微創(chuàng)清除術(shù)治療的定位方法

1、微創(chuàng)清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的簡(jiǎn)易三維立體定位方法 “331”法 基底節(jié)區(qū)出血約占高血壓腦出血的70%以上，是臨床上最常見的腦出血部位。隨著微創(chuàng)清除術(shù)在腦出血中的應(yīng)用，如何能快速、準(zhǔn)確的定位，一直是基層醫(yī)院臨床工作者關(guān)注的問題，特別是對(duì)初學(xué)者。 目前，臨床上定位的方法較多，如應(yīng)用立體定向儀或CT掃描下定位等，這些方法要么操作較繁瑣，要么不易掌握,而且，增加了病人的搬動(dòng)次數(shù)，尤其對(duì)危重病人不利。本院將采用更簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的根據(jù)CT片的定位方法，簡(jiǎn)稱“331定位法”。 1 簡(jiǎn)易三維立體定位法 所謂“三維立體”：是按三維坐標(biāo)（X、Y、Z軸）方法，確定血腫穿刺靶點(diǎn)在顱內(nèi)三維空間中的位置。即指X軸：靶點(diǎn)到外側(cè)

2、頭皮距離；Y軸：靶點(diǎn)到前冠狀線的距離；Z軸：靶點(diǎn)到基線的距離。 見圖1、圖2。 1.1 所需工具：直角篩板定位尺或直角尺和龍膽紫。 1.2 具體方法：“331”即三條線三段距離一個(gè)垂直。 1.2.1 三段距離：在血腫最大的層面上，利用CT片上的標(biāo)尺測(cè)量。 第一段距離（a）：由顱中線（正中矢狀線）測(cè)量到最外側(cè)矢狀線的距離，做為固定直角篩板定位尺或直角尺的位置。 第二段距離（b）：垂直于前冠狀線，測(cè)量到靶點(diǎn)的距離（Y軸），在第三條線上標(biāo)出，即為穿刺點(diǎn)。 第三段距離（c）：垂直于顱中線，測(cè)量靶點(diǎn)到頭皮的距離，作為選擇穿刺針長度的依據(jù)（X軸）。 1.2.2 三條線 第一條線：為正中矢狀線，由眉心到頭頂

3、，做為參照線和參照平面。 第二條線：為基線（OM線、EM線或RB線），但大多數(shù)情況下要根據(jù)所攝CT片來確定。 第三條線：是在血腫最大的層面，標(biāo)出平行于基線的一條線（Z軸）。 1.2.3 一個(gè)垂直：即穿刺方向垂直于矢狀面。 2 注意事項(xiàng) 2.1 掌握顱腦CT知識(shí)，熟悉顱底解剖關(guān)系：因?yàn)楸径ㄎ环P(guān)鍵的是基線的確定，往往由于病情危急，所做CT檢查的基線，并不是標(biāo)準(zhǔn)的眶耳線（OM線）、眉聽線（EM線）或瑞氏線（RB線），應(yīng)根據(jù)實(shí)際CT片的結(jié)果，以顱底骨性結(jié)構(gòu)和眼球?yàn)閰⒄瘴?，確定基線。 OM斷面 1、篩竇 4、眼球 7、顳葉 8、乳突小房 10、腦橋 13、小腦 21、晶狀體 22、內(nèi)聽道OM1斷面 1

4、2、小腦 13、延髓 14、乳突小房 15、外耳道 21、眼球 OM1斷面 2、眼球 7、顳葉 9、中腦 19、眶脂體 22、蝶鞍 23、后床突 24、環(huán)池標(biāo)準(zhǔn)眶耳線OM線標(biāo)準(zhǔn)眉聽線EM線標(biāo)準(zhǔn)瑞氏基底線（RB線） 2.2 確定血腫最大層面位置：一般每一層CT的間距為1cm，考慮到CT成像的容積效應(yīng)，確定基線后，應(yīng)以基線為1，如血腫最大層面在第五層，即由基線向上4cm。 2.3 注意CT片的主要骨性結(jié)構(gòu)是否對(duì)稱，如果由于掃描時(shí)頭位不正，造成CT層面傾斜，穿刺時(shí)的方向，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)垂直矢狀面，而應(yīng)根據(jù)傾斜的情況，向頂側(cè)或底側(cè)取10度角，為穿刺方向（如雙側(cè)不對(duì)稱1cm，穿刺方向5度角；不對(duì)稱2cm，

5、穿刺方向10度角）。 2.4 測(cè)量第三段距離時(shí)，同時(shí)測(cè)出頭皮到血腫外緣的距離，作為在血腫內(nèi)操作的依據(jù)，但要考慮到穿刺針側(cè)孔的位置（側(cè)孔距針頭0.5cm） 2.5 本定位法也適用于丘腦出血。對(duì)于腦葉出血、硬膜外血腫和硬膜下血腫，不必強(qiáng)調(diào)垂直于矢狀面。本方法不適用于小腦出血。 由淺到深的血管有：顳淺動(dòng)脈：由于在體表可以觸及，容易避開；腦膜中動(dòng)脈分支：對(duì)于針鉆一體的穿刺針來說，即使傷及，穿刺針本身就能壓迫止血；大腦中動(dòng)脈及主要分支：由于在穿刺針上裝有顱骨限位器，穿透顱骨后，去除限位器，拔除鉆頭，換上圓頭塑料針芯，緩慢推入腦內(nèi)，即使遇到大腦中動(dòng)脈的主要分支，也能滑過。對(duì)于功能區(qū)，由于基底節(jié)出血，穿刺的

6、途徑主要通過顳葉（如顳上回），一般不會(huì)損傷頂葉功能區(qū)，即使不能避免，穿刺針造成的點(diǎn)狀損傷較之血腫壓迫的直接大面積損傷要輕微的多。微創(chuàng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫一:前言 神經(jīng)外科近年有著飛速發(fā)展的過程，從過去的大體神經(jīng)外科 到今天的顯微神經(jīng)外科，是這一領(lǐng)域一大進(jìn)步，現(xiàn)正朝著微創(chuàng)、無創(chuàng)神經(jīng)外科方向邁進(jìn)。近10年以來，全國很多醫(yī)院采用YR-1型系列針具，微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫（簡(jiǎn)稱微創(chuàng)術(shù)），通過多年的臨床實(shí)踐證實(shí)：微創(chuàng)術(shù)是神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)又一重大突破，有著廣闊的發(fā)展前景，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)治療顱內(nèi)血腫與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫的方法相比較，具有快、微、易、好、省五大特點(diǎn)：（一）快 快速建立清除血腫的硬通道，清除液態(tài)和半固態(tài)血腫，顱壓緩解，立即解除或減輕對(duì)受壓腦組織及腦干的繼發(fā)性損害，從而為挽救危重病人的生命，提高救治成功率贏得了保貴的時(shí)間。（二）微 血腫清除的全過程只有一個(gè)直徑僅3毫米的針道的輕微損傷，這樣最大限度地減輕了手術(shù)本身對(duì)腦組織所造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，從而大大提高了患者的生存質(zhì)量。（三）易微創(chuàng)術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，易于掌握，只要有CT設(shè)備的基層醫(yī)院外科醫(yī)師均可開展。（四）好療效確實(shí)效果好，有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)統(tǒng)計(jì)使高血壓腦出血急性期外科治療死亡率從原來的40%