血糖的波動(dòng)程度血糖水平的標(biāo)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（準(zhǔn)差（SDBG）1日內(nèi)多點(diǎn)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差簡(jiǎn)易指標(biāo)日間血糖日間血糖波動(dòng)及變波動(dòng)及變異異日間血糖平均日間血糖平均絕對(duì)差絕對(duì)差(MODD)2個(gè)連續(xù)24 h血糖譜相對(duì)應(yīng)點(diǎn)血糖間的絕對(duì)差的平均值不依賴(lài)日內(nèi)血糖的波動(dòng)程度，可以精確評(píng)估日間血糖穩(wěn)定性空腹血糖的變空腹血糖的變異系數(shù)（異系數(shù)（CV-FPG）血糖標(biāo)準(zhǔn)差與平均血糖比值的百分?jǐn)?shù)簡(jiǎn)易指標(biāo)Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815.隨著NGT進(jìn)展為T(mén)2DM，血糖變異性也逐漸增加：與NGT人群相比，IGR和T2DM患者日內(nèi)血糖波動(dòng)更顯著

4、T2DM患者日間血糖波動(dòng)更高隨著人群糖耐量異常的進(jìn)展，日內(nèi)和日間血糖變異性更加明顯NGTIGRT2DM72h-MBG(mmol/l)5.930.616.150.729.102.79SDBG(mmol/l)0.970.371.230.47*1.950.63LAGE(mmol/l)4.081.745.132.26*7.792.45MAGE(mmol/l)2.741.183.331.55*4.821.70MODD(mmol/l) 0.830.441.030.691.530.58MBG,平均血糖；SDBG，MBG標(biāo)準(zhǔn)差；LAGE，最大血糖波動(dòng)幅度；MAGE，平均血糖波動(dòng)幅度；MODD，日間血糖平均絕對(duì)

5、差。* IGR組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與IGR組相比，p0.05時(shí)間時(shí)間血糖變異性血糖變異性(/血糖波動(dòng)血糖波動(dòng))血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持續(xù)性慢性持續(xù)性慢性高血糖高血糖急性血糖波動(dòng)急性血糖波動(dòng)糖尿病糖尿病血糖異常血糖異常特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)平均血糖平均血糖血糖變異性血糖變異性控制控制指標(biāo)指標(biāo)控制控制指標(biāo)指標(biāo)血糖控制指標(biāo)血糖控制指標(biāo)r=0.86p0.001

6、 Monnier L, et al. JAMA 2006;295:16817病例對(duì)照研究，21名T2DM和21名健康對(duì)照者尿8-異前列腺素F2a水平(pg/mg肌氨酸酐)MAGE：平均血糖波動(dòng)幅度2040608010023242526272829迷你精神狀態(tài)檢測(cè)評(píng)分迷你精神狀態(tài)檢測(cè)評(píng)分r=0.83p0.001MAGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5綜合評(píng)分綜合評(píng)分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974n=222，急性心梗入院患者，急性心梗

7、入院患者隨訪隨訪12個(gè)月個(gè)月Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013MAGE3.9mmol/L MAGE 3.9mmol/L主要心血管主要心血管不良事件不良事件患者比例（患者比例（%）心梗心梗急性心衰急性心衰心源性死亡心源性死亡Diabetes Technol Ther. 2003;5(2):167-73.MODDMODD與胰島素注射部位脂肪增生程度顯著正相關(guān)與胰島素注射部位脂肪增生程度顯著正相關(guān)脂肪增生脂肪增生（等級(jí)）（等級(jí)）MODD：日間血糖平均絕對(duì)差。楊曉杰等, 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2D

8、M患者, 根據(jù)CIMT0.9 mm將患者分為CIMT正常組(A組,n=37)和CIMT增厚組(B組,n=27)A組患者LN(MODD)小于B組(P0.05)Pearson相關(guān)分析顯示:糖尿病患者CIMT與LN(MODD)相關(guān)，r=0.346(P=0.005)多重線性回歸分析顯示:患者年齡、吸煙、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危險(xiǎn)因素T2DM患者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素患者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素,且獨(dú)立于且獨(dú)立于HbA1cCIMTMODD：日間血糖平均絕對(duì)差。應(yīng)用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀測(cè)定CIMT以及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)進(jìn)行

9、72 h血糖監(jiān)測(cè)根據(jù)FPG變異系數(shù)將患者分成3組Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23:455010987654時(shí)間時(shí)間 (年年)213生存率生存率0.50.60.70.80.91.0p0.001第I組(CV%50%的低血糖的低血糖DCCT0.70.50.40.30.20.100.67.57.5-8.58.52.31.7-2.21.7Monnier et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:81318 低血糖事件低血糖事件（事件（事件/48小時(shí)小時(shí)/人）人）HbA1c (%)變異性變異性 (SDBG, mmol/L)0.6670.

10、2730.4190.4860.0310.158000.103變異性的OR值為1.08, 95% CI 1.06-1.10, (p0.0001)Niskanen et al. Diabetes Res Clin Pract 2009;86:e1518.1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病未發(fā)生夜間低血糖的患者發(fā)生夜間低血糖的患者空腹血糖變異性和夜間低血糖的相關(guān)性空腹血糖變異性和夜間低血糖的相關(guān)性3個(gè)月CV FPG (%)3 個(gè)月CV FPG (%)CV, 變異系數(shù) 有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者 需要調(diào)整治療需要調(diào)整治療尤其是使用胰尤其是使用胰島素的患者島素的患者R. Candido. Diabetes,

11、 Obesity and Metabolism 2013; 15 (Suppl. 2): 912.鉗夾實(shí)驗(yàn)顯示注射鉗夾實(shí)驗(yàn)顯示注射N(xiāo)PH的患者存在明顯的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)的血糖變異的患者存在明顯的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)的血糖變異Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420.NPH注射劑量：0.4U/kg基線基線胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療后后P值值ISSI-2182.6 (123235)190.4 (144291)P 0.05血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化血糖變異系數(shù)的變化ISSI-2變化的百分?jǐn)?shù)變化的百分?jǐn)?shù)患者百分比患者百分比61例T2DM

12、患者，平均病程3.0年，接受地特胰島素聯(lián)合門(mén)冬胰島素強(qiáng)化治療4周Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. Epub ahead of printISSI-2:胰島素分泌敏感性指數(shù)-255.7%的患者的患者血糖變異性降低血糖變異性降低Heise et al. Diabetes 2004;53:161420NPH甘精地特*CV in GIR-AUC0-24h %68%48%27%* p 0.001 vs. 地特胰島素隨機(jī) T1DMNPH x 4n = 17甘精胰島素 x 4n = 16地特胰島素 x 4n = 18NPHinsulinInsulin

13、 glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clampNPHinsulinInsulin glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clamp地特胰島素NPH甘精胰島素天天天鉗夾鉗夾鉗夾鉗夾試驗(yàn)設(shè)計(jì)： Russell-Jones et al. Clin Ther 20

14、04;26:72436CGMS, 連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng);T1DM, 1型糖尿病夜間低血糖事件/患者 夜間低血糖相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低26%(0.74 95% CI: 0.60; 0.90) p=0.003個(gè)體平均血糖的波動(dòng)均值(mmol/L)32101261418226210時(shí)間 (小時(shí))地特胰島素NPH 白天夜間4.575.9餐前血糖的餐前血糖的CV (%)地特胰島素甘精胰島素p0.085p0.326p0.049CV, 變異系數(shù)Pieber et al. Diabet Med 2007;24:635420早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)夜間低血糖夜間低血糖嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖-32%-72%p=0.047

15、p=0.046謝謝！謝謝！時(shí)間時(shí)間血糖變異性血糖變異性(/血糖波動(dòng)血糖波動(dòng))血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持續(xù)性慢性持續(xù)性慢性高血糖高血糖急性血糖波動(dòng)急性血糖波動(dòng)糖尿病糖尿病血糖異常血糖異常特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)特點(diǎn)平均血糖平均血糖血糖變異性血糖變異性控制控制指標(biāo)指標(biāo)控制控制指標(biāo)指標(biāo)血糖控制指標(biāo)血糖控制指標(biāo)2040608010023242526272829迷你精神狀態(tài)檢測(cè)評(píng)分迷你精神狀態(tài)檢測(cè)評(píng)分r=0.83p0.001M

16、AGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5綜合評(píng)分綜合評(píng)分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974楊曉杰等, 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2DM患者, 根據(jù)CIMT0.9 mm將患者分為CIMT正常組(A組,n=37)和CIMT增厚組(B組,n=27)A組患者LN(MODD)小于B組(P0.05)Pearson相關(guān)分析顯示:糖尿病患者CIMT與LN(MODD)相關(guān)，r=0.346(P=0.005)多重線性回歸分析顯示:患者年齡、吸煙、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危險(xiǎn)因素T2DM患者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素患者血糖波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素,且獨(dú)立于且獨(dú)立于HbA1cCIMTMODD：日間血糖平均絕對(duì)差。應(yīng)用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀測(cè)定CIM