非計劃性拔管分析研究

1、定義意外拔（脫）管 （Unplanned Extubation UE） 是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將導管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管 一旦發(fā)生UE可能對患者造成損傷延長住院天數(shù)增加費用甚至導致病死觀察要點患者年齡 病情、治療、意識、配合及溝通程度、活動能力及精神狀態(tài)，呼吸機模式，是否耐受，是否用鎮(zhèn)靜劑，約束帶的使用，是否重置管，管道固定情況，氣囊壓力，清潔度，已采取措施情況操作要點1 人工氣道導管的位置 氣管插管導管的固定:導管尖端在氣管的中段 ,隆突上方 23 cm處 ,經(jīng)口插管深度為(22 ±2) cm ,經(jīng)鼻插管深度為(27 ±2) cm。插管有效固

2、定2 插管有效固定 氣管插管后首先要確認插管的深度，用膠布將牙墊和氣管插管固定在一起，再用絲綢膠布固定氣管插管于雙側臉頰，然后用繃帶再次固定， 松緊度適宜，以可容納一個手指為宜?？噹Ч潭〞r要打死結，并要注意脖子兩側及枕后皮膚， 必要時用薄紗布隔開。防止破潰，膠布及寸帶如有污染、潮濕，要及時予以更換。每班記錄插管外露刻度，插管外露長度應710cm，因為氣管插管外露710cm的長度也使患者拔管成為可能。每班測量氣囊壓力并記錄，氣囊壓力應維持在1.962.94kPa（約30cmH2O）。3 氣管插管口腔護理操作流程 1、備齊用物到床旁，核對病人，向清醒病人解釋。 2、聽雙肺呼吸音是否清晰，有無痰鳴音

3、，按需吸痰 3、整理病人的口腔和頸部衣物，導線理順，妥善固定胃管、呼吸機管道等。助手協(xié)助將病人取得合適的體位，頭部側向操作者。 4、檢查氣囊是否充足，避免沖洗液進入下呼吸道。 5、按鋪無菌治療盤方法打開基礎包，戴手套，無菌治療巾鋪于病人頸下稍靠右側。 6、將治療巾內(nèi)治療碗一分為二，彎盤壓墊、膠布、紗布、壓舌板等依次擺放在治療巾內(nèi)：取適量棉球夾入治療碗內(nèi)，彎盤放在病人右側治療巾上。 7、查看氣管插管距門齒的長度，在助手的協(xié)助下拆開病人氣管擦管固定膠布（煩躁病人可暫時不拆開膠布），助手左手托住病人下頜，并以此為支點，拇指、食指固定病人氣管插管和牙墊。 8、用壓舌板撐開病人口腔，用電筒仔細察看口腔粘

4、膜及牙齒的數(shù)目，注意有無松動的牙齒和縫合的線頭。有松動的牙齒可用7號縫線牽于口腔外。 9、用注射器抽吸NS（或漱口液），交予助手，依次由對側向近側、上側向頰部沖洗，邊沖洗邊邊抽吸。注意沖洗和吸力適度，按需要吸引口、鼻咽部分泌物。 10、助手將氣管插管移向操作近側，操作者用鑷子傳遞棉球，按順序擦洗對側口腔；更換牙墊位置（避免牙墊壓迫時間過長造成牙齦損傷），然后再擦洗對側頰部。助手將氣管插管移向操作者，按順序擦洗近側口腔、近側頰部，最后擦洗上下腭及舌尖。完成后再次檢查插管距門齒長度，注意保持操作前后置入長度一致。 11 固定同上，注意保持插管在門齒的長度和位置的居中。 12、聽診雙側呼吸音，與操作

5、前對照，必要時吸痰。13、終末處理 預防措施根據(jù)發(fā)生前已采取措施情況及拔管原因建議采取綜合性預防措施1準確的評估 病人的機體狀況、 有無意外拔管的危險因素, 如意識狀態(tài)、 情緒心理狀態(tài)、 既往病史等, 對高危病人應進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。2加強宣教 提高患者自護能力制定專門的管道自我護理宣教處方 1應同時做好清醒患者宣教分析患者關注情感體驗分析患者插管的感受, 為患者提供最佳護理,減少插管并發(fā)癥, 與插管患者通過點頭、 寫字、 體語等方面進行交流。護士可以使用輔助工具,如: 圖片、 畫板和手勢與患者交流情感,允許患者表達內(nèi)心情感與需求, 將特殊信息和觀察結果記錄在交班報告中。鼓勵家屬在探視時間多安撫

6、患者,使患者主動配合醫(yī)護工作。向清醒患者解釋病情,表達對患者痛苦的理解,解釋插管機械通氣的目的、作用和意義,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2意識不清者在意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性和注意事項 3優(yōu)化約束流程 規(guī)范約束管理明確約束方法,約束固定和放松的指征,保證在放松約束前充分評估拔管的可能性,并采取適當?shù)奶娲胧Ｒ延屑s束患者應每2h檢查約束的松緊情況，定時放松約束帶, 幫助病人被動活動,以減輕由于約束具的使用帶來的不適感; 當翻身或特殊情況需解開約束帶時應扶持其雙手, 防止意外拔管。及時評估并向醫(yī)生匯報患者的意識和精神狀態(tài)，以便及時適當采取藥物性約束或其他替代方法4適度使用鎮(zhèn)

7、靜劑機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的目的是,使患者能耐受氣管插管,抑制呼吸中樞的呼吸驅動力,減輕焦慮心情,使患者容易人睡,使呼吸機與患者自主呼吸同步。此外,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑能改善患者舒適度,使患者有安全感。所以因遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)靜劑, 注意觀察用藥后的反應，若效果不佳必須及時與醫(yī)生溝通5認真做好床旁交接班要求每班護士在進行床旁交接時必須確認管道的位置、 深度、 固定情況, 并將交接所見記錄在危重病人護理記錄單上。規(guī)范護士的行為, 使其充分了解所留置導管的情況,做到防患于未然。6加強技術培訓和管理, 提高防范措施加強護士的培訓是降低意外拔管的有效方法讓護士掌握意外拔管的概念、 常見原因、 危害性,使其

8、從思想上加以重視。各種導管的固定方法、 護患溝通技巧、 意外拔管后的緊急處理等, 均要求每位護理人員掌握。意外拔管存在主客觀因素, 每位護士均應充分認識其危害性及其對醫(yī)療護理質(zhì)量的負面影響。合理安排護理人力,完善意外事故報告的流程, 認真填寫意外事故報告單,逐級上報,對意外拔管脫管事件進性分析討論, 提出改進措施; 在最佳脫機預案指導下適時脫機,配合醫(yī)生合理使用脫機方案。特別是 ICU 護士,只有在思想上重視起來, 才能讓自己在繁忙的工作中更多地關注每病人, 預見潛在的安全隱患,尋求有效的護理干預措施, 最大限度地減低意外拔管的發(fā)生率,保證病人生命安全, 全面提升 ICU 護理服務質(zhì)量。7其他

9、改進管道材料 管道固定材料和固定方法 提高固定的正確率，制訂管道分類標志與管理制度 降低重要管道UE的發(fā)生率氣管插管脫落防范措施1， 有效的溝通。 2， 適當使用鎮(zhèn)靜劑。3， 保護與約束有自拔管傾向的患者。4， 確定氣管內(nèi)插管在正確位置，有效的固定氣管內(nèi)插管。5， 嚴格交接班，隨時觀察并聽診雙肺呼吸音。6， 對活動度大的患者在氣管內(nèi)插管處加強連接7， 為氣管插管患者做口腔護理時應雙人合作，一人固定氣管插管，一人實施口腔護理，以免操作時誤將氣管插管脫出8， 適當支托呼吸器軟管，隨時排除沉積于呼吸器軟管的水 9， 呼吸器的軟管隨病人體位進行調(diào)節(jié)，就是“人動管動”10， 觀察非計劃拔管的傾向，及時處

10、理意外拔管脫管的原因分析2 . 1 患者方面 躁動與意識不清: 1 譫妄時引起患者自行拔管的重要因素, 原因是在于譫妄狀態(tài)的患者清醒期與譫妄交替出現(xiàn), 晝輕夜重,夜班護士忽視拔管的可能而未進行有效的約束,導致患者自行拔管 2 意識障礙與患者的自行拔管密切相關; 3 與患者相關的其他因素, ICU 的特殊醫(yī)院環(huán)境、限制探視都有可能使患者產(chǎn)生緊張、 煩躁、悲觀、絕望的情緒,其結果是不配合治療和護理, 造成意外拔管 4 疼痛引起焦慮和躁動是導致意外拔管的重要原因。 5 夜間意外拔管多于白天, 夜間迷走神經(jīng)興奮, 心率、 呼吸頻率降低、 肺泡通氣不足、 二氧化碳 ( CO2 )潴留、血氧飽和度 ( S

11、pO2 )較清醒時低, 易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等，大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管 6 氣管插管患者無法說話或吞咽, 咳嗽時有痰或異物感, 鼻黏膜、 鼻翼和口唇因壓迫出現(xiàn)紅腫或壓迫性潰瘍導致自行拔管。2 . 2 醫(yī)院方面 （1）危險因素:在 I CU 多種原因致患者煩躁不安。術后麻醉未醒、 語言表達不清的高齡患者, 對插管極不耐受。這是潛在的有意或無意拔管的危險因素。(2)護士相關因素: ICU護士工作在危重患者最前沿。 意外拔管易出現(xiàn)在: 1護士夜間換班時護士在交接班時未能按要求逐一確認各導管的位置、刻度、固定情況等,而使未及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 2 護士換班前后 1 h 思想重視不足，沒有

12、預見性意識; 3患者接受護理時 護士在進行護理操作時,未妥善固定好導管,如為氣管插管病人進行口腔護理時, 未妥善固定導管, 使操作過程中導管被過度牽拉而脫出; 翻身時,未按照操作規(guī)范移動、固定導管, 使其意外脫出; 4缺乏經(jīng)驗的護士上班時: ICU 病人病情較重, 多伴有緊張、 焦慮、 恐懼,或對治療失去信心, 或高齡病人聽力、語言、思維等方面均存在不同程度的功能減退等, 護士往往只重視護理操作而忽視了對病人的健康教育, 導致病人對全身各種管道的重要性認識不足,缺乏對其所置管道的自我保護意識, 從而出現(xiàn)意外拔管或意外脫管。 5護士不在患者床旁時(3)護士工作超負荷: 1 拔管、 管易發(fā)生在護士

13、工作忙時; 2 1名護士同時護理 2名以上機械通氣的患者時。(4) 1對煩躁不安或意識不清的病人未使用鎮(zhèn)靜劑或不能合理運用鎮(zhèn)靜也可引起患者拔管、 脫管。2 缺乏有效的肢體約束 由于躁動、 病人未實施約束或約束不當而出現(xiàn)自行拔管。(5) ICU 病人常因出汗、 口腔分泌物和嘔吐物的污染而使膠布失去黏性,無法起到固定作用;氣管插管漏氣或充氣不足, 易在外力作用下發(fā)生導管脫落 意外拔管脫管的原因分析患者方面 躁動與意識不清1 譫妄時引起患者自行拔管的重要因素, 原因是在于譫妄狀態(tài)的患者清醒期與譫妄交替出現(xiàn), 晝輕夜重,夜班護士忽視拔管的可能而未進行有效的約束,導致患者自行拔管 2 意識障礙與患者的自

14、行拔管密切相關3 與患者相關的其他因素, ICU 的特殊醫(yī)院環(huán)境、限制探視都有可能使患者產(chǎn)生緊張、 煩躁、悲觀、絕望的情緒,其結果是不配合治療和護理, 造成意外拔管 4 疼痛引起焦慮和躁動是導致意外拔管的重要原因5 夜間意外拔管多于白天, 夜間迷走神經(jīng)興奮, 心率、 呼吸頻率降低、 肺泡通氣不足、 二氧化碳 ( CO2 )潴留、血氧飽和度 ( SpO2 )較清醒時低, 易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等，大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管6 氣管插管患者無法說話或吞咽, 咳嗽時有痰或異物感, 鼻黏膜、 鼻翼和口唇因壓迫出現(xiàn)紅腫或壓迫性潰瘍導致自行拔管 醫(yī)院方面 危險因素在 I CU 多種原因致患者煩躁不

15、安：如術后麻醉未醒、 語言表達不清的高齡患者, 對插管極不耐受。這是潛在的有意或無意拔管的危險因素護士相關因素:意外拔管易出現(xiàn)在 1 護士夜間換班時護士在交接班時未能按要求逐一確認各導管的位置、刻度、固定情況等,而使未及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題2 護士換班前后 1 h 思想重視不足，沒有預見性意識3 患者接受護理時 護士在進行護理操作時,未妥善固定好導管,如為氣管插管病人進行口腔護理時, 未妥善固定導管, 使操作過程中導管被過度牽拉而脫出; 翻身時,未按照操作規(guī)范移動、固定導管, 使其意外脫出4 缺乏經(jīng)驗的護士上班時: ICU 病人病情較重, 多伴有緊張、 焦慮、 恐懼,或對治療失去信心, 或高齡病人

16、聽力、語言、思維等方面均存在不同程度的功能減退等, 護士往往只重視護理操作而忽視了對病人的健康教育, 導致病人對全身各種管道的重要性認識不足,缺乏對其所置管道的自我保護意識, 從而出現(xiàn)意外拔管或意外脫管5 護士不在患者床旁時護士工作超負荷1 拔管、 管易發(fā)生在護士工作忙時2 1名護士同時護理 2名以上機械通氣的患者時(4) 1對煩躁不安或意識不清的病人未使用鎮(zhèn)靜劑或不能合理運用鎮(zhèn)靜也可引起患者拔管、 脫管。(5) 缺乏有效的肢體約束 由于躁動、 病人未實施約束或約束不當而出現(xiàn)自行拔管(6)ICU 病人常因出汗、 口腔分泌物和嘔吐物的污染而使膠布失去黏性,無法起到固定作用;氣管插管漏氣或充氣不足, 易在外力作用下發(fā)生導管脫落經(jīng)口氣管插管意外后的處理拔管者經(jīng)口氣管插管發(fā)生意外拔管者應按嚴重呼吸衰竭的患者處理, 應立即通知醫(yī)生, 在未能插管之前,可采用面罩方法吸氧, 也可用面罩接袋 - 閥 - 呼氣囊對患者輔助呼吸,插管前判斷患者自主呼吸和缺氧狀況, 分析決定是否需要立即再插管。對氣管切開意外托管者應保持鎮(zhèn)靜, 安慰病人,避免恐慌, 快速正確判斷導管脫出的位置。討論與對策患者發(fā)生意外拔管, 輕者增加其痛苦及醫(yī)療費用, 重者會引