新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化措施研究

1、新形勢下醫(yī)院病案管理標準化措施研究 新形勢下醫(yī)院病案管理標準化措施研究 摘 要醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，病案管理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要表達。新形勢下實現(xiàn)醫(yī)院病案管理標準化極為重要，能夠充分表達了它的法律價值與社會價值，也可以使病案資料在社會效勞和醫(yī)學、教學研究及等方面發(fā)揮更大的作用。本文首先分析了目前醫(yī)院病案管理存在的問題，其次，就新形勢下如何實現(xiàn)醫(yī)院病案管理標準化進行了深入的探討，提出了自己的建議和看法，具有一定的參考價值。 關(guān)鍵詞新形勢 醫(yī)院 病案管理 標準化 中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X24-0345-01 1. 前言 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，病

2、案管理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要表達。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險業(yè)的快速開展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的?醫(yī)療事故處理條例?出臺后，局部病案資料對外公開，復印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優(yōu)質(zhì)的效勞，對病案資料形成時書寫的標準性、完整性及回收的及時性等都提出了更高的要求。近年來我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作也由過去單一的回收工作開展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比擬完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫(yī)院病案管理標準化已經(jīng)成為了形勢開展的需要。 2. 目前醫(yī)院病案管理存在的問題 有些病案管理人員綜合素質(zhì)和

3、專業(yè)知識有待提高 對于很多基層醫(yī)院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關(guān)檔案管理專業(yè)背景的人極少，絕大多數(shù)都是因醫(yī)院安排安置閑散人員及家屬而調(diào)到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務單一，不能滿足醫(yī)院病案管理的需要綜合素質(zhì)和專業(yè)知識有待提高。 有些醫(yī)院還不能實現(xiàn)病案管理電子化 由于一些醫(yī)院資金和設(shè)備缺乏或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。 病案管理制度不健全。 由于醫(yī)院的特殊性質(zhì)，醫(yī)院每天都會有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，

4、以及統(tǒng)計利用等。但往往因為醫(yī)院病案室的人手緊張，很難在指定的時間內(nèi)全部完成以上工作，這樣就很容易導致病案不能及時歸檔保管。同時，隨著復印病歷的患者、借閱病案的醫(yī)生數(shù)量的增多，更加導致醫(yī)院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應增加病案管理人員，有些醫(yī)院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或喪失現(xiàn)象屢見不鮮。 3. 新形勢下如何實現(xiàn)醫(yī)院病案管理標準化 加強病歷質(zhì)量控制和歸檔管理 為了提高醫(yī)療文書標準化書寫，使病歷、病案更加“正規(guī)化、科學化、標準化管理，對全院運行病歷的管理以及各種規(guī)章制度的落實，醫(yī)院可以采取多種形式來加強病歷質(zhì)

5、量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時查房相結(jié)合的方法，對各臨床、醫(yī)技科室進行了醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測和督導，查處和督導大小各種問題幾十條，對所查出的問題進行了處理，以“醫(yī)院信息方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質(zhì)量督導大檢查的結(jié)果也在院內(nèi)進行了公示，提高了病歷書寫質(zhì)量，促進了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關(guān)，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發(fā)

6、現(xiàn)的問題反應給書寫者，同時對檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成?病案質(zhì)量檢查總結(jié)?發(fā)至臨床各科室。 加強病案管理人員的培訓，提高綜合素質(zhì)和專業(yè)知識 病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的根底，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學科來抓，重點引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術(shù)，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗，而且要掌握相關(guān)學科如統(tǒng)計學、計算機應用及醫(yī)學外語等知識。 同時，病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借

7、用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發(fā)現(xiàn)有喪失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、枯燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經(jīng)信息科長和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。 實現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理 以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用那么與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員

8、必須從以往傳統(tǒng)的管理方式單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。 明確責任、建立健全病案管理制度 醫(yī)院病案管理工作應該嚴格執(zhí)行國家頒發(fā)的?醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定?、?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?。醫(yī)院應創(chuàng)造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標準，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時，醫(yī)院還應該依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，確立病案管理人員和醫(yī)務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該催促醫(yī)護人員標準病歷的書寫，嚴格按照?病歷書寫根本標準?來對醫(yī)護人員書寫的病案進行詳細檢查。此外，還應該根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，制定更加明細的病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等等，做到有章可循、有法可依。 參考文獻： 【1】 盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源