側(cè)隱窩處理在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用

1、目 錄01概述02解剖03臨床影像表現(xiàn)04治療05側(cè)隱窩的操作06臨床研究報告 腰椎間盤突出癥(lumber discherniation LDH)是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起下肢坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等一系列臨床癥狀和體征的綜合征，是骨科常見病1，復發(fā)率高。1 .吳在德，吳肇汗外科學M6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：876.概述概述 約占腰腿痛門診的1520 好發(fā)腰4-5、腰5-骶1 多見2050歲左右的青壯年2,男女 發(fā)病機理目前有四種學說，即機械壓迫學說、神經(jīng)血供障礙學說、化學性神經(jīng)根炎學說和自身免疫學說32 .曹建忠,劉國平,陳湘鄂等.老年

2、骨關(guān)節(jié)疾病學M.北京:學苑出版社,2000:56,63.3.胥少汀，葛寶豐，徐印坎實用骨科學M4版北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：20424052椎體間連接：椎體間連接： 椎間盤椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核） 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 韌帶韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶） 肌肉肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）解剖解剖側(cè)隱窩（Lateral recess）：即側(cè)椎管，主要存在于三葉形椎管；前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當于上關(guān)節(jié)突前緣平面。內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)上關(guān)節(jié)突的增生退變、傾斜或內(nèi)聚是引起側(cè)

3、隱窩狹窄的主要骨性致壓因素。側(cè)隱窩側(cè)隱窩 側(cè)隱窩的有無及深淺，與椎管的解剖學形態(tài)有關(guān)側(cè)隱窩的有無及深淺，與椎管的解剖學形態(tài)有關(guān) 腰腰1椎孔以卵圓形為主，側(cè)隱窩較少見椎孔以卵圓形為主，側(cè)隱窩較少見 腰腰23椎孔以三角形為主，部分可見側(cè)隱窩椎孔以三角形為主，部分可見側(cè)隱窩 腰腰45椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩 脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）密切） 腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感覺障腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 腰部

4、板滯，運動功能障礙腰部板滯，運動功能障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓腹壓 椎管內(nèi)壓力椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根 棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點 壓痛點可誘發(fā)壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重癥狀出現(xiàn)或加重 小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物椎管內(nèi)容物 腰腰3神經(jīng)根受壓的麻痹神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域區(qū)域: 腰腰4神經(jīng)根受壓的麻痹神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域區(qū)域: 腰腰5神經(jīng)根受壓的麻神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域痹區(qū)域: 骶骶1神經(jīng)根受壓的麻神經(jīng)根受壓的麻

5、痹區(qū)域痹區(qū)域: 直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）痛痛臨床檢查臨床檢查 屈頸試驗（）屈頸試驗（）痛痛挺腹試驗（）挺腹試驗（）痛痛下肢后伸試驗（）下肢后伸試驗（）痛痛 X線片 椎間隙變窄、椎間盤退行性改變；終板骨贅形成、硬化；關(guān)節(jié)突肥大、骨贅 形成；神經(jīng)孔狹窄；腰椎前凸丟失；腰椎不穩(wěn)或滑移；脊柱側(cè)彎等影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) CT 腰椎骨性退變增生，上下關(guān)節(jié)突的增生和肥大 黃韌帶增厚、骨化及結(jié)構(gòu)重疊，壓迫脊神經(jīng)等也能顯示。 椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出 MRI 黃韌帶增厚 脊髓及神經(jīng)根受壓 椎管狹窄 側(cè)隱窩狹窄 椎間盤突出椎椎間間盤盤突突出出癥癥 （1）側(cè)邊一致）側(cè)

6、邊一致 （2）水平一致）水平一致偏側(cè)型突出壓迫下一位神經(jīng)根；偏側(cè)型突出壓迫下一位神經(jīng)根；極外側(cè)型突出壓迫同序數(shù)神經(jīng)根；極外側(cè)型突出壓迫同序數(shù)神經(jīng)根；中央型突出壓迫下二位神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)；中央型突出壓迫下二位神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)； （3）程度一致）程度一致 目的：目的： 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件突出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物促進局部循環(huán)，消除炎性

7、產(chǎn)物治療 方法：方法： 臥床休息臥床休息 減輕椎間盤的壓力及神經(jīng)根的刺激，不減輕椎間盤的壓力及神經(jīng)根的刺激，不忘主動的做雙下肢屈伸活動忘主動的做雙下肢屈伸活動 牽引療法牽引療法 緩解腰背肌的痙攣，解除腰后關(guān)節(jié)的載緩解腰背肌的痙攣，解除腰后關(guān)節(jié)的載荷，減輕對椎間盤的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，荷，減輕對椎間盤的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，促進炎癥的消退促進炎癥的消退 手法治療手法治療 解除肌肉痙攣，矯正小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整解除肌肉痙攣，矯正小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整椎問盤和神經(jīng)根的位置關(guān)系椎問盤和神經(jīng)根的位置關(guān)系 藥物注射療法藥物注射療法 痛點注射、硬膜外腔注射、神經(jīng)根痛點注射、硬膜外腔注射、神經(jīng)根封閉封閉 手術(shù) 射

8、頻消融、椎間孔鏡、減壓固定等射頻消融、椎間孔鏡、減壓固定等側(cè)隱窩射頻針刀松解并阻滯側(cè)隱窩射頻針刀松解并阻滯 用射頻針刀經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)用射頻針刀經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙節(jié)間隙, , 將藥物（得寶將藥物（得寶松松+ +生理鹽水生理鹽水+ +腺苷鈷胺腺苷鈷胺+ +利多卡因）注射到病變利多卡因）注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，側(cè)隱窩突出的椎間盤處，并松解突出椎間盤或增并松解突出椎間盤或增生的黃韌帶。生的黃韌帶。23射頻針刀 射頻針刀是在傳統(tǒng)射頻針的基礎(chǔ)上，對遠端的外型與功能上進行改進。將原先的裸露在針體前端的針尖改裝成弧形刀口，余針體依然被絕緣體包裹。射頻針刀 融合針刀的松

9、解、射頻的熱凝兩種作用。 在松解的同時給予射頻治療，使機體內(nèi)的組織力學平衡系統(tǒng)得到恢復，又可以消除局部的無菌炎癥反應(yīng)，并可以調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導。 同時其“針”的特性，在松解、射頻的同時直接給予藥物注射，減少多次定位、穿刺的弊端。 一是必須用骨窗位來測量； 二是測量層面必須是完整的椎體層面，即顯示出椎弓根的層面。操作步驟閱片閱片 兩棘突之間中點做一橫線，在棘突下緣旁開0.5 cm 左右做一縱線，兩線的交點即為穿刺進針點 即小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣徑路或椎板外切跡徑路定位定位 注射針尖找到關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并突破黃韌帶，回抽確定無血及腦脊液，緩慢注入局麻藥。局部麻醉局部麻醉 射頻針刀進針達椎板后，查找上下椎板及關(guān)節(jié)突

10、內(nèi)緣；順關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緩慢切割黃韌帶，至上下骨性椎板，約0.4*0.8cm范圍。 可有明顯的切割致密組織感及脫空感，手感針尖突破黃韌帶即停止繼續(xù)進針以免損傷神經(jīng)根。射頻針刀松解射頻針刀松解 連續(xù)射頻毀損、脈沖射頻調(diào)整連續(xù)射頻毀損、脈沖射頻調(diào)整W 電刺激探路：電刺激探路： 2 Hz 1V 神神經(jīng)區(qū)肌搐，找最強點并漸經(jīng)區(qū)肌搐，找最強點并漸電電壓壓W 定位：定位：2 Hz / 50Hz頻率頻率 0.7V 0.5V W 脈沖射頻：頻率脈沖射頻：頻率Hz / 脈寬脈寬20ms W 輸出：針輸出：針尖尖38 42 或或電電壓壓2056VW 治治療療時間時間26分分鐘鐘脈沖射頻調(diào)控脈沖射頻調(diào)控腰腰椎椎小小關(guān)關(guān)節(jié)

11、節(jié)的的射射頻頻損損傷傷治治療療 神阻滯液：得寶松+生理鹽水+腺苷鈷胺+利多卡因神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯 出針后壓迫止血35分鐘，改仰臥位，行患肢直腿抬高及踝背伸加強運動十數(shù)次以牽拉松解神經(jīng)根。術(shù)后患者臥床休息半小時，觀察無明顯不適后離院。 建議患者施術(shù)后盡量臥床休息并指導腰背肌功能鍛煉和下肢直腿抬高鍛煉。每周一次，2-3次為一療程。術(shù)畢術(shù)畢 2014年始我院骨病一科開創(chuàng)側(cè)隱窩射頻針刀松解并神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥，取得非常滿意療效，現(xiàn)報道如下。研究報告研究報告本組90例，年齡2184歲，男43例，女24例；病程最長26年，最短7天。全部病例均攝腰椎正側(cè)位片+CT或MRI檢查確診。且均為下腰椎階段突出

12、，其中L45節(jié)段41例，L5S1節(jié)段49例。11例合并腰4或腰5椎體III滑移。一般資料對照組對照組試驗組試驗組側(cè)隱窩射頻針刀并神經(jīng)阻滯側(cè)隱窩射頻針刀并神經(jīng)阻滯骶管注射并小針刀松解骶管注射并小針刀松解單盲隨機兩組均每周一次，兩次為一療程兩組均每周一次，兩次為一療程研究方法參照VAS法及中醫(yī)病證診斷療效標準顯效：顯效：腰腿痛顯著減輕，直腿抬高70以上，鎮(zhèn)痛評分60；有效：有效：腰腿痛減輕，腰部活動改善，直腿抬高3070，鎮(zhèn)痛評分在3060；無效：無效：疼痛減輕不明顯，直腿抬高小于30，鎮(zhèn)痛評分30療效評價 兩組治療后臨床評價療效比較 n (%）注：與對照組進行X2檢驗比較P*0.05；治療組與對

13、照組進行X2檢驗比較P*0.05。隨訪結(jié)果原理Text in hereText in here1 123456注射藥液對粘連組織的液壓擴張作用；射頻針刀側(cè)隱窩減壓松解為注射藥液進入病變部位打開通道；并調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導。對可能的炎性介質(zhì)進行稀釋并促進其消散、吸收；激素類藥物強大的抗炎作用；甲鈷胺對神經(jīng)組織的修復作用；主張臥床休息以減輕椎間盤壓力，有利于損傷的黃韌帶、后縱韌帶及纖維環(huán)修復。強調(diào)后群腰背肌主動鍛煉以恢復椎間節(jié)段的穩(wěn)定性并促進血循。并發(fā)癥射頻針刀側(cè)隱窩治療屬于椎管內(nèi)治療。椎間隙感染麻藥過敏惡心嘔吐硬膜囊損傷硬膜外血腫神經(jīng)根損傷禁忌癥 合并潰瘍病者慎用激素類藥物。高年體弱者判斷身體狀況慎重考慮是否施術(shù)。合并嚴重