結(jié)核性胸膜炎課件

1、結(jié)核性胸膜炎1結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎2結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜而引起的炎癥，多見(jiàn)于青少年兒童。 結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑結(jié)核分枝桿菌到達(dá)胸膜的途徑 1. 淋巴播散 肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時(shí) , 淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導(dǎo)致淋巴液逆流 , 結(jié)核分枝桿菌直接達(dá)到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。 2. 血行播散 任何部位結(jié)核病灶的浸潤(rùn)和破壞使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán) , 導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時(shí)均可引起結(jié)核性胸膜炎。 3. 直接蔓延 臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜。結(jié)核性胸

2、膜炎3分型干性胸膜炎：胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。 滲出性胸膜炎：由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過(guò)敏狀態(tài) , 病情進(jìn)展導(dǎo)致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時(shí)胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。 結(jié)核性膿胸：肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，也可因脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。還可因肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起膿氣胸。此外，長(zhǎng)期不吸收的滲出性胸膜炎積液，也有部分可發(fā)展成膿胸。 結(jié)核性胸膜炎4癥狀 一 全身中毒癥狀 中、高

3、度發(fā)熱伴畏寒、乏力、盜汗、食欲不振，消瘦。 二 呼吸系統(tǒng)癥狀 患側(cè)胸痛、干咳、呼吸困難。 干性：胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時(shí)加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。臨床過(guò)程短暫 , 一般 12 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。 滲出性：發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在3840不等，隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開(kāi)，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān)結(jié)核性胸膜炎5體征 干性：呼吸表淺 , 患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。 滲出性：患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音

4、或?qū)嵰簦Z(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯。 結(jié)核性胸膜炎6輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查( 一 ) 血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查1. 外觀多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。約 10% 胸腔積液為血性 。2. 比重比重 1. 018, pH 7. 07. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。3. 細(xì)胞總數(shù) 500X10 6 /L, 急性期以中性粒細(xì)胞為主 , 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主 , 慢性期以淋巴細(xì)胞為主。4. 總蛋白 總蛋白 30g/L,(

5、四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌 , 陽(yáng)性率較低約 5%左右 , 胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。（五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，反應(yīng)越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大?？梢詭椭\斷有無(wú)結(jié)核感染。 ( 六) 胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)ADA 為 T 淋巴細(xì)胞的一種重要的酶。在細(xì)胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸腔積液 ADA 升高。以 ADA45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA1 更有價(jià)值,

6、 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時(shí) ADA 較低 , 可鑒別結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液。結(jié)核性胸膜炎7 X 線檢查線檢查 ( 一 ) 干性胸膜炎 一般無(wú) X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時(shí) , 胸片可見(jiàn)透亮度減低。肺底胸膜炎時(shí)胸透可見(jiàn) 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。 (二)滲出性胸膜炎 依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時(shí)液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見(jiàn)肋膈角變鈍。中等量積液可見(jiàn)外高內(nèi)低弧形上緣的積液影 。大量積液時(shí)患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時(shí)僅肺尖透亮。結(jié)核性胸膜炎8 胸部胸部CT檢查檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 1520ml

7、即可檢測(cè)出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類(lèi)型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導(dǎo)下的抽液及胸膜活檢準(zhǔn)確性高于其他方法。結(jié)核性胸膜炎9 超聲檢查超聲檢查 患處可見(jiàn)一低回聲區(qū)。此項(xiàng)檢查設(shè)備簡(jiǎn)單 , 可移動(dòng) , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。 胸膜活檢胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性

8、胸膜炎 , 陽(yáng)性率 71%88%, 胸膜活檢標(biāo)本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 70% 有助于診斷。結(jié)核性胸膜炎10 由于細(xì)菌學(xué)檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等 , 進(jìn)行綜合分析做出診斷。 1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音； 2 X線檢查可見(jiàn)(典型或特殊的)胸腔積液影像； 3末梢血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性； 4 胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)提示為滲出液； 5 胸腔積液 ADA45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADAl 6 B 型超聲波檢查可見(jiàn)液性暗區(qū)，明確積

9、液范圍并能定位作出臨床診斷。 7 胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽(yáng)性 ( 涂片、培養(yǎng)、胸膜活檢物培養(yǎng) )； 8 胸膜活檢可見(jiàn)典型結(jié)核性改變或結(jié)核性肉芽腫改變可以確診。結(jié)核性胸膜炎11鑒別診斷滲出性胸腔積液鑒別滲出性胸腔積液鑒別（一） 結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別。結(jié)核性胸腔積液發(fā)病多在 40 歲以下 ( 占 2/3), 起病較急，有發(fā)熱、胸痛 , 多有中等量胸腔積液 ,草黃色、偏酸性。病情進(jìn)展較緩 , 胸腔積液的化驗(yàn)可找到結(jié)核桿菌，但陽(yáng)性率低，ADA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無(wú)發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、

10、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗(yàn)找到癌細(xì)胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進(jìn)展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。(二 ) 結(jié)核性胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見(jiàn)致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起。化膿性胸膜炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細(xì)胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細(xì)胞數(shù) 10X10

11、9/L, 可見(jiàn)膿細(xì)胞 , 可培養(yǎng)出致病菌。抗生素及胸腔排膿治療有效。結(jié)核性胸膜炎12 漏出性胸腔積液鑒別漏出性胸腔積液鑒別 1. 心功能不全 少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心功能檢查可鑒別。 2.肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進(jìn)入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無(wú)腹液。患者胸腔積液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別 3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透

12、壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應(yīng)的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別結(jié)核性胸膜炎13治療 結(jié)核性胸膜炎治療的目的是 : 減輕癥狀 , 恢復(fù)肺功能 ; 縮短病程 , 恢復(fù)勞動(dòng)力 ; 減少并發(fā)癥 , 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對(duì)癥治療兩部分。 治療措施 : 合理的化學(xué)藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。適當(dāng)鎮(zhèn)咳、止痛。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 結(jié)核性胸膜炎14 胸腔穿刺抽液： 減輕結(jié)核中毒癥狀，減輕肺及心臟、血管的受壓，改善呼吸和循環(huán)功能，減少胸膜肥厚粘連的發(fā)生。原則上對(duì)中等以上的積液者多次抽液，每周2-3次。胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過(guò)程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。 結(jié)核性胸膜炎15 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 需在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上。 腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng) , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔