直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫ppt課件

1、1直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫2靶體積的定義靶體積的定義ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)Gross target volumeClinical target volumePlanning target volumeIrradiated volume3臨床靶體積（臨床靶體積（Clinical target Clinical target volume,CTV)volume,CTV)亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍 外科標本病理學(xué)的研究 臨床觀察（放療或手術(shù)后治

2、療失敗的部位）4如何勾畫如何勾畫CTVCTV 解剖 腫瘤生物學(xué)行為 腫瘤復(fù)發(fā)的規(guī)律 影像參照2D靶區(qū)CTV5直腸解剖直腸解剖 直腸長約1215cm，上平第3骶椎接乙狀結(jié)腸，下穿盆膈延伸為肛管6解剖解剖 直腸上直腸上1/31/3前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/31/3前面有腹膜，前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/31/3無無腹膜覆蓋，解剖決定了上腹膜覆蓋，解剖決定了上1/31/3復(fù)發(fā)率低（復(fù)發(fā)率低（9 9 ），而中），而中下段復(fù)發(fā)率高（下段復(fù)發(fā)率高（3030）7直腸系膜直腸系膜 直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直

3、腸背側(cè)的血管、淋巴直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織和脂肪組織 8直腸血供直腸血供 直腸上動脈直腸上動脈 （腸系膜下動脈）（腸系膜下動脈） 直腸下動脈直腸下動脈 （髂內(nèi)動脈）（髂內(nèi)動脈） 骶正中動脈骶正中動脈 （腹主動脈）（腹主動脈）9直腸淋巴引流直腸淋巴引流上、中、下三組上、中、下三組 上組：沿直腸上血管上行，注入上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié) 中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴散至髂內(nèi)淋巴側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴散至髂內(nèi)淋巴結(jié)行結(jié)行 下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直

4、腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達骼內(nèi)淋巴結(jié)內(nèi)淋巴結(jié)向上達骼內(nèi)淋巴結(jié) 少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)10直腸癌生物學(xué)行為特點直腸癌生物學(xué)行為特點 直腸癌局部浸潤規(guī)律直腸癌局部浸潤規(guī)律 沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，浸潤距離小，較沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，浸潤距離小，較少超過癌腫邊緣少超過癌腫邊緣2 23 3公分。公分。 沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/41/4周，浸潤一周約需一年半至二年的時間周，浸潤一周約需一年半至二年的時間 上下浸潤超過上下浸潤超過2.5cm2.5cm幾率幾率2.5%2.5%11 腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方腹膜反折以

5、上的直腸淋巴引流只向上方 反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側(cè)也可向兩側(cè) 只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉(zhuǎn)只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉(zhuǎn)向下向下 直腸癌生物學(xué)行為特點直腸癌生物學(xué)行為特點 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律12直腸淋巴結(jié)分區(qū)直腸淋巴結(jié)分區(qū) MLNMLN：直腸系膜淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié) ULNULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié) LLNLLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié) ELNELN：髂外淋巴結(jié)：髂外淋巴結(jié) ILNILN：腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)13MLNML

6、N：直腸系膜淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié) 向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超向下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤不超過過 4 cm 4 cm 向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過向上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距腫瘤超過10 cm10 cm機率機率 2% 2%all patientsPatients with positive lymph nodes MLN46 %46 %87%87%14ULNULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)布的淋巴結(jié)IMA15ULNULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)淋巴結(jié)all patientsPatients with positive lymph

7、 nodes ULN28 %56%ULNULN轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移者都有其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16LLNLLN：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)：閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié) all patientsPatients with positive lymph nodes LLN13 %27%T1-2T3T4LLN5 %14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5 %5%13%17ELNELN：髂外淋巴結(jié)：髂外淋巴結(jié)all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4 %9%low-seated tumors and/o

8、r APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELN18ILNILN：腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN19直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律直腸癌復(fù)發(fā)規(guī)律all patientspatientswith recurrence骶前區(qū)骶前區(qū)22%49%盆側(cè)壁區(qū)盆側(cè)壁區(qū) ( (髂內(nèi)血管區(qū)髂內(nèi)血管區(qū)) )6%21%下盆腔區(qū)下盆腔區(qū) （坐骨直腸窩（坐骨直腸窩/ /肛門括約?。└亻T括

9、約?。?%12%盆腔前區(qū)盆腔前區(qū)5%17%吻合口吻合口/10-21%20盆腔淋巴結(jié)勾畫盆腔淋巴結(jié)勾畫21CI髂髂總總淋淋巴巴結(jié)結(jié)淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界上界下界下界前界前界 后界后界外側(cè)界外側(cè)界髂總髂總主動脈分叉或主動脈分叉或腰腰4 45 5間隙間隙髂總動髂總動脈分叉脈分叉動靜脈動靜脈前前7mm7mmL5L5椎體和骶岬椎體和骶岬（包括腰大肌與（包括腰大肌與椎體旁間隙）椎體旁間隙）動靜脈旁動靜脈旁7mm7mm（腰大?。ㄑ蠹。?2淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界上界下界下界前界前界后界后界外側(cè)界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂外髂外髂總髂總分叉分叉股骨頭股骨頭上緣上緣動靜脈動靜脈前前7mm7mm動靜脈后動靜脈后7mm7mm（連接

10、到閉孔（連接到閉孔區(qū)域）區(qū)域）動靜脈外動靜脈外7mm7mm（腰大肌或（腰大肌或髂?。募。﹦屿o脈動靜脈內(nèi)內(nèi)7mm7mm髂髂外外淋淋巴巴結(jié)結(jié)左髂內(nèi)動脈總動脈左髂內(nèi)動脈總動脈右髂外動脈右髂外動脈II23髂外淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié) 外側(cè)組：髂外動脈外側(cè) 前組：髂外靜脈的前方 內(nèi)側(cè)組：髂內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)和后方24淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界上界下界下界前界前界后界后界外側(cè)界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界髂內(nèi)髂內(nèi)髂總髂總分叉分叉尾骨肌尾骨肌上緣或上緣或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴結(jié)后巴結(jié)后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨狀肌或中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣臀下動靜脈前緣上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂關(guān)髂肌或骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣節(jié)外側(cè)緣動靜脈動

11、靜脈內(nèi)內(nèi)7mm7mm髂髂內(nèi)內(nèi)淋淋巴巴結(jié)結(jié)IIEI梨狀肌梨狀肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII25淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界上界下界下界前界前界后界后界外側(cè)界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界閉孔閉孔骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)的下界的下界（連接髂（連接髂內(nèi)區(qū)）內(nèi)區(qū)）閉孔上部閉孔上部分（股骨分（股骨頸上緣）頸上緣）上中：上中：連接髂連接髂外區(qū)外區(qū)下：恥下：恥骨后緣骨后緣上中：連上中：連接髂內(nèi)接髂內(nèi)下：閉孔下：閉孔內(nèi)肌后緣內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌、閉孔內(nèi)肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宮或子宮或小腸小腸閉閉孔孔淋淋巴巴結(jié)結(jié)EIIIObt26淋巴結(jié)淋巴結(jié)上界上界下界下界前界前界后界后界外側(cè)界外側(cè)界骶前骶前髂總分叉髂總分叉 S2

12、S2下緣或梨下緣或梨狀肌上緣狀肌上緣骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨狀?。ㄟB接髂梨狀?。ㄟB接髂外或髂內(nèi)區(qū)）外或髂內(nèi)區(qū)）PS右 髂 內(nèi) 動右 髂 內(nèi) 動脈總動脈脈總動脈右 髂 外 動右 髂 外 動脈脈PSObtIngII骶骶前前淋淋巴巴結(jié)結(jié)27直腸癌放療靶區(qū)勾畫直腸癌放療靶區(qū)勾畫 必須照射的靶區(qū)（必須照射的靶區(qū)（CTVCTV）：整個直腸及系膜、髂內(nèi)）：整個直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前直乙交界直乙交界28直腸癌放療靶區(qū)勾畫直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)選擇照射的靶區(qū) 腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需

13、照射髂外 腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外 直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/31/3陰道時可考慮陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結(jié)照射腹股溝淋巴結(jié)29直腸癌放療靶區(qū)照射范圍直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：下盆腔： 下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下面）且腫塊下2cm2cm（術(shù)后必須包括吻合口）（術(shù)后必須包括吻合口）30直腸癌放療靶區(qū)照射范圍直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：下盆腔： 除非有確切的證據(jù)證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否除非有確切的證據(jù)證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則則CTVCTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，肛提肌或周圍組織，CTVCTV應(yīng)在腫塊周圍外放應(yīng)在腫塊周圍外放1 12cm2cm31直腸癌放療靶區(qū)照射范圍直腸癌放療靶區(qū)照射范圍中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié)中盆腔：包括直腸、骶前、髂內(nèi)和部分閉孔淋巴結(jié) 后界和側(cè)界：盆壁肌肉或骨后界