急性左心衰竭

1、精品文檔急性左心衰竭概述：急性左心衰竭：左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排 血量降低所致的臨床綜合征。急性彌漫性心肌損害、急性機 械性梗阻、急性容量負(fù)荷過重、急性左室舒張受限都可能引 起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)纟甘、大 汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬 律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強心、 擴血管。流行病學(xué)：盡管一些重要的心血管病如冠心病、高血壓病的發(fā)病率 與病死率有所下降，但是心衰的發(fā)病率卻在升高。 Framingham地區(qū)對5192例男女隨訪20年，發(fā)現(xiàn)男性心衰 發(fā)病率為3. 7%,而女性為2. 5%o美國經(jīng)國家心肺血液研究 中心診

2、斷的心衰患者超過200萬，每年新診斷的急性心衰病 例大約40萬。病因：1、與冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌 梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等；2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜 性急性反流;3、其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速 性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；輸血、輸液過多、過快 等。癥狀：(1 )呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。1) 勞力性呼吸困難2) 夜間陣發(fā)性呼吸困難3) 端坐呼吸4) 急性肺水腫(2) 咳嗽、咳痰和咯血(3) 體力下降、乏力和虛弱(4) 泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿，或血尿素氮、肌肝升高并有腎 功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)

3、。(5) 心源性暈厥：暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時可有四肢抽搐、 呼吸暫停、發(fā)纟甘等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫, 發(fā)作后意識常立即恢復(fù)。主要見于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重 心律失常。(6) 心源性休克：臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有 心功能不全，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。常見的體征除原有心臟病體征外，左心衰竭的變化，可有以下幾 方面：(1) 一般體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)纟甘、黃疸、 額部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收 縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)纟甘及竇性心動過速、 心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品

4、文檔（2）心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如 急性心肌梗死、突發(fā)的心動過速、瓣膜或腱索斷裂時還未及 心臟擴大已發(fā)生衰竭；可聞及舒張早期奔馬律（S3奔馬律）， P2亢進，左心功能改善后，P2變?nèi)?。心尖部可聞及收縮期 雜音（左室擴大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全），心功能代償 恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈最常見于左室射血阻力增 加引起的心衰，如高血壓、主動脈瓣狹窄、動脈粥樣硬化及 擴張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。（3）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。 陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及 干啰音。在急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕 音。在間質(zhì)性

5、肺水腫時，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。 約1/4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。輔助檢查1、X線胸片 可見肺門有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴 展的肺水腫征象，心界擴大，心尖搏動減弱等。2、心電圖 竇性心動過速或各種心律失常，心肌損害， 左房、左室肥大等。急性肺水腫急救處理（1）患者取坐位，取腿下垂，以減少靜脈回流；吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）濕AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文檔化；鎮(zhèn)靜；嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴張靜脈及小動脈作用；(4) 強心劑；以毛花昔丙04mg緩慢靜脈注射；快速利尿；靜脈注射咲塞米20-40mg;血管擴張劑；硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴張

6、小動脈和小 靜脈；平喘；靜脈滴注氨茶堿0. 25g可緩解支氣管痙攣；(8)糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20mg靜脈滴注，鑒別診斷本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。1、支氣管哮喘 心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、 咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀，兩者處理原則有很大的區(qū)別。 支氣管哮喘為氣道阻力反應(yīng)性增高的可逆性阻塞性肺部疾 病，患者常有長期反復(fù)哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣 管哮喘咳嗽常無痰或為黏稠白痰，合并感染時咳黃痰，常有 肺氣腫體征，除非合并肺炎或肺不張，一般無濕性啰音，心 臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大，血嗜酸細(xì)胞增 多(嗜酸細(xì)胞計數(shù)常250400/u Do2、成人呼

7、吸窘迫綜合征(ARDS) ARDS也稱為休克肺、 濕肺、泵肺、成人肺透明膜病等。發(fā)病時有呼吸困難、發(fā)纟甘、 肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS 一般 無肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引 起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體 外循環(huán)、細(xì)菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病 基礎(chǔ)上發(fā)病，或損傷后2448h發(fā)病，呼吸困難嚴(yán)重但較少 迫使端坐呼吸，低氧血癥呈進行性加重，普通氧治療無效或 效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音，心臟檢查無奔馬律及心臟 擴大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效 果，漂浮導(dǎo)管示肺毛楔嵌壓15mmHg(1.99kPa)

8、o呼氣末正壓 通氣輔助治療有效。ARDS常合并多器官衰竭。AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF治療方案急性左心衰是心臟急癥，應(yīng)分秒必爭搶救治療，其具體 治療措施如下：一般措施1、立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可 用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個肢體以減少靜 脈回流，減輕肺水腫。2、迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫3、迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎 功能等血標(biāo)本。盡快送檢血氣標(biāo)本。4、心電圖、血壓等監(jiān)測：以隨時處理可能存在的各種嚴(yán) 重的心律失常。藥物治療1、硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg （直接 或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注

9、射），必要時也可靜注5mg;或 哌替啜（度冷?。?01 OOmg肌注。業(yè)已證實，嗎啡不僅具 有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴張靜 脈和動脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對高齡、 哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩、房室傳 導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。2、洋地黃制劑：常首選毛花昔C （西地蘭），近期無用藥 史者，0.40.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對壓力負(fù)荷 過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動脈狹窄、高血壓等。 對伴有快速心房顫動的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效 益。并快速型房顫或室上性心動過速所致左房衰應(yīng)首選毛花 昔C,也可酌用0受體阻滯藥。3、利尿藥：應(yīng)

10、立即選用快作用強利尿藥，常用髓扌半利尿 藥,如靜注咲塞米（速尿）2040mg或布美他尼（丁尿胺） 1-2mg,以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。4、血管擴張藥：簡便急救治療可先舌下含服硝酸甘油 0.5mg, 510min/次，最多可用8次。若療效不明顯可改為 靜脈滴注血管擴張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥 拉明等。若應(yīng)用血管擴張藥過程中血壓 <90/40mmHg（12/5. 3kPa）,可加用多巴胺以維持血壓，并酌 減血管擴張藥用量或滴速。5、氨茶堿：250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注， 或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯 哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強利尿作用。6、腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降 低機體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松1020mg靜脈注 射或靜脈點滴。對于有活動性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急 性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。7、多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者， 可單獨使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開始，根據(jù)需要 逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時聯(lián)合加用間理胺（阿 拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。治療原發(fā)病、消