骨髓移植的詳細(xì)步驟

1、骨髓移植的詳細(xì)步驟骨髓移植主要內(nèi)容有以下幾個部分：一、移植前的準(zhǔn)備工作二、預(yù)處理三、骨髓移植（干細(xì)胞采集、輸注）四、移植后處理五、移植并發(fā)癥的處理等。其實(shí)上述內(nèi)容書上還是有的。大致摘要以下供參考：一、移植前的準(zhǔn)備工作（_）、受者檢查常規(guī)I. 向患者及家屬單位負(fù)責(zé)交代骨髓移植的合理性，與其他治療比較的優(yōu)越性，骨髓移植的經(jīng)過,主要合并癥及預(yù)后，希望患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)簽字。2 .詳細(xì)全面病史及體檢，尤應(yīng)注意：1）.診斷及分期，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時白細(xì)胞計數(shù)2）出血史3）治療經(jīng)過，詳細(xì)用藥及反應(yīng)，放療史。4）輸血史，有無過敏，輸血小板后血小板不升史。5）過敏，手術(shù)、夕卜傷

2、史，藥物、毒物接觸史。6）結(jié)核史。7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。8）精神、意志狀態(tài)制定。3. 組織配型HLA基因配型。4 .血常規(guī)+BPC+RC +ABO 血型。5. 血型抗體滴度。6. 確定供者植入的標(biāo)志，如無特異標(biāo)志，作限制性片段長度多態(tài)性檢查。7 .請口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會診，盡可能去除感染灶。8. ESR9 .尿 Rt10、大便常規(guī)+OBII、生化（肝腎功能、心肌酶譜、血糖、電解質(zhì)）12、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。13、病毒學(xué)檢查：肝炎分型、抗 CMV-IgM、抗 CMV-IgG、抗HIV、抗EBV、TPHA。14、咽、痰、尿、便細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。

3、15、血?dú)夥治?6、胸片、肺功能檢查17、 心電圖、超聲心動圖（必要時請心內(nèi)科會診）。18、B超肝、膽、脾、胰、腎等。19、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析。20、 血淋巴細(xì)胞亞群分析（ T、B、祖細(xì)胞標(biāo)志）。21、急性白血?。耗X脊液常規(guī)、生化、壓力測定（必要時） 。22、 如為男性無孩子患者，可儲存精子（必要時）。23、身體測量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測量面積（注明日期）24、 TBI時測量：前后徑：頭顱、頸部、肩部（肩關(guān)節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）腹部（臍水平）、髓關(guān)節(jié)（骼前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。（二）、骨髓移植供者常規(guī)處理1 .詳細(xì)病史詢問及體檢

4、：免疫、住院、手術(shù)、妊產(chǎn)、過敏，心、肺、肝、腎、血液、精神、傳 染病史。2. HLA配型。3 .血 Rt+BPC+RC4 . ABO血型及抗體滴度、其他紅細(xì)胞血型。5. ESR。6. 尿常規(guī)7. 便常規(guī)+OB8 .生化（肝腎功能、心肌酶譜、血糖、電解質(zhì)）。9 .病毒學(xué)檢查：肝炎分型、HIV抗體、抗 CMV-IgG和抗CMV- IgM。10 .骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和染色體檢查（必要時）。11. 凝血象檢查（PT、APTT）,出血時間。12. ECG13. 胸片。14. 如無特異性植入標(biāo)志作限制性片段長度多態(tài)性檢查（有條件時）。15. 循環(huán)采血（骨髓移植前 3周與血站聯(lián)系）。（外周血干細(xì)胞移植不需要）。

5、16. 心理安慰。17. 安排住院（外周血干細(xì)胞移植不需要）。二、預(yù)處理：如改良bu/cy方案：-10日：1 ）、同家屬及單位負(fù)責(zé)人開會，手術(shù)簽字。包括骨髓移植手術(shù)同意書、化療或放療同 意書、輸血同意書和中心靜脈插管同意書、供者供應(yīng)骨髓或外周干細(xì)胞同意書。2） 、進(jìn)消毒飲食（飲食經(jīng)高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔 凈室。3）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室氟哌酸0.2 Tid黃連素0.2 Tid滅滴靈0.2 TidSMZCO 2# Bid氟康哇0.1 Qd別喋吟醇 0.1 Tid羥基尿 40mg/kg/ 次 po（12N、10Pm）4）、1: 2000洗必泰/嗽口 qid

6、持續(xù)至出潔凈室3%蘇打水/5）、大、小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室6）、1%氯霉素眼水 點(diǎn)眼Tid持續(xù)至出潔凈室0.5%利福平眼水 點(diǎn)眼Tid持續(xù)至出潔凈室7）、藥?。ㄏ丛瑁?。8）、中心靜脈插管。9）、查血 Rt +BPC+RC。10）、輸液：NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /丁胺卡那0.4g /10%GS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /-9 日：5% GS 500 ml / ivgtt q12hAra-C 2g/m2 / （ 僅用一天）芯丹西酮 8mg iv 小壺（Ara-C

7、前30分） 地塞米松 5 mg iv 小壺（Ara-C前30分）5% GS 250 ml / ivgtt q12h麗科偉250 mg/驍悉0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /輸液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml / ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /-8日： 馬利蘭 1 mg/kg/次q

8、6h 3天芯丹西酮8mg iv小壺qd苯妥英鈉0.1 q6h5% GS 250 ml / ivgtt q12h麗科偉250 mg/驍悉0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /輸液：NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /-7日：同-8天-6日：檢查：1、生化，電

9、解質(zhì)2、尿 Rt。3、血 Rt+BPC+RC。4、免疫球蛋白測定5、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。6、ECG。7、送手術(shù)單至手術(shù)室。輸液同-8天-5 日：1、Cy 1.8g / m22、液體總量 3000ml /m2.d （ 糖：鹽=1:1）3、5% NaHCO3 320ml/ d4、KCl 9g/d5、停苯妥英鈉 0.1 q6h苯妥英鈉0.1 q8hNS 100ml / ivgtt10%KCl 15ml /氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt丁胺卡那0.2g /10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO3 80ml /速尿20mg iv小壺芯丹西酮8mg iv小壺非

10、那根25mg im醋氮酰胺0.25 po5%GNS 500ml / ivgttCTX 1.8g / m210%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO3 80ml /NS 100ml / ivgtt10%KCl 15ml /氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt丁胺卡那0.2g /10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO3 80ml /速尿20mg iv小壺5%GNS 500ml / ivgtt10%KCl 15ml /肝太樂0.4 /10%GS 500ml / ivgtt5% NaHCO3 80ml /5%GNS 500ml / ivgtt15%KC

11、l 10ml /15%KCl 10ml /5%GNS 250ml / ivgtt15%KCl 5ml /其他液體：1）. NS 500ml / iv gtt qdMesna 800mg iv 小壺 3 次（10Am,2Pm, 6Pm ）2）. 5%GS 250ml / iv gtt q12hDHPG 250mg /15%氯化鉀 5ml /3）、5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h15%氯化鉀 10ml / （另一通道）4 ）、5%GS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /-4日：同 -5天-3 日：1、5% GS 250 m

12、l / ivgtt q12h麗科偉250 mg/驍悉0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /2、MeCCNU 200mg/ m2 po 8Pm芯丹西酮 8mg iv小壺7.30Pm3、生化20、電解質(zhì)。4、 停苯妥英鈉 0

13、.1 q8h5、供者動員 G-CSF 300 k g H qd-2 日：1、輸液：5% GS 250 ml / ivgtt q12h麗科偉250 mg/驍悉0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /輸液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml / ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /2、血 Rt+B

14、PC+Rt。-1 日：1、停 5% GS 250 ml / ivgtt q12h 麗科偉250 mg/2、停別喋吟醇3、血 Rt+BPC4、驍悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl 15ml /0日：（詳見后）1、 骨髓采集并回收

15、（詳見后）氟美松5mg iv小壺輸骨髓前非那根 25mg im輸骨髓前10%糖鈣10ml iv小壺 輸骨髓前NS 500ml / iv gtt st骨髓血ml /魚精蛋白 mg iv小壺st2、輸液：5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 維持 24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /輸液： NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g /5%GNS 500ml /ivgtt qd丁胺卡那0.4g /10%GS 250ml / ivgtt BidVit C 2g /肝太樂0.4 / （或iv小壺）10%KCl

16、15ml /+1日：阿昔洛韋 0.4 po TidNS 250ml / ivgtt stMTX 15mg/m2/次日甲酰四氫葉酸概6mg iv 小壺（9AM、10AM）NS 500ml / 嗽口 qd甲酰四氫葉酸概 12mg/余輸液同前附：+3 天、+6 天、+11 天 MTX 15mg/m2 ivgtt次日甲酰四氫葉酸概6mg iv 小壺（9AM、10AM ）三、骨髓移植（干細(xì)胞采集、輸注）（一）、采髓術(shù)前、術(shù)后供者處理常規(guī)-2日前：完成詳細(xì)病史、體檢及常規(guī)檢查。-1日：1、禁食，測血壓。2、備皮。3、氟美松 8mg im4、安定10mg im 睡前半小時（必要時）。0日：1、米髓（見后）。

17、2、采髓后臥床休息、進(jìn)常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測血壓 q4h、如ABO血型不合，輸自體紅細(xì)胞 或血漿、換敷料1次，觀察采髓部位出血情況。+1日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。+2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。+3日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。無特殊情況可出院，帶藥：速力菲 0.1 Tid X30d（二）、采髓常規(guī)及骨髓處理1、術(shù)前準(zhǔn)備：1 ）、NS 500ml+ 肝素 37250 （ 2.5 支）。2）、核實(shí)HLA配型、供受者 ABO及其血型、患者體重。3）、帶病歷。4）、一次性注射器（20ml ） 200個，16號及9號針頭各5個，骨穿針5個。2、麻醉：由麻醉師主持行硬

18、膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、呼吸及心電圖。3、 手術(shù)及輔助人員：手術(shù)穿刺2名、抽NS+肝素1名、骨髓過濾2名、巡回護(hù)士 1名、細(xì)胞 計數(shù)1名、指導(dǎo)主任1名4、 采髓部位：骼前及骼后上棘、骼脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。5、采髓過程：1） 、每管1次性注射器先抽好含肝素的NS后，進(jìn)針骨穿，每點(diǎn)抽髓量不超過 10 ml,其中骨髓血與NS液之比為3/1。即每管2.5ml肝素的NS,加抽骨髓液 7.5ml，合計10ml。2） 、抽得的骨髓分別經(jīng)16號和9號針頭過濾1次，最后將骨髓注射到消毒的朔料袋內(nèi)。3）、計數(shù)每袋骨髓血的有核細(xì)胞總數(shù)，達(dá)需要的總數(shù)時停止抽髓。6、采髓過程中的注意事項(xiàng)：1）、一邊抽

19、髓，一邊給患者靜脈輸液， 所抽骨髓量與輸液量之比為1/2.5-3。每抽一袋骨髓（ 250ml）應(yīng)核實(shí)此比例1次。2 ）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時或交替輸入。3） 、先抽骼前400-500ml骨髓，補(bǔ)液量為1000-1500ml ,然后翻身。4） 、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在 19號以上，其中1條輸自體血。5） 、采髓不宜太快，每采500ml的時間不少于 30分鐘。6） 、如供者煩躁不安，或血壓比平時降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。7）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。8）、麻醉師有權(quán)根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。7、骨髓血檢

20、查：1）、做 CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG 培養(yǎng)。2）、細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情況骨髓的處理1、 供者、受者 ABO血型大不合（A/B/AB O或AB A/B ）:此情況受者血漿中含有凝集供者紅細(xì)胞的抗體，會引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng) 6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1 ）混勻后靜置半小時，去其上層輸給受者，下層紅細(xì)胞輸給供者。2、供者、受者 ABO血型小不合（OA/B/AB或A/B AB）:此情況供者血漿中含有凝集受者紅細(xì)胞的抗體，如抗體滴度>1/256 ,可引起受者紅細(xì)胞破壞，故應(yīng)離心去除供者

21、骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者o（四）、骨髓輸注常規(guī)1、 甲基強(qiáng)的松龍 40mg iv小壺（輸骨髓前半小時）。2、 非那根25mg im（輸骨髓前半小時）。3、 骨髓血應(yīng)在抽出后 6小時內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后 10ml應(yīng)留在輸液管中棄去。4、計算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量：中和肝素的魚精蛋白量（ mg）=術(shù)中所用肝素 NS量x 50/805、 魚精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv小壺。四、移植后處理（一）、定期檢查1）、血常規(guī) +BPC+RC qd尿 Rt w2d大便常規(guī)+OB w2d2）、生化 w2d3） 、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)w1d4）、血清蛋白電泳、免疫

22、球蛋白測定。血?dú)夥治?）、胸片 w1d6） 、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如 APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+30天。7） 、病毒學(xué)檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。（二）、住潔凈室期間的治療1、無菌飲食、無菌護(hù)理包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護(hù)理。2、口服腸道消毒藥氟哌酸0.2 Tid黃連素0.2 Tid滅滴靈0.2 TidSMZCO 2# Bid氟康哇0.1 Qd3、預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細(xì)胞0.5 X 109/L時，每日用2種抗生素靜滴，每隔 4日換藥1次，粒細(xì)胞0.5

23、X 109/L后， 視病情而定。4、無環(huán)鳥昔無環(huán)鳥昔 0.3 Tid po （0-+30 日、+60-+90 日）5、MTX+1 日：15mg/m2 iv gtt+3、+6、+11 日：10 mg/m2 iv gtt6、甲酰四氫葉酸鈣+2、+4 日、+7 日、+12 日：6mg iv 小壺（9Am、10Am 各 1 次）0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氫葉酸鈣 6mg /7、CSA-1 日-+35 日：5%GS 500ml / iv gtt q12hCSA 1.25mg/kg /+36 日-83 日：CSA 4mg/kg po Bid+84 日-97 日：CSA 3mg/k

24、g po Bid+98 日-+119 日：CSA 2mg/kg po Bid+120 日-180 日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血 CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進(jìn)行調(diào)整。8、GM-CSF、G-CSF根據(jù)病情使用 GM-CSF或G-CSF,使用時，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用 GM-CSF 或G-CSF,共用20日或粒細(xì)胞1X 109/L后3日停止使用。用法為 5ug/kg/d h qd9、乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后視病情而定。10、Vit KVit K 10mg po/im qd 每周 1 次。11、多

25、種維生素骨髓移植后1年之內(nèi)，多種維生素 1# qd。12、葉酸葉酸1# qid po （用MTX期間）。13、液體量每日進(jìn)水量至少3000ml ,有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。14、營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補(bǔ)充或TPN （詳見后）。15、抗膺骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用2種抗膺藥治療。16、鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應(yīng)鞘注 MTX 4次，每隔3周1次。（三）出移植倉后主要注意的幾個問題：（主要是注意各種移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生）1、定期檢查血象、生化、骨髓以及白血病殘留、植入指標(biāo)、染色體等。注意病人的一般情況和 白血病的復(fù)發(fā)。2、避免感染3、抗GV

26、HD藥物逐漸減量。4、營養(yǎng)補(bǔ)充等。五、移植并發(fā)癥的處理常見移植并發(fā)癥1、早期合并癥：?、骨髓衰竭與全血細(xì)胞減少，伴各種感染，出血。?、口腔合并癥。?、胃腸炎及腹瀉。?、急性 GVHD.?、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。?、肝臟合并癥（以 VOD為代表）。?、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。?、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。?、心臟合并癥。?、水與電解質(zhì)紊亂。、排斥。、早期復(fù)發(fā)。2、 晚期并發(fā)癥：？、慢性GVHD?、免疫缺陷與感染。?、肺部合并癥。?、不育。?、白內(nèi)障。?、生長障礙與內(nèi)分泌紊亂。?、晚期復(fù)發(fā)。?、繼發(fā)腫瘤。（一）、骨髓移植后感染：骨髓移植后中性粒細(xì)胞<0.5

27、 X 109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)：?、查找感染灶。?、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。?、立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。復(fù)達(dá)欣2g iv q8h（或泰寧0.5 iv q6h）氧哌嗪青霉素 3g iv q6h（或妥布霉素或丁胺卡那霉素）。?、上述治療24-48小時體溫不降者加萬古霉素1g ivgtt q12h（或環(huán)丙沙星ivgtt）.?、上述治療24-48小時體溫不降者加二性霉素B+SFC。?、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。?、不同部位感染的常見病源及經(jīng)驗(yàn)性處理（見第一部分白血病節(jié)）。（二）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙1、正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程?、白細(xì)胞

28、：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1X109/L ,+3-6個月中性粒細(xì)胞達(dá)正常水平。?、紅細(xì)胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高，4-6周達(dá)高峰，+3-6月紅細(xì)胞計數(shù)達(dá)正常。?、血小板：+5日左右降至低點(diǎn)，+20日左右逐漸上升，+3-7周升至30-50 X 109/L , +6個月左右恢復(fù)正常。?、免疫功能：A、+4個月后，中性粒細(xì)胞趨化功能恢復(fù)正常。B、+6-8周，單核細(xì)胞功能恢復(fù)正常。C、+3-4個月，淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常，但 CD4/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。E、+3-4月，IgG, IgM恢復(fù)正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。2、造血及免疫功能

29、延長恢復(fù)的原因：?、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。馬利蘭預(yù)處理方案對免疫重建的影響比放療小。?、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時，可使白細(xì)胞、血小板延長恢復(fù)?、去 T細(xì)胞異基因骨髓移植。?、植入的有核細(xì)胞數(shù)量太少。?、 GvHD。?、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細(xì)胞減少。?、藥物： MTX、硫哇喋吟、 SMZco。?、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。?、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（三）、口腔合并癥的病因及防治1、病因：?、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。?、藥物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、馬利蘭、VP16。?、繼發(fā)感染：

30、易見厭氧菌、白色念珠菌。尚可見HSV、VZV感染。?、出血。?、 aGvHD :粘膜炎、潰瘍。?、 cGvHD : 口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。2、口腔并發(fā)癥防治：?、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。?、預(yù)處理開始前反復(fù)向患者交代嗽口，口腔護(hù)理的重要性。?、 MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。?、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。?、細(xì)菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。?、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。?、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥昔0.3 Tid, DHPG。?、 GVHD :按 GvHD 治療。?、口腔干燥，人工唾液。?、對癥：表

31、面麻醉止痛。（四）、胃腸炎及腹瀉1、病因：?、放療致粘膜炎。?、藥物性粘膜炎。?、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。?、 aGvHD、cGvHD。2、處理：?、禁食。?、大便細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。?、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。?、對因處理：如考慮GvHD加甲基強(qiáng)的松龍。?、嚴(yán)重者可用嗎啡止瀉。（五）、肺部合并癥1、類型及病因：?、肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸 HLA不合骨髓血等多種因素引起： 、肺泡毛細(xì)管滲漏綜合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺檢查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。?、間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在

32、 +30日前，應(yīng)注意排除 VOD所致的水負(fù)荷過重，滲漏綜合征，左心衰， ARDS等）： 、 感染性（100日以前多見）：病毒：CMV最多見，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團(tuán)菌。 、 非感染性（100日以后多見）：放療、化療（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病細(xì)胞浸潤。 、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。 、慢性阻塞性肺?。篏vHD所致，見于晚期。 、肺結(jié)核。2、肺部合并癥的檢查方法：肺部合并癥一旦出現(xiàn)，在條件允許的情況下，根據(jù)病情，反復(fù)做以下檢查： 、痰細(xì)菌、霉菌、結(jié)核

33、菌的鏡檢+培養(yǎng)+藥敏。 、病毒培養(yǎng)，尿白細(xì)胞CMV病毒培養(yǎng)。 、痰卡氏肺囊蟲檢查。 、血?dú)夥治觥?、呼吸功能。 、胸大片，正側(cè)位。 、ECG。 、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學(xué)檢查。 、每日多次查房，重點(diǎn)心肺系統(tǒng)癥狀及體征。 、必要時開胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。3、治療原則：很多肺部合并癥對 BMT患者來說都是致死性的，應(yīng)緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。 、去除病因，對因治療。 、避免水鈉負(fù)荷過多。 、PO2降低者，吸氧。 、阻塞性呼吸困難，支氣管擴(kuò)張劑。 、針對不同特殊情況的處理見后。4、間質(zhì)性肺炎的治療： 、 在明確診斷，查找病因的同時立即進(jìn)行以

34、下治療：人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd4d、qodx 12 次、qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14d qd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 1.5g/d ivgtt qd 、上述治療無效者：加用強(qiáng)力霉素。 、再治療1周無效者：確定病因者，換用針對性治療。病因不明者用大劑量甲基強(qiáng)的松龍：16mg/kg/d iv 。5、輸骨髓血后血管炎性肺出血的治療： 、大劑量甲基強(qiáng)的松龍。 、吸氧，必要時氣管插管，輔助呼吸。 、注意水電解質(zhì)平衡，避免水負(fù)荷過重，必要時用利尿劑。 、酌情用CTX等化療藥。 、廣譜抗生素。（六）、GvHDaGvHD的治療：?、一線治療：

35、、調(diào)整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。 、甲基強(qiáng)的松龍。 、加強(qiáng)感染的防治。?、二線治療： 、ATG。 、MoAb（Anti-CD2、CD3、CD5、CD25 等）。 、PuVA光療。 、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫哇喋吟。cGvHD的防治：?、一般處理：積極治療aGvHD,加強(qiáng)感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮膚保護(hù)。?、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。 、CSA 6mg/kg q12h 交替使用 、PRD 1mg/kg/d 、反應(yīng)停 、丙種球蛋白?、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物： 、PUVA對皮膚及口腔病變較好。 、硫哇喋吟、

36、甲基苯腓、CTX。 、ATG。 、青霉胺。GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進(jìn)食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見腹瀉 <500ml/d 大便潛血（一）惡心、嘔吐少見等滲少渣飲料開始60ml/2-3h 不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充腹瀉次數(shù)增加腹痛增加嘔吐增加無或少見胃腸痙攣大便成形口服固體食物q3-4h食物要求：少乳糖、纖維少脂肪、低酸度無刺激性不足的營養(yǎng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充同上無胃腸痙攣大便正常血清白蛋白正常逐漸恢復(fù)正常飲食同上用類固醇激素期間的注意事項(xiàng)：?、高鈣飲食。?、 Vit D 400U qd 。?、高蛋白飲食。?、減少鹽攝入量

37、。?、每日注意肌肉功能鍛煉。?、注意查血鉀。（七）、肝臟合并癥1、類型及病因：?、VOD :放療、化療致肝小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞，為骨髓移植后1個月內(nèi)最常見的肝臟合并癥。?、 aGvHD。?、 cGvHD。?、感染：、病毒：HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。 、細(xì)菌：細(xì)菌性肝膿腫、膽管炎（少見） 。 、真菌：白色念珠菌多見，其他真菌也可見。?、藥物損傷： MTX+CSA、硫哇喋吟。?、胃腸外營養(yǎng)。?、白血病復(fù)發(fā)。2、VOD的診斷依據(jù)：?、骨髓移植后 20日內(nèi)多見。?、肝功能異常：膽紅素 f、AKPf、SGOTf、凝血酶原時間延長。?、肝腫大。?、腹水、腹瀉。?、全身

38、液體潴留，體重增加>5%。?、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。?、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。3、VOD的防治：?、骨髓移植后保持每日充分進(jìn)水量及尿量。?、。高?；颊撸ǜ尾∈?、大齡、強(qiáng)化療史、CML等患者）用：5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd（-8d-+30d）肝素 100U/kg /?、治療： 、限制鈉鹽，注意水電解質(zhì)平衡。 、白蛋白 25g ivgtt Bid 。 、壓積紅：維持 Hct>30%。 、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酊 <1.2mg/dl時使用。 、多巴胺：2-1ug/kg/ 分 ivgtt。 、如出現(xiàn)肝性腦?。合拗剖秤玫鞍卓诜?/p>

39、乳糖支鏈氨基酸ivgtt。 、減量或停用 CSA、MTX、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。 、PGE2。（八）、泌尿系統(tǒng)合并癥1、 病因：?、循環(huán)容量減少 急性腎功能衰竭：如毛細(xì)血管滲漏綜合征、嚴(yán)重胃腸失水、感染性休克。?、藥物：氨基糖式類抗生素、 萬古霉素、二性霉素 B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無環(huán)鳥昔、SMZco、 大劑量 VP16、CCNU、Adr 等。（3 ）、感染：、病毒：CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。、結(jié)核感染。 、細(xì)菌感染。 、真菌感染。?、 GvHD。?、嚴(yán)重血小板減少。2、出血性膀胱炎的常見病因及相關(guān)因素：?、骨髓移植預(yù)處理 -3個月內(nèi)：、Cy （最常見）。、馬利蘭、盆腔

40、照射、HD-VP16（亦可見）。加重及高危因素：用藥期間攝水量及利尿不足、放置導(dǎo)尿管損傷局部、嚴(yán)重血小板減少、出凝血功能障礙。?、+3個月以后：、病毒：腺病毒、多瘤病毒多見，EBV、流感病毒也可見。 、霉菌感染。 、結(jié)核感染。加重及高危因素：GvHD、大劑量免疫抑制劑。3、骨髓移植后泌尿系毒性的預(yù)防：?、在預(yù)處理到骨髓移植后較長的時間里，應(yīng)保證充分的攝水量（至少3000ml/d ）及尿量，尤其在使用 HD-Cy、HD-VP16前后。?、嚴(yán)禁合用下列藥物及3種以上：CSA、二性霉素B、萬古霉素、SMZco、氨基糖割;類抗生素、大劑量無環(huán)鳥昔或 DHPG靜脈滴注。?、用藥期間出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時減量或停藥。?、骨髓移植后期，