心血管疾病指南實施

1、急性心力衰竭的診斷和治療急性心力衰竭的診斷和治療腎內科腎內科 周玟周玟2010.6.102010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南年中國急性心力衰竭診斷和治療指南2推薦類別和證據水平的分級推薦類別和證據水平的分級推薦類別：推薦類別： 類：已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。類：已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。 類：關于某診療措施有用性和有效性的證據尚不一致或存在不同類：關于某診療措施有用性和有效性的證據尚不一致或存在不同觀點。觀點。aa 類指有關證據和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；類指有關證據和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；b b 類指有關證據和（或）觀點

2、尚不能充分說明有用和有效。類指有關證據和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。 類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。能有害，不推薦使用。 證據水平的分級：證據水平的分級： A 級：證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析。級：證據來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析。 B 級：證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究。級：證據來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究。 C 級：專家共識和（或）證據來自小型研究。級：專家共識和（或）證據來自小型研究。 3 定義定義 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)

3、作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。 心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負荷失常。 急性心力衰竭可以表現為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。 4臨床分類臨床分類 國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據病因、誘因、血流動國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。力學與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。n急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償 （2）急性冠狀動脈綜合征）

4、急性冠狀動脈綜合征 （3）高血壓急癥）高血壓急癥 （4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙 （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。┘毙灾匕Y心肌炎和圍生期心肌病 （6）嚴重心律失常）嚴重心律失常n急性右心衰竭急性右心衰竭n非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征 （2）嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （3）嚴重肺動脈高壓）嚴重肺動脈高壓 （4）大面積肺栓塞等）大面積肺栓塞等5急性左心衰臨床表現急性左心衰臨床表現 基礎心血管疾病的病史和表現基礎心血管疾病的病史和表現 早期表現：原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增早期表現：原因不明的

5、疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加加1520次次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 急性肺水腫急性肺水腫 心原性休克：心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，持續(xù)低血壓，SBP 110次次/分；分；尿量顯著減少（尿量顯著減少（50%肺野（急性肺水腫）；肺野（急性肺水腫）；級：心源性休克。級：心源性休克。 Forrester分級分級：多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合。根據外周低灌注、心臟指數降低力學監(jiān)測條件的場合。根據外周低灌注、心臟指數降低 (2.2L/min/(2.2L/min/) )和肺毛細血管壓升

6、高和肺毛細血管壓升高(18mmHg)(18mmHg)分級。分級。 臨床嚴重程度分級臨床嚴重程度分級：用于一般的門診和住院患者。用于一般的門診和住院患者。級（級（A組組）（皮膚干、溫暖），）（皮膚干、溫暖），級（級（B組）（皮膚濕、溫暖），組）（皮膚濕、溫暖），級級(L組組)(皮膚干冷皮膚干冷)和和級級(C組組) (皮膚濕冷皮膚濕冷)。7急性右心衰竭臨床表現急性右心衰竭臨床表現 右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出現低血壓、頸靜脈顯著右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出現低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。 急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現為突發(fā)

7、呼吸困難、急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，如有導致本病的基礎病因及誘因，出現不劇烈胸痛、有瀕死感，如有導致本病的基礎病因及誘因，出現不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。 右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現，有頸右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。8輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖胸部胸部X線檢查線檢

8、查超聲心動圖超聲心動圖動脈血氣分析動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、肝常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質、肝功能、血糖、白蛋白及高敏功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白（反應蛋白（hs-CRP）心衰標志物：心衰標志物：B型利鈉肽（型利鈉肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNP）心肌壞死標志物：（心肌壞死標志物：（1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（）（3）肌紅蛋白）肌紅蛋白9治療目標治療目標臨床癥狀臨床癥狀 ( (呼吸困難和呼吸困難

9、和/ /或乏力或乏力) )減輕減輕 臨床體征減少臨床體征減少 體重減輕體重減輕 尿量增多尿量增多 組織攝氧量增多組織攝氧量增多 實驗室檢查實驗室檢查 血清電解質正常血清電解質正常 BUNBUN和和/ /或肌酐或肌酐 s- s-膽紅素膽紅素 血漿血漿BNP BNP 血糖正常血糖正常 血流動力學血流動力學 肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓18mmHg 95% 95% 正常心率和節(jié)律正常心率和節(jié)律 平均動脈壓平均動脈壓70mmHg 70mmHg 足夠的前負荷足夠的前負荷 足夠的心輸出量：逆轉足夠的心輸出量：逆轉 代謝性酸中毒，代謝性酸中毒，SvO265%SvO265%器官灌注充足的表現器官灌注充足的表現

10、 若為瀕死的若為瀕死的BLS,ALS BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜 增加增加FiO2FiO2確定確定CPAP IPPV CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療起搏、抗心律失常治療 血管擴張劑，若容血管擴張劑，若容 量負荷過重則利尿量負荷過重則利尿 補充液體補充液體 應用正性肌力藥或進應用正性肌力藥或進一步處理后負荷一步處理后負荷 重新判斷重新判斷 YNNYYNYNNYNY需要性介入性需要性介入性檢查檢查 如如PAC PAC 評價評價 11血液動力學監(jiān)測指導治療血液動力學監(jiān)測指導治療CI正常正常PCWP或正?；蛘BP8585治療摘要治療摘要輸輸液液血管擴張劑血管擴張劑 硝普鈉硝普鈉 N

11、TG 輸液輸液正性肌力藥正性肌力藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺靜注利尿劑靜注利尿劑血管擴張劑血管擴張劑 硝普鈉硝普鈉 NTG靜注利尿劑靜注利尿劑正性肌力藥正性肌力藥 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 靜注利尿劑靜注利尿劑若若SBP低則應低則應用血管收縮性用血管收縮性正性肌力藥正性肌力藥 NTG：硝酸甘油：硝酸甘油 Levosimendan： 左西孟旦，鈣離子增敏劑左西孟旦，鈣離子增敏劑 PDEI:磷酸二酯酶抑制劑，如米力農等磷酸二酯酶抑制劑，如米力農等12一般治療一般治療 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂。 四肢交換加壓 吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者9

12、0%） 做好救治的準備工作 出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的液體量1500ml/d，出入量負平衡約500ml/d。淤血、水腫明顯消退后，逐漸過渡到出入水量平衡。13嗎啡嗎啡（a類，類，C級）級） 在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡 用法為2.55.0mg緩慢IV，亦可IH或IM。 伴CO2潴留者則不宜應用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。 老年患者慎用或減量。14支氣管解痙劑支氣管解痙劑（a類，類，C級）級） 氨茶堿0.1250.25g靜推（10

13、min），46h后可重復一次；或以0.250.5mg/kg.h靜滴。亦可應用二羥丙茶堿0.250.5g靜滴，速度為2550mg/h。 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。15利尿劑利尿劑（類，類，B級）級） 指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。 應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。 應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（

14、或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg BID，或螺內酯2040mg/d。16利尿劑利尿劑液體潴留的嚴重性液體潴留的嚴重性利尿劑利尿劑 劑量（劑量（mgmg）用法用法少量少量呋塞米呋塞米20-4020-40根據臨床癥狀口服或靜注根據臨床癥狀口服或靜注布美他尼布美他尼0.5-1.00.5-1.0靜注劑量根據臨床反應靜注劑量根據臨床反應托拉塞米托拉塞米10-2010-20監(jiān)測監(jiān)測K+K+、Na+Na+、肌酐和血壓、肌酐和血壓重度重度呋塞米呋塞米40-10040-100靜注靜注5-40mg/h5-40mg/h持續(xù)靜點優(yōu)于單次大劑量持續(xù)靜點優(yōu)于單次大劑量布美他尼布美他尼1-41-4口服或靜注口服或

15、靜注托拉塞米托拉塞米 20-10020-100口服或靜注口服或靜注持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效。17利尿劑利尿劑 袢利尿劑聯(lián)合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產生較少的副作用（b類，C 級） 注意事項：（1）伴低血壓（SBP18mmHg者100400ug/min，伴嚴重高血壓者可緩慢靜注12.525.0mg。19禁忌癥： （1）收縮壓10min 0.25-0.5g/kg/min氨力農氨力農 （b類，類，C級）級） 0.50-0.75mg/kg 0.25-0.5g

16、/kg/min Levosimendan 12-24g/kg.min,10min 0.1g/kg.min，酌情減半或加倍，酌情減半或加倍 （a類，類，B級）級） SBP100mmHgSBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和和/或或 去甲腎上腺素去甲腎上腺素無反應：無反應： 再次確認機械治療再次確認機械治療正性肌力藥正性肌力藥 反應良好：反應良好：口服口服呋呋塞米塞米，ACEI LevosimendanLevosimendan：左西孟旦，鈣離子增敏劑：左西孟旦，鈣離子增敏劑慢性心力衰竭治療建議慢性心力衰竭治療建議2007年中國慢性心力衰診斷治療指南年中國慢性心力衰診斷治療指南臨床評

17、估 ( (一一) )心臟病性質及程度判斷心臟病性質及程度判斷 收縮期心力衰竭的臨床表現為：收縮期心力衰竭的臨床表現為：(1)(1)左心室增大、左心室收縮左心室增大、左心室收縮末期容量增加及末期容量增加及LVEF40LVEF40。(2)(2)有基礎心臟病的病史、癥狀及體征。有基礎心臟病的病史、癥狀及體征。(3)(3)有或無呼吸困難、乏力和液體潴留有或無呼吸困難、乏力和液體潴留( (水腫水腫) )等癥狀。等癥狀。 1 1根據病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索根據病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索 2 2二維超聲心動圖二維超聲心動圖(2DE)(2DE)及多普勒超聲檢查及多普勒超聲檢查 3

18、 3核素心室造影及核素心肌灌注顯像核素心室造影及核素心肌灌注顯像 4 4X X線胸片線胸片 5 5心電圖心電圖 6 6冠狀動脈造影冠狀動脈造影 7 7心肌活檢心肌活檢臨床評估 (二二)心功能不全的程度判斷心功能不全的程度判斷 1NYHA心功能分級心功能分級 2. 6 min步行試驗步行試驗 ：根據根據 USCarvedilol 研究設定的標準：研究設定的標準：6 分鐘步行距分鐘步行距離離150m為重度心衰；為重度心衰；150450m為中重度心衰；為中重度心衰；450m為輕度心衰，為輕度心衰，可作為參考。可作為參考。 (三三)液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷 (四四)其他生理功能

19、評價其他生理功能評價 1有創(chuàng)性血流動力學檢查：有創(chuàng)性血流動力學檢查： 2血漿腦鈉肽血漿腦鈉肽(BNP)測定：測定： 3心臟不同步心臟不同步 心力衰竭一般治療心力衰竭一般治療一、去除或緩解基本病因一、去除或緩解基本病因二、去除誘發(fā)因素二、去除誘發(fā)因素三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性四、密切觀察病情演變及定期隨訪四、密切觀察病情演變及定期隨訪 五、心肌能量藥物的應用問題五、心肌能量藥物的應用問題 輔酶輔酶Q10、肌苷、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等不推薦應用二磷酸果糖或某些激素如生長激素等不推薦應用 六、注意避免應用的藥物六、注意避

20、免應用的藥物 非甾體類抗炎藥和非甾體類抗炎藥和 COX2 抑制劑、皮質激素、抑制劑、皮質激素、類抗心律失常藥物、類抗心律失常藥物、大多數大多數CCB（包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑）。（包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑）。 心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 、肯定為標準治療的藥物肯定為標準治療的藥物 一、利尿劑一、利尿劑 二、二、ACE抑制劑抑制劑 三、三、受體阻滯劑受體阻滯劑 四、洋地黃制劑四、洋地黃制劑、其他藥物其他藥物 一、醛固酮拮抗劑一、醛固酮拮抗劑 二、二、AngII受體阻滯劑受體阻滯劑 三、鈣拮抗劑三、鈣拮抗劑 四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用四、環(huán)

21、腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用 利尿劑利尿劑(類，類，A 級級) 1.所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。應給予利尿劑。NYHA心功能心功能I級患者一般不需應用利尿劑。級患者一般不需應用利尿劑。 2. 一般應與一般應與ACE抑制劑和抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合應用。受體阻滯劑聯(lián)合應用。 3.氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者.如有顯著如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米。液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利

22、尿劑如呋噻米。 4.利尿劑通常從小劑量開始利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米，呋噻米20mg/d)逐漸逐漸加量，氯噻嗪加量，氯噻嗪100 mg/d已達最大效應，呋噻米劑量不受限制。已達最大效應，呋噻米劑量不受限制。 5.一旦病情控制一旦病情控制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可以最小有，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間仍應根據液體效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量。潴留情況隨時調整劑量。 6.每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指每日體重的

23、變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。標。ACEI(I 類，類，A 級級) 1.所有的慢性收縮性心力衰竭患者必須應用所有的慢性收縮性心力衰竭患者必須應用ACE抑制劑，包括無癥狀抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭、性心力衰竭、LVEF225.2mol/L(3mg/d1)。(3)高血鉀癥高血鉀癥(5.5mmol/L)。(4)低血壓低血壓(收縮壓收縮壓90mmHg)：低血壓患者需經其他處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用低血壓患者需經其他處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACE抑制劑。抑制劑。(5)左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型

24、心肌病等心肌病等3. ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用，一般不需補一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。充鉀鹽。 ACEI 與與 受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI 與阿司匹與阿司匹林合用并無相互不良作用，對林合用并無相互不良作用，對 CHD 患者利大于弊患者利大于弊。 ARB ARB 可用于可用于 慢性心衰所有階段的患者；對于不能耐受慢性心衰所有階段的患者；對于不能耐受ACEI者，可替代者，可替代 ACEI作為一線治療，以降低死亡率和作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括

25、 ACEI）后心衰癥）后心衰癥狀持續(xù)存在，且狀持續(xù)存在，且 LVEF低下者，可考慮加用低下者，可考慮加用 ARB。 ARB 的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據較為明確。坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據較為明確。 受體阻滯劑受體阻滯劑(類，類，A 級級) 1.1.適應征：適應征：所有慢性收縮性心力衰竭，所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能心功能、級患者，級患者，LVEF40，病情穩(wěn)定者，均必須應用，病情穩(wěn)定者，均必須應用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。耐受。 注意：注意：

26、. 受體阻滯劑不能應用于受體阻滯劑不能應用于“搶救搶救”急性心力衰竭患者，包括急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。難治性心力衰竭需靜脈給藥者。 . NYHA心功能心功能級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定(4d內未內未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定)后后,在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。應用。 . 應在應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用抑制劑和利尿劑基礎上加用受體阻滯劑。受體阻滯劑。2.禁忌征：禁忌征： A.支氣管痙攣性疾病。支氣管痙攣性疾病。 B.心動過緩心動過緩(心率心率60次次min)。 C.度

27、及以上房室傳導阻滯度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器除非已安裝起搏器)。 D.有明顯液體潴留有明顯液體潴留,需大量利尿者需大量利尿者,暫時不能應用。暫時不能應用。地高辛地高辛(a 類，類，A 級級) 1.適用于已在應用適用于已在應用ACEI或或ARB、受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者，重癥患者可同時應用以上藥物。也可用于伴有快狀的心衰患者，重癥患者可同時應用以上藥物。也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者。速心室率的心房顫動患者。2. 不主張早期應用。不主張早期應用。不推薦應用于不推薦應用于NYHA心功能心功能l級患者。級患者。3. 需采用維持量療法，

28、需采用維持量療法，0.25mg/d。70 歲以上，腎功能減退者宜用歲以上，腎功能減退者宜用 0.125mg 一日或隔日一次。地高辛安全、耐受性良好。不良反應一日或隔日一次。地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。4. 注意：注意：AMI 后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用。后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用。 不能用于竇房阻滯、不能用于竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者。度或高度房室阻滯患者。 與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、

29、受受體阻滯劑）用時，必須謹慎。體阻滯劑）用時，必須謹慎。 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑(類，類，B B 級級) )適用于中、重度心衰，適用于中、重度心衰，NYHA或或級患者，級患者，AMI 后并發(fā)心后并發(fā)心衰，且衰，且 LVEF40%的患者亦可用。的患者亦可用。 應用方法：螺內酯起始量應用方法：螺內酯起始量 10mg/d，最大劑量為，最大劑量為 20mg/d，酌情亦可隔日給予。酌情亦可隔日給予。 本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應在血肌酐濃度應在 176.8(女女)、221.0(男男)mol/L(2.02.5mg/d

30、l)以下，血鉀低于以下，血鉀低于 5.0mmol/L。 一旦開始應用，應立即加用袢利尿劑，停用鉀鹽，一旦開始應用，應立即加用袢利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。減量。 鈣拮抗劑鈣拮抗劑(類，類，C 級級) 由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據，該類藥物由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據，該類藥物不宜應用。不宜應用。 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應用心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應用 CCB時，可選時，可選擇氨氯地平或非洛地平。擇氨氯地平或非洛地平。 具有負性肌力作用的具有負性肌力作用的 CCB 如維拉帕米和地爾硫卓，對如維拉帕米和地爾硫卓，對 MI 后伴后伴 LVEF 下降、無癥狀的

31、心衰患者可能有害，不宜下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應用。應用。 正性肌力藥物的靜脈應用正性肌力藥物的靜脈應用（類，類，A級）級） 環(huán)腺苷酸環(huán)腺苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥包括：依賴性正性肌力藥包括： (1) -腎上腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；腺素能激動劑：如多巴酚丁胺； (2)磷酸二酯酶抑制劑，磷酸二酯酶抑制劑，如米力農。如米力農。1. 不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥；性肌力藥；對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭后心

32、肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用可考慮短期支持應用3-5 d。2.推薦劑量：推薦劑量：多巴酚丁胺多巴酚丁胺： 100250g/min； 多巴胺：多巴胺：250500g/min； 米力農米力農：負荷量負荷量 2.53mg， 維持量維持量2040g/min抗凝和抗血小板藥物 心衰伴有心衰伴有CHD或或 MI 后、后、 糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證者必糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證者必須應用阿司匹林（須應用阿司匹林（類，類，C 級）。劑量：級）。劑量： 75150mg /d（類，類，B 級）。級）。 心衰伴心衰伴 AF者應長期應用華法林抗凝治療，并調整劑量使者應長

33、期應用華法林抗凝治療，并調整劑量使INR在在 23 之間（之間（類，類，A級）。級）。 有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（治療（b 類，類，C 級）。級）。 竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內血栓，或超聲竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內血栓，或超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內血栓不能除外時，可考心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內血栓不能除外時，可考慮抗凝治療（慮抗凝治療（a 類，類，C 級）。級）。 不推薦常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征不推薦

34、常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（患者（類，類，A級）。級）。 單純性擴張型心肌病不需要阿司匹林治療。單純性擴張型心肌病不需要阿司匹林治療。 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰加重。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰加重。 舒張性心衰舒張性心衰診斷診斷 ：有典型心衰的癥狀和體征；有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常正常(45%)，左心腔大，左心腔大小正常；小正常； 超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據；超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據； 超聲心動超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，圖檢查無心瓣膜疾病， 并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制

35、性并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。（浸潤性）心肌病等。治療要點治療要點 :1積極控制血壓積極控制血壓130mmHg/80mmHg（類，類，A級）級） 2控制控制 AF心率和心律心率和心律3利尿劑：不宜過度，以免前負荷過度降低而致低利尿劑：不宜過度，以免前負荷過度降低而致低BP(類，類，C 級級)。 4血運重建治療（血運重建治療（a類，類，C 級）級） 。 5逆轉左室肥厚，改善舒張功能：逆轉左室肥厚，改善舒張功能：ACEI、ARB、 受體阻滯劑等（受體阻滯劑等（b 類，類，C 級）級） 。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6地高辛不推薦應用于舒張

36、性心衰地高辛不推薦應用于舒張性心衰(b 類，類，C 級級)。 7如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。 心力衰竭并心律失常治療心力衰竭并心律失常治療1.1.室性心律失常室性心律失常 受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（類，類，A級）級） ，單，單獨或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（獨或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（a 類，類，C 級）級） 抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性 VT，胺碘酮可作為首選，胺碘酮可作為首選藥物（藥物（b 類，類，B 級）級）

37、 。 無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預防性使用除不建議常規(guī)或預防性使用除受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（包括胺碘酮） （類，類，A級）級） 。 類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應避免使用（避免使用（類，類，B 級）級） 。 胺碘酮可用于安裝胺碘酮可用于安裝 ICD患者以減少器械放電（患者以減少器械放電（a 類，類，C 級）。級）。心力衰竭并心律失常治療心力衰竭并心律失常治療 2.AF心衰

38、伴心衰伴 AF患者采用復律及維持竇律治療的價值尚未明確（患者采用復律及維持竇律治療的價值尚未明確（b 類，類，C 級）級） ，因而，目前，因而，目前治療的主要目標是控制心室率及預治療的主要目標是控制心室率及預防血栓栓塞并發(fā)癥防血栓栓塞并發(fā)癥（類，類，C級）級） 。 受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴 AF 患者患者心室率控制，如心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，類，A級）級） 。應用洋地黃控制心室率也是合理的（。應用洋地黃控制心室率也是合理的（a 類，類，A級）級） 。 胺碘酮可用

39、于復律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他胺碘酮可用于復律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（抗心律失常藥物（類，類，C 級）級） ，如有條件也可用多非力特，如有條件也可用多非力特（a 類，類，B級）級） 。 心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性 AF，或曾有血栓栓塞史患者，應予華法，或曾有血栓栓塞史患者，應予華法林抗凝治療（林抗凝治療（類，類，A級）級） 。心力衰竭治療建議概要心力衰竭治療建議概要不同心功能分級不同心功能分級(NYHA分級分級)心力衰竭患者的治療：心力衰竭患者的治療： I 級：控制危險因素；級：控制危險因素；ACE抑制劑抑制劑 級：級：ACE抑制劑；利尿劑；抑

40、制劑；利尿劑；-受體阻滯劑；地高辛用或不用。受體阻滯劑；地高辛用或不用。級：級：ACE抑制劑；利尿劑；抑制劑；利尿劑；-受體阻滯劑、地高辛。受體阻滯劑、地高辛。級：級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛、醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定抑制劑；利尿劑；地高辛、醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應用者，謹慎應用-受體阻滯劑。受體阻滯劑。心力衰竭患者治療流程圖心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室增大，（左室增大，LVEF40%）去除或緩解基本病因和誘因去除或緩解基本病因和誘因判斷液體潴留情況判斷液體潴留情況利尿劑利尿劑（靜滴至病情控制后長期維持）（靜滴至病情控制

41、后長期維持）ACEI （NYHA I/II/III/IV級）級）阻滯劑阻滯劑（主要為（主要為NYHAII/III級）級）地高辛地高辛（NYHA II/III/IV級）級）醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑（NYHA IV級）級）NY心力衰竭治療建議概要心力衰竭治療建議概要 根據心衰發(fā)生發(fā)展的過程，分為四個階段： 階段 A “前心衰階段”：控制危險因素和積極治療原發(fā)?。?ACEI/ ARB 階段 B “前臨床心衰階段”： ACEI/ARB； 受體阻滯劑 階段 C “臨床心衰階段”：利尿劑；ACEI /ARB； 受體阻滯劑；地高辛/醛固酮受體拮抗劑/硝酸酯類用或不用 階段 D “難治性終末期心衰階段”：以上

42、所有治療；心臟移植、左室輔助裝置、血液透析；處理重要的并發(fā)癥。 穩(wěn)定型心絞痛的穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療藥物治療 中華醫(yī)學會心血管病學分會中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會 （2007-3-16）中中 國國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛概念概念心絞痛（心絞痛（AP）：是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛、：是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征，頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現。是冠心病的最常見表現。 慢性穩(wěn)定性心絞痛

43、（慢性穩(wěn)定性心絞痛（CSAP）：心絞痛發(fā)作性質、部位、：心絞痛發(fā)作性質、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解方式等在數周內無顯著變化持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解方式等在數周內無顯著變化（重復負荷試驗中出現）。（重復負荷試驗中出現）。CSAP嚴重度分級嚴重度分級級：日常體力活動級：日常體力活動(如散步，登梯等如散步，登梯等)不會引起心絞痛，不會引起心絞痛， 但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時 可發(fā)生心絞痛。可發(fā)生心絞痛。級：日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登級：日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登 梯、爬坡、餐后活動，以通常的速度和狀態(tài)登越梯

44、、爬坡、餐后活動，以通常的速度和狀態(tài)登越 二層或以上樓梯時。二層或以上樓梯時。級：日常體力活動明顯受限。以通常的速度登越一層級：日常體力活動明顯受限。以通常的速度登越一層 樓梯時。樓梯時。級：任何體力活動均可引起心絞痛。休息時亦可能出級：任何體力活動均可引起心絞痛。休息時亦可能出 現心絞痛?，F心絞痛。 加拿大心血管協(xié)會（加拿大心血管協(xié)會（CCSCCS）的心絞痛分級法）的心絞痛分級法(1976(1976年年) )SAP藥物治療藥物治療目的：目的：預防心肌梗死和猝死，改善預后預防心肌梗死和猝死，改善預后減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量在選擇治療藥物時，應首先考慮改善

45、預后在選擇治療藥物時，應首先考慮改善預后積極處理危險因素積極處理危險因素中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206治療治療SAP藥物分類藥物分類 改善預后改善預后阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷 受體阻滯劑受體阻滯劑 調脂治療調脂治療 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑改善癥狀改善癥狀受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206改善預后的藥物治療建議改善預后的藥物治療建議類：類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有

46、不耐受阿司匹林的病史）者口服司匹林的病史）者口服阿司匹林阿司匹林（證據水平（證據水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類他汀類藥物治療，藥物治療，LDL-C的目的目標值標值2）接受強化他汀類藥物治療，接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值的目標值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據水平）（證據水平A）b類：類：糖尿病或代謝綜合征合并低糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據水平受貝特類或煙酸類藥物治療（證據水平B）中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206改善癥

47、狀的藥物改善癥狀的藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206受體阻滯劑受體阻滯劑只要無禁忌證，只要無禁忌證， -受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物始治療藥物使用使用 -受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血小時抗心肌缺血當不能耐受當不能耐受 -受體阻滯劑或受體阻滯劑或 -受體阻滯劑作為初始治療受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類等藥物效果不滿意時，

48、可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類等中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥癥狀用藥,也可在運動前數分鐘使用也可在運動前數分鐘使用,以減少或避免心以減少或避免心絞痛發(fā)作。絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適而適宜用于慢性長期治療。宜用于慢性長期治療。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯制劑。痛不宜用硝酸酯制劑。中華心血管病雜志 20

49、07,35(3):193-206當不能耐受當不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時效果不滿意時,可使用鈣阻滯劑作為減輕癥狀的藥物。可使用鈣阻滯劑作為減輕癥狀的藥物。(/B)當當受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時,聯(lián)合使用長聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣阻滯劑或長效硝酸酯。效二氫吡啶類鈣阻滯劑或長效硝酸酯。 (/B)合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣阻滯劑作為合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣阻滯劑作為初始初始治療治療藥物。藥物。 (/B)鈣拮抗劑鈣拮抗劑中華心血管病雜志 2007,35(3):193-

50、206SAP的介入治療的介入治療低危低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效一樣有效相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊南鄬Ω呶；颊吆投嘀а懿∽兊腟AP，PCI在改善癥狀方面在改善癥狀方面的優(yōu)勢更為顯著，對生存率獲益作用尚不明確的優(yōu)勢更為顯著，對生存率獲益作用尚不明確對藥物不能控制的中重度心絞痛患者，對藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風險獲益大于風險對藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，對藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大獲益大于風險于風險不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段段抬高心肌梗死診斷及

51、治療抬高心肌梗死診斷及治療2007中國中國UA/NSTEMI診斷與治療指南診斷與治療指南 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS） 冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，繼而斑塊破冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂導致血栓形成，由此而引起的一系列臨床表現。裂導致血栓形成，由此而引起的一系列臨床表現。缺血表現（癥狀缺血表現（癥狀+ +心電圖心電圖) )不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類急性冠脈綜合征分類心電圖心電圖STST抬高抬高 無心電圖無心電圖STST抬高抬高非非Q波急性心梗波急性心梗* *Q波急性心梗波急性心梗* 血清心臟標記酶陽性血清心臟標記酶陽性ACS的診斷依

52、據的診斷依據 病史：是正確診斷病史：是正確診斷ACS的基礎。的基礎。 體檢：對體檢：對ACS的鑒別幫助不大。的鑒別幫助不大。 心電圖：是心電圖：是ACS極具有價值的診斷方法。極具有價值的診斷方法。 生化指標：心肌損傷標志物生化指標：心肌損傷標志物: CK-MB、TnT/TnI 、Mb等；等； 炎癥反應標志物：炎癥反應標志物：CRP等。等。ACS診斷診斷ACSNSTEACS （UCAD）STEACSCK-MB正常上限正常上限2倍倍 cTnT/cTn I 0.1ug/L CK-MB正常上限正常上限2倍倍cTnT/cTn I 0.1ug/L NSTEMIUASTEMI 有提示有提示ACSACS的癥狀

53、的癥狀非心原性疾病非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是可能是ACSACS肯定是肯定是ACSACS根據相應的根據相應的診斷治療診斷治療根據慢性穩(wěn)定性心根據慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理絞痛治療指南處理非非STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高評估做再評估做再灌注治療灌注治療根 據 急 性根 據 急 性心 肌 梗 死心 肌 梗 死診 斷 和 治診 斷 和 治療 指 南 處療 指 南 處理理STST和和/ /或或T T波波改變改變/ /進行性進行性胸痛胸痛/ /心臟標心臟標記物陽性記物陽性/ /血血流 動 力 學 障流 動 力 學 障礙礙ECGECG不具診斷性不具診斷性/ /初次血清心

54、臟標記初次血清心臟標記物正常物正常觀觀 察察隨訪隨訪4-8h4-8h心電圖心電圖/ /心臟標記物心臟標記物無胸痛復發(fā)無胸痛復發(fā)/ /隨訪檢查陰性隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)缺血性胸痛復發(fā)/ /隨隨訪檢查陽性證實訪檢查陽性證實ACS ACS 診斷診斷負荷試驗誘發(fā)缺血負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能如有缺血，考慮評估左心室功能( (可以在出院前或門診完成可以在出院前或門診完成) )結果陰性結果陰性可能診斷可能診斷: :非心原性疾病非心原性疾病/ACS/ACS低危低危結果陽性結果陽性證實證實ACSACS診斷診斷通過急性心肌缺血通過急性心肌缺血綠色通道入院綠色通道入院預約門診隨訪預約門診隨訪

55、ACS患者的評患者的評估與處理流程估與處理流程 UA/NSTEMI治療原則治療原則 治療目的：治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果( (即死亡或即死亡或心肌梗死或再梗死心肌梗死或再梗死) )。 最重要最重要-動態(tài)評估動態(tài)評估ACS的危險度。的危險度。 5個高危標準：個高危標準：48小時內反復心絞痛、小時內反復心絞痛、MI后心絞痛、持續(xù)時后心絞痛、持續(xù)時間間20min、ST段壓低段壓低1mm、Tn（）。（）。 處理方案評價：高危者處理方案評價：高危者PCI肯定有益，低危者無明顯益處；兩肯定有益，低危者無明顯益處；兩者均應內科積極治療。者均應內科積極治療。

56、UA/NSTEMI治療原則治療原則一般處理：一般處理： 臥床休息臥床休息1-3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。 動態(tài)觀察動態(tài)觀察ECG、心肌酶變化。、心肌酶變化。 建立靜脈通道、止痛。建立靜脈通道、止痛。 根據病情安排病人的活動量。根據病情安排病人的活動量。強化治療：強化治療： 抗缺血治療抗缺血治療 抗血小板抗血小板/抗凝治療抗凝治療 根據危險度分層進行有創(chuàng)治療根據危險度分層進行有創(chuàng)治療UA/NSTEMI抗缺血治療抗缺血治療改善心肌缺血藥物：改善心肌缺血藥物： 硝酸鹽制劑硝酸鹽制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 中長效鈣拮抗劑中長效鈣拮抗劑抗血小板抗血小板/ /抗凝藥物：抗凝藥物： 阿司

57、匹林阿司匹林 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：氯吡格雷受體拮抗劑：氯吡格雷,噻氯匹定噻氯匹定 血小板血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗受體拮抗劑：阿昔單抗,依替巴肽依替巴肽,替羅非班替羅非班 普通肝素、低分子肝素普通肝素、低分子肝素抗缺血治療 I類類(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁心電監(jiān)測以發(fā)現缺血和心律失常靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁心電監(jiān)測以發(fā)現缺血和心律失常(C)。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀(C)。(3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，動脈血氫飽和度有發(fā)紺或呼吸困難的

58、患者吸氧，動脈血氫飽和度(SaO2)應應90% (C)。(4)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(C)。(5)如果有進行性胸痛且無禁忌征，口服如果有進行性胸痛且無禁忌征，口服受體阻滯劑，必要時靜注受體阻滯劑，必要時靜注(B)。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心室功能受損受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓如維拉帕米或地爾硫卓)治療治療(B)。(7) ACE

59、I用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的病的ACS患者患者(B)?？谷毖委烮Ia類類(1)沒有禁忌證，并且沒有禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑口服長效鈣拮抗劑(C)。(2)所有所有ACS患者使用患者使用ACEI(B)。(3)藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影之前或之后血液藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影之前或之后血液動力學不穩(wěn)定者，使用主動脈內球囊反搏動力學不穩(wěn)定者，使用主動脈內球囊反搏(IABP)治療嚴重缺血治療嚴重缺血(C)。IIb類類(1)非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代受體阻滯劑受體阻滯劑(B)。(2)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用(B)。III類類(不推薦應用不推薦應用)(1)使用西地那非使用西地那非24h內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)。(2)沒有沒有受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類