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文檔簡介
1、濁瘀痹(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案( 2017 年版)一、診斷(一)疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001.1-94 )。 多以單個趾指關(guān)節(jié),卒然紅腫疼痛,逐漸疼痛劇如虎咬,晝輕夜甚,反復(fù)發(fā) 作為主,可伴發(fā)熱,頭痛等癥。多見于中年老年男子,可有痛風(fēng)家族史。常因勞累,暴飲暴食,吃高嘌呤食物,飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)“塊瘰”(痛風(fēng)石)。血尿酸增高,發(fā)作期白細胞總數(shù)可增高。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南( 2011版)。1. 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎: 是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn),常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作的
2、 急性關(guān)節(jié)炎、無癥狀的間歇期、 高尿酸血癥,對秋水仙堿治療有特效的典型病例, 目前多采用 1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會( ACR ) 的分類標(biāo)準(zhǔn)進行診斷,同時應(yīng)與蜂窩織 炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。2. 間歇期痛風(fēng):為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài),通常無明顯關(guān)節(jié)癥狀, 此 期診斷有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。3. 慢性期痛風(fēng): 反復(fù)急性發(fā)作多年,受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解, 皮 下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作1 0 年以上出現(xiàn),是慢性期的標(biāo)志。4. 腎臟病變: 慢性尿酸鹽腎病可有夜尿增多,出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕 度紅白細胞尿及管型、
3、輕度蛋自尿等, 甚至腎功能不全。 此時應(yīng)與腎臟疾病引起 的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒 別。(二)證候診斷1. 急性發(fā)作期( 1 ) 濕熱蘊結(jié)證:發(fā)病急驟,局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,疼痛劇烈,病及一個或 多個關(guān)節(jié),多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出,小便短黃,舌紅苔黃 , 或黃膩,脈弦滑數(shù)。( 2 ) 寒濕痹阻證:關(guān)節(jié)疼痛,腫脹不甚,局部不熱,得溫則舒,痛有定處, 屈伸不利,或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石,肌膚麻木不仁,舌苔薄白或白膩,脈弦或濡 緩。2. 間歇期 脾虛濕阻證: 無癥狀期, 或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀, 或高尿酸血癥, 或見身困 倦怠,頭昏頭暈,腰膝酸痛,納食減少,脘腹脹悶,舌質(zhì)淡胖或舌尖紅,苔白或 黃厚膩,
4、脈細或弦滑等。3. 慢性痛風(fēng)石病變期 ( 1 )痰濁瘀阻證:關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作,日久不愈,時輕時重,或呈刺痛, 固定不移,關(guān)節(jié)腫大,甚至強直畸形,屈伸不利,痛風(fēng)結(jié)石,或皮色紫暗,舌質(zhì)襯紫或紫,苔厚膩,脈弦或沉澀。( 2 )脾腎兩虛證:病久屢發(fā),神疲乏力,脘痞納少,腰膝酸軟,關(guān)節(jié)痛如 被杖,局部關(guān)節(jié)變形,屈伸不利,晝輕夜重,或在指尖、跖趾、耳廓等處有痛風(fēng)結(jié)石,舌質(zhì)淡紫,苔薄白或白膩,脈細濡或沉或兼澀。二、治療方法(一)基礎(chǔ)治療1. 急性發(fā)作期要臥床休息,抬高患肢,注意保護受累關(guān)節(jié)。2. 低嘌呤飲食,禁酒限煙。3. 飲足夠的水,保持每天( 24 小時)尿量2000ml 以上。4. 堿化尿液。5. 避
5、免受涼、勞累、外傷。(二)辨證論治1. 急性發(fā)作期( 1 )濕熱蘊結(jié)證治法:清熱利濕,通絡(luò)止痛 推薦方藥:三妙散合當(dāng)歸拈痛湯加減。炒蒼術(shù)、川黃柏、川牛膝、獨活、 全當(dāng)歸、川芎、虎杖、防風(fēng)、土茯苓、萆薢、澤瀉、牡丹皮等?;蚓哂型惞π?的中成藥(包括中藥 注射劑) 。 中藥外敷:選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品,如芙黃膏或如意金黃膏,涂敷 紅腫疼痛 關(guān)節(jié),每日 2 次,每次 3? 4 小時。 中藥泡洗技術(shù): 根據(jù)患者證候特點選用清熱利濕, 通絡(luò)止痛中藥或隨癥加 減,煎煮后熏洗患處,每日 1? 2 次,每次 15? 30 分鐘。 三棱針刺絡(luò)放血: 有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效, 取阿是穴,放血1? 2ml
6、 , 每周2?3 次。還可選用火針療法、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。( 2 )寒濕痹阻證 治法:溫經(jīng)散寒,除濕通絡(luò) 推薦方藥: 烏頭湯加減。制川烏、 炙麻黃、 生黃芪、 生白芍、蒼術(shù)、 羌活、 當(dāng) 歸、土茯苓、萆薢等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑) 。 中藥外敷:選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物,如烏頭湯制成散劑,黃酒 調(diào)勻外敷 患處,每日 2 次,每次 3? 4 小時。 中藥泡洗技術(shù): 根據(jù)患者證候特點選用溫經(jīng)散寒, 除濕通絡(luò)中藥或隨癥加 減,煎煮后熏洗患處,每日 1? 2 次,每次15? 30 分鐘。2. 間歇期 脾虛濕阻證 治法:健脾利濕,益氣通絡(luò) 推薦方藥:防己黃芪湯加減。
7、黃芪、防己、桂枝、當(dāng)歸、白術(shù)、淫羊藿、 苡仁、土茯苓、萆薢、甘草等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 中藥泡洗技術(shù): 根據(jù)患者證候特點選用健脾利濕, 益氣通絡(luò)中藥或隨癥加 減,煎 煮后熏洗患處,每日 1? 2 次,每次 15? 30 分鐘。3. 慢性痛風(fēng)石病變期( 1 )痰濁瘀阻證 治法:活血化瘀,化痰泄?jié)?推薦方藥:桃紅四物湯合當(dāng)歸拈痛湯加減。全當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、 茵陳、威靈仙、海風(fēng)藤、豬苓、金錢草、土茯苓、萆薢等?;蚓哂型惞πУ闹?成藥(包括中藥注射 劑) 。 中藥泡洗技術(shù): 根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀, 化痰泄?jié)嶂兴幓螂S癥加 減,煎 煮后熏洗患處,每日 1? 2 次
8、,每次 15? 30 分鐘。( 2 )脾腎兩虛證 治法:泄?jié)峄?,調(diào)益脾腎 推薦方藥:四君子湯和六味地黃丸加減。黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、山茱 萸、澤瀉、土茯苓、川萆薢、補骨脂、骨碎補、白芍等?;蚓哂型惞πУ闹谐?藥(包括中藥注射劑)。 中藥泡洗技術(shù): 根據(jù)患者證候特點選用泄?jié)峄觯?調(diào)益脾腎中藥或隨癥加 減,煎 煮后熏洗患處,每日 1? 2 次,每次 15? 30 分鐘。(3) 西藥治療血尿酸持續(xù)升高、 痛風(fēng)頻發(fā)等預(yù)后不良者,以及伴發(fā)腎臟病變者,可參照中 華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2011 年發(fā)布的原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南 ,合并應(yīng)用 非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥物等治療。(4)
9、其他中醫(yī)特色療法1. 體針:選穴曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海、腎 俞、氣海俞、大腸俞、中空等穴隨癥加減,急性期發(fā)作期用瀉法,緩解期用平補平瀉,均留針 30 分鐘,每日或隔日一次2. 拔罐 : 急性發(fā)作期,局部毫針密集點刺后,拔罐,每次留罐 5 分鐘。3. 中醫(yī)外科清創(chuàng):適用于痛風(fēng)結(jié)石較大、局部破潰者,局部清創(chuàng),剝除痛風(fēng)結(jié)石,并予生肌膏外敷包扎。(五)護理調(diào)攝要點1. 飲食調(diào)理:忌膏粱厚味,禁酒限煙,限制食鹽和脂肪的攝人,飲食控制不 僅包括食 物種類的選擇,還應(yīng)注意量和熱量的控制。2. 生活調(diào)理:勞逸結(jié)合,注意保暖和避寒,鞋襪寬松, 積極減肥,減輕體重。3. 情志調(diào)理:避免
10、過度勞累、緊張與激動,保持心情舒暢,情緒平和。4. 健康教育:避免使用抑制尿酸排出的藥物,定期檢測血尿酸值, 以便調(diào)整 用藥和防治尿酸性結(jié)石。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94 ),1994年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則痛風(fēng)相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評估。臨床控制:關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,積分減少95%顯效:關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,積分減少70%,v95%有效:關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動輕度受限,積分減少30%V 70%無效:關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善,積分減少V30%(二)評價方法指標(biāo)類別評價指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)分值癥狀(15分)(1)關(guān)節(jié)疼痛(NRS-11)無疼痛0輕度疼痛,不影響日常生活工作3中度疼痛,尚能忍受6痛不可觸,需服用止痛藥9(2)關(guān)節(jié)紅腫無紅腫0輕度紅腫、皮膚紋理
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