CCB循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的提示

1、1會(huì)計(jì)學(xué)CCB循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的提示循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的提示 9.72 億億 (中國(guó)中國(guó)1.8億億)Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836.不同種族人群的高血壓發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等方面均存在差異降壓藥物對(duì)于不同種族高血壓人群的降壓效果以及達(dá)標(biāo)率等均存在差異Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109研究顯示：白種人的血漿腎素活性高，而黑人的血漿腎素活性研究顯示：白種人的血漿腎素活性高，而黑人的血漿腎素活性水平較低，因此不同人群高血壓的發(fā)生情況和對(duì)治療藥物的反水平較低，因此不同人群高血壓的發(fā)生情況和對(duì)治療藥物的反應(yīng)也有所不

2、同應(yīng)也有所不同Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s以黑人為主的人群對(duì)鈣離子拮抗劑的療效更佳以黑人為主的人群對(duì)鈣離子拮抗劑的療效更佳而白人則以而白人則以ACEI、受體阻滯劑的療效更好受體阻滯劑的療效更好腎素腎素年輕年輕“R”藥物藥物年老年老“V”藥藥物物02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計(jì)資料顯示：統(tǒng)計(jì)資料顯示：中國(guó)人

3、的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國(guó)家中國(guó)人的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國(guó)家 (%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%（19912000年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料）年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料）259,2401,394,971514,749237,09881,8520246810121416風(fēng)心病風(fēng)心病高血壓高血壓冠心病冠心病腦血管病腦血管病其它其它（10萬(wàn)）萬(wàn)）腦卒中心肌梗死

4、Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較(每每1000人人年年) 中國(guó)高血壓患者更容易并發(fā)腦卒中國(guó)高血壓患者更容易并發(fā)腦卒中中Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCBCCBs are more pro

5、tective against stroke.預(yù)防卒中預(yù)防卒中: CCBs 利尿劑利尿劑/ 阻滯劑阻滯劑 ACEIs Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度RR值值3040506080100整體硝苯地平劑量（硝苯地平劑量（mg）0.00.20.40.60.81.00246年年無(wú)事件生存率無(wú)事件生存率%硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片安慰劑安慰劑全因死亡全因死亡 (p=0.4)RA= 難治性心絞痛難治性心絞痛PREV = 外周血管重建術(shù)外周血管重建術(shù)CVA =

6、 致殘性腦卒中致殘性腦卒中一級(jí)有效性終點(diǎn)一級(jí)有效性終點(diǎn)(死亡死亡,MI, RA, HF, CVA, PREV P=0.5)一級(jí)安全性終點(diǎn)一級(jí)安全性終點(diǎn) (死亡死亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 849573mmHg3mmHg6mmHg6mmHg舒張壓舒張壓 收縮壓收縮壓 與對(duì)照組相比血壓下降幅與對(duì)照組相比血壓下降幅度度1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%對(duì)照組對(duì)照組硝苯地平控釋片組硝苯地平控釋片組4.6%4.6%4.75%4.75%P=0.54P=0.54 死亡、心肌梗塞或腦卒中死亡、心肌梗塞或

7、腦卒中等主要療效終點(diǎn)發(fā)生率等主要療效終點(diǎn)發(fā)生率主要療效終點(diǎn)改主要療效終點(diǎn)改變變Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.實(shí)踐實(shí)踐: 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多中國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的的CCB中國(guó)臨床研究國(guó)際臨床研究 非洛地平緩釋片F(xiàn)ACTS/FEVER/HOT-CHINAHOT 氨氯地平VALUE/ASCOT等 硝苯地平控釋片INSIGHT/ACTION等 硝苯地平平片STONE/CNIT 尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES FACTS/FEVERHOT-CHINAHOT第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%劉

8、力生 中華心血管病雜志，2004，32(4)：2912944.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中與收縮壓卒中與收縮壓 (基線(xiàn)收縮壓分成五類(lèi)基線(xiàn)收縮壓分成五類(lèi))7個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件個(gè)事件卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHg冠心病與收縮壓冠心病與收縮壓(基線(xiàn)收縮壓分成五類(lèi)基線(xiàn)收縮壓分成五類(lèi))9個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件個(gè)事件冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHgAssociations continuous dow

9、n to SBP 110 mmHg4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中與舒張壓卒中與舒張壓 (基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi)基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi))7個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件個(gè)事件卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性基線(xiàn)舒張壓分類(lèi)通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病與舒張壓冠心病與舒張壓 (基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi)基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi))9個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件個(gè)事件冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性通常 DBP1234576849198 105mmHg基線(xiàn)舒張壓分類(lèi)Associations continuous down to DBP 75

10、 mmHgAdjusted incidence per 1000 person years (%)Mean SBP (mm Hg)01020304050113125135144154169CV RiskHypertensiveNormalAnticipated effect of lowering blood pressure in non-hypertensive patients？事件事件事件數(shù)事件數(shù)事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值比較比較相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn) 95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間主要心血管事件主要心血管事件 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg232

11、2342179.910.09.30.5090 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.991.081.070.83 - 1.190.89 - 1.290.89 - 1.28事件事件事件數(shù)事件數(shù)事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值 比較比較相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性 95%95%可信區(qū)可信區(qū)間間所有心肌梗塞所有心肌梗塞 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg8464613.62.72.60.0590 vs. 8585 vs. 8090 vs. 801.321.051.370.95 - 1.820.74 - 1.480.99 - 1.91事件事件 事件數(shù)事件數(shù)事件

12、事件/1000/1000病人年病人年p p值值比較比較相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn) 95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間所有腦卒中 90 mm Hg90 mm Hg 85 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg 80 mm Hg94111894.04.73.80.7490 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.851.241.050.64 - 1.110.94 - 1.640.79 - 1.41達(dá)到的收縮壓達(dá)到的收縮壓138mmHg138mmHg051015202530170169150140130HOTHOT研究中最佳研究中最佳 的的收縮壓下降收縮壓下降mm Hg危險(xiǎn)減少危險(xiǎn)減少% %達(dá)到

13、的舒張壓達(dá)到的舒張壓83mmHg83mmHg051015202530危險(xiǎn)減少危險(xiǎn)減少% %10510095908580HOTHOT研究中最佳的研究中最佳的舒張壓下降舒張壓下降mm HgASHASH高血壓最新定義與分期的建議高血壓最新定義與分期的建議分期分期血壓血壓心血管病心血管病危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子早期標(biāo)志早期標(biāo)志靶器官損靶器官損害害正常正常120/80 mmHg無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)高血壓高血壓期期有時(shí)有時(shí)BP升高升高（高血壓前期）（高血壓前期）1個(gè)個(gè)0-1無(wú)無(wú)高血壓高血壓期期持續(xù)持續(xù)BP升高升高(140/90 mmHg)多種危險(xiǎn)因多種危險(xiǎn)因子子2 2早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)高血壓高血壓期期明顯與持續(xù)明顯與持續(xù)B

14、P升升高高多種危險(xiǎn)因多種危險(xiǎn)因子子2 2有有CVDCVD表現(xiàn)表現(xiàn)明顯明顯“新定義新定義”建議對(duì)高血壓建議對(duì)高血壓期即有心血管病危險(xiǎn)的高血壓前期病人，開(kāi)期即有心血管病危險(xiǎn)的高血壓前期病人，開(kāi)始治療！始治療！The Felodipine Event ReductionThe Felodipine Event Reduction一項(xiàng)在中國(guó)高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)、長(zhǎng)期、安慰劑對(duì)照一項(xiàng)在中國(guó)高血壓患者中進(jìn)行的隨機(jī)、長(zhǎng)期、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)( (中國(guó)北京和意大利米蘭中國(guó)北京和意大利米蘭) )FEVER研究研究研究流程研究流程+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰劑HCTZ12.5 mg/d隨訪(fǎng)周1-62-43

15、-240516273849510611912121624203624482860月篩選隨機(jī)化加用利尿劑或者其它降壓藥物 (除外CCB) ,如果BP 160/90 mmHgHR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒張壓舒張壓2mmHg2mmHg收縮壓收縮壓4mmHg4mmHg與與對(duì)對(duì)照照組組相相比比血血壓壓下下降降0 02 24 46 68 810100 06 612121818242430303636

16、4242484854546060安慰劑安慰劑非洛地平非洛地平-26.8-26.8主主要要終終點(diǎn)點(diǎn)次次要要終終點(diǎn)點(diǎn)第一項(xiàng)被第一項(xiàng)被ESH/ESCESH/ESC高血壓指南重點(diǎn)引用的中國(guó)大規(guī)模降壓高血壓指南重點(diǎn)引用的中國(guó)大規(guī)模降壓研究研究第一次在中國(guó)這個(gè)卒中高發(fā)國(guó)家明確了非洛地平降低卒中第一次在中國(guó)這個(gè)卒中高發(fā)國(guó)家明確了非洛地平降低卒中發(fā)生發(fā)生 的有益作用的有益作用FIT表明表明非洛地平非洛地平是在中國(guó)人群中具在中國(guó)人群中具有有充足循證證據(jù)的的降壓藥充足循證證據(jù)的的降壓藥幫助提高中國(guó)高血壓患者治療的達(dá)標(biāo)率減少心腦血管意外的發(fā)生指南指南臨床臨床20072007歐洲心血管疾病預(yù)防指南歐洲心血管疾病預(yù)防指

17、南9.72 億億 (中國(guó)中國(guó)1.8億億)4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中與舒張壓卒中與舒張壓 (基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi)基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi))7個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件個(gè)事件卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性基線(xiàn)舒張壓分類(lèi)通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病與舒張壓冠心病與舒張壓 (基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi)基線(xiàn)舒張壓分成五類(lèi))9個(gè)前瞻性研究，個(gè)前瞻性研究，4856 個(gè)事件個(gè)事件冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性通常 DBP1234576849198 105mmHg基線(xiàn)舒張壓分類(lèi)Associations continuous down to DBP 75 mmHg研究流程研究流程+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰劑HCTZ12.5 mg/d隨訪(fǎng)周1-62-43-24