病理生理學(xué)心力衰竭PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1病理生理學(xué)心力衰竭病理生理學(xué)心力衰竭2舉到喜馬拉雅山頂峰舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！所作的功！第1頁/共95頁3心血管病已經(jīng)成為世界性的負擔(dān)心血管病已經(jīng)成為世界性的負擔(dān)57% 死亡是由心血管病引起死亡是由心血管病引起世界性頭號死亡原因和致殘因素世界性頭號死亡原因和致殘因素為此花費大量金錢和勞動為此花費大量金錢和勞動第2頁/共95頁4心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭心力衰竭( (Heart failure)Heart failure) ：在各種致病因素的作在各種致病因素的作用下，心臟收縮（或）和舒張功能發(fā)生障礙，以用下，心臟收縮（或）和舒張功能發(fā)生障礙，以至于心輸出量絕對或相對減少，

2、不能滿足機體功至于心輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體功能代謝需要的病理過程。又稱能代謝需要的病理過程。又稱泵衰竭。泵衰竭。 心衰是以循環(huán)功能障礙為主的病理過程心衰是以循環(huán)功能障礙為主的病理過程 。主。主要為體或肺靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)血液灌流不要為體或肺靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)血液灌流不足。臨床上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀足。臨床上出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第3頁/共95頁5各種致病因素各種致病因素 在各種致并病因素作用在各種致并病因素作用下，下，由于心肌收縮和由于心肌收縮和/ /或舒或舒張功能障礙，使心泵功能降張功能障礙，使心泵功能降低，導(dǎo)致心輸出量絕對或相低，導(dǎo)致心輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體代謝對減少，不能

3、滿足機體代謝需要的病理過程需要的病理過程 Heart failure is a condition initiated by impairment of the hearts function as a pump!Concept第4頁/共95頁6第5頁/共95頁7心力衰竭的病因、誘因和分類心力衰竭的病因、誘因和分類一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因（一）（一） 原發(fā)性心肌舒縮功能障礙原發(fā)性心肌舒縮功能障礙1 1、心肌損害、心肌損害 ： 心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌病、 心肌中毒、心肌纖維化、心肌中毒、心肌纖維化、 克山病等克山病等 2 2、 代謝障礙：代謝障礙： Vit

4、B1缺乏、缺血、缺氧缺乏、缺血、缺氧第6頁/共95頁8閉不全、動閉不全、動 - -靜脈瘺、靜脈瘺、室缺、甲亢、室缺、甲亢、貧血貧血第7頁/共95頁9第8頁/共95頁10原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌損害代謝異常心臟負荷過度壓力負荷容量負荷后負荷前負荷 心室充盈受限第9頁/共95頁11全身感染 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 心律失常 妊娠與分娩 勞累 緊張 激動 貧血 甲亢 . 二、心力衰竭的常見誘因二、心力衰竭的常見誘因第10頁/共95頁12（一）（一） 全身感染全身感染感感 染染發(fā)熱發(fā)熱交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮代謝率代謝率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心臟舒張期心臟舒張期心肌供血供氧心肌供血供氧內(nèi)毒素

5、內(nèi)毒素心肌收縮性心肌收縮性呼吸道感染呼吸道感染右心負荷右心負荷心臟負荷心臟負荷心功能不全心功能不全第11頁/共95頁13（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝穩(wěn)亂（二）酸堿平衡及電解質(zhì)代謝穩(wěn)亂第12頁/共95頁142 2高鉀血癥高鉀血癥o酸中毒并發(fā)血鉀升高酸中毒并發(fā)血鉀升高心肌動作電位復(fù)極心肌動作電位復(fù)極 化期化期 CaCa 2+ 2+內(nèi)流內(nèi)流心肌收縮性降低心肌收縮性降低o高鉀血癥高鉀血癥心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性單向阻滯和傳單向阻滯和傳 導(dǎo)緩慢導(dǎo)緩慢形成興奮折返（形成興奮折返（reentryreentry） 心律失常心律失常心輸出量心輸出量 心衰心衰第13頁/共95頁15（三）心律失常（三）心律失常( (尤其

6、是快速型心律失常尤其是快速型心律失常)心率心率舒張期縮短舒張期縮短冠脈血流冠脈血流心肌耗氧量心肌耗氧量房室活動房室活動協(xié)調(diào)性紊亂協(xié)調(diào)性紊亂心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心室充盈心室充盈心泵功能心泵功能心輸出量心輸出量第14頁/共95頁16（四）（四） 妊娠與分娩妊娠與分娩妊娠期血容量妊娠期血容量（臨產(chǎn)期（臨產(chǎn)期）分娩時疼痛、精神緊張分娩時疼痛、精神緊張稀釋性貧血稀釋性貧血高動力循環(huán)狀態(tài)高動力循環(huán)狀態(tài)心率心率 心搏出量心搏出量收縮阻力收縮阻力心率心率交交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮靜脈回流靜脈回流 小血管收縮小血管收縮心臟前負荷心臟前負荷（左室）后負荷（左室）后負荷 心肌耗氧量心肌

7、耗氧量和冠脈流量和冠脈流量 心輸出量心輸出量第15頁/共95頁17 三、心力衰竭的分類三、心力衰竭的分類（一）按發(fā)生部位（一）按發(fā)生部位：左心衰竭左心衰竭 右心衰竭、右心衰竭、 全心全心 衰竭。衰竭。（二）按發(fā)生速度：（二）按發(fā)生速度： 急性心衰：急性心衰：發(fā)病急、代償不充分、發(fā)病急、代償不充分、 BPBP； 慢性心衰：慢性心衰：發(fā)病緩慢、代償充分、發(fā)病緩慢、代償充分、BPBP正常。正常。第16頁/共95頁18多數(shù)心衰病人）多數(shù)心衰病人）第17頁/共95頁低輸出量低輸出量型心衰型心衰高輸出量高輸出量型心衰前型心衰前高輸出量高輸出量型心衰型心衰正常心正常心輸出量輸出量正常人正常人第18頁/共95

8、頁20心功能一級心功能一級 在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥在休息或輕體力活動情況下，可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體癥狀、體癥 心功能二級心功能二級 體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心悸體力活動略受限制，一般體力活動時可出現(xiàn)氣急心悸 心功能三級心功能三級 體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰竭體力活動明顯受限制，輕體力活動即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn)的癥狀、體征，休息后可好轉(zhuǎn) 心功能四級心功能四級 安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)，完全喪失體力活動能力，病情危重體力活動能力，病情危重 （四）按病情嚴重程

9、度分類（四）按病情嚴重程度分類第19頁/共95頁21（五）按發(fā)病機制分類（五）按發(fā)病機制分類第20頁/共95頁22 心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭的發(fā)病機制復(fù)習(xí)內(nèi)容：復(fù)習(xí)內(nèi)容： 心肌收縮的細胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ)心肌收縮的細胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ) 1 1心肌細胞的組成心肌細胞的組成肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成肌膜、橫管系統(tǒng)、肌漿網(wǎng)肌膜、橫管系統(tǒng)、肌漿網(wǎng)（sarcoplasmic reticulum, SR ）膜系統(tǒng)：膜系統(tǒng)：核：代謝和遺傳控制中心核：代謝和遺傳控制中心線粒體：能量供應(yīng)站線粒體：能量供應(yīng)站心肌細胞心肌細胞第21頁/共95頁232.2.正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)

10、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)鈣離子鈣離子ATP（為粗、細肌絲的滑動提供能源）為粗、細肌絲的滑動提供能源）收縮蛋白收縮蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌動蛋白肌動蛋白粗肌絲粗肌絲細肌絲細肌絲肌節(jié)肌節(jié)調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白向肌球蛋白亞單位向肌球蛋白亞單位鈣結(jié)合亞單位鈣結(jié)合亞單位抑制亞單位抑制亞單位興奮的電信號轉(zhuǎn)化為機械收縮的中介興奮的電信號轉(zhuǎn)化為機械收縮的中介第22頁/共95頁心肌興奮心肌興奮胞漿胞漿Ca2+Ca2+與與調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合結(jié)合肌球蛋白肌球蛋白頭部和頭部和肌動蛋白肌動蛋白結(jié)合結(jié)合形成形成橫橋橫橋與肌球蛋白結(jié)合的與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量水解釋放出能量肌動蛋白滑

11、動肌動蛋白滑動心肌收縮心肌收縮第23頁/共95頁25肌絲滑行過程肌絲滑行過程第24頁/共95頁26心泵功能的決定因素心泵功能的決定因素每搏量前負荷前負荷收縮性收縮性+ +舒張性舒張性心輸出量心輸出量心率心率 - 心室協(xié)同收縮心室協(xié)同收縮 - 心室完整性心室完整性 - 瓣膜功能瓣膜功能后負荷后負荷第25頁/共95頁27心力衰竭的發(fā)病機制心力衰竭的發(fā)病機制一、心肌收縮功能障礙一、心肌收縮功能障礙 二、心肌舒張功能異常二、心肌舒張功能異常 三三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào) 第26頁/共95頁28心肌收縮性心肌收縮性（myocardial contractility）: 指心肌接受有

12、效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素。指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素。第27頁/共95頁29各種因素細胞損傷細胞損傷收縮性下降收縮性下降X細胞死亡細胞死亡 細胞壞死細胞壞死 細胞凋亡細胞凋亡homeostasis第28頁/共95頁30原發(fā)損害：原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：繼發(fā)損害：負荷負荷、肥厚、舒張期短、肥厚、舒張期短缺血缺血膠原膠原物質(zhì)交換物質(zhì)交換高濃度高濃度NE、AT直接毒性作用直接毒性作用細胞壞死細胞壞死溶酶體破裂溶酶體破裂溶酶體酶釋放溶酶體酶釋放收縮蛋白收縮蛋白調(diào)節(jié)蛋白調(diào)節(jié)蛋白收縮性

13、收縮性臨床上：臨床上：引起心肌壞死最常見的原因是引起心肌壞死最常見的原因是急性心肌梗急性心肌梗死死第29頁/共95頁31嚴重缺血缺嚴重缺血缺氧氧細菌病毒感細菌病毒感染染中毒（銻等中毒（銻等）心肌細胞壞死心肌細胞壞死線粒體腫脹線粒體腫脹溶酶體破壞溶酶體破壞中性粒、巨噬細胞浸潤中性粒、巨噬細胞浸潤第30頁/共95頁切片切片 1218小時小時n嗜伊紅染色，肌纖維無核嗜伊紅染色，肌纖維無核n白細胞浸潤白細胞浸潤大體大體 45天天n白梗塞白梗塞n充血性邊界充血性邊界正常心肌細胞正常心肌細胞Coagulation necrosis第31頁/共95頁332 2. . 細胞凋亡細胞凋亡( (apoptosis

14、)apoptosis)凋亡指數(shù)凋亡指數(shù)（凋亡細胞數(shù)（凋亡細胞數(shù)/每每100個細胞）達個細胞）達 ( N:0.20.4%）凋亡相關(guān)因素：凋亡相關(guān)因素：氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、 磷脂酶磷脂酶A2A2活化活化細胞因子生成過多細胞因子生成過多 TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFNIFN等等鈣穩(wěn)態(tài)失衡鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常線粒體功能異常第32頁/共95頁34( (二二) )、心肌能量代謝障礙、心肌能量代謝障礙 能量釋放能量釋放能量儲存能量儲存能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸

15、乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰 草酰 琥珀CoA 乙酸 酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去極化心肌能量代謝示意圖心肌能量代謝示意圖第33頁/共95頁35(1)能量生成障礙：能量生成障礙： 嚴重缺血缺氧嚴重缺血缺氧 葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性 肥大心肌線粒體相對肥大心肌線粒體相對利用氧能力利用氧能力ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑：缺乏影響心肌收縮性的途徑：肌球蛋白頭部的肌球蛋白頭部的ATPATP酶水解酶水解ATPATP減少減少CaCa2+2+轉(zhuǎn)運及分布異常轉(zhuǎn)運及分布異常心肌細

16、胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌細胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌蛋白合成減少心肌蛋白合成減少(2)能量利用障礙：能量利用障礙：肌球蛋白頭部肌球蛋白頭部ATP酶活性下降酶活性下降心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂第34頁/共95頁36肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低第35頁/共95頁37肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低化學(xué)能 機械能肌球蛋白ATP酶組成 活性 最高 較低 最低肌球蛋白同工酶比較肌球蛋白同工酶比較V1 V2 V3代償狀態(tài)時，代償狀態(tài)時，V1增多；失代償時，增多；失代償時，V3增多。增多。第36頁/共95頁38 肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+處理功能障礙處理功能

17、障礙肌漿網(wǎng)攝取肌漿網(wǎng)攝取CaCa2+2+ 能力能力 ：ATPATP，PLNPLN磷酸化減弱磷酸化減弱心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧ATPATP肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+泵活性泵活性CaCa2+2+本身酶蛋白含量本身酶蛋白含量心力衰竭心力衰竭心肌內(nèi)心肌內(nèi)NENE - -受體下調(diào)受體下調(diào)受磷蛋白（受磷蛋白（PLNPLN）磷酸化磷酸化肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力攝取能力第37頁/共95頁39肌漿網(wǎng)儲存肌漿網(wǎng)儲存CaCa2+ 2+ SR攝取攝取+線粒體攝取線粒體攝取胞膜胞膜Na+/Ca2+交換的交換的Ca2+外排功能代償性增強外排功能代償性增強后后 果：果：心肌收縮時釋放到胞漿中心肌收縮時釋放到胞漿中Ca

18、2+的減少，心肌收縮性降低的減少，心肌收縮性降低第38頁/共95頁40肌漿網(wǎng)釋放肌漿網(wǎng)釋放CaCa2+2+ ： RyR RyR，酸中毒，酸中毒CaCa2+2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固CaCa2+2+通道受體蛋白及其表達通道受體蛋白及其表達肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)CaCa2+2+儲存減少儲存減少H H+ + Ca Ca2+2+與鈣儲存蛋白結(jié)合緊密與鈣儲存蛋白結(jié)合緊密后后 果：果：心肌收縮時釋放到胞漿中心肌收縮時釋放到胞漿中Ca2+的減少，心肌收縮性降低的減少，心肌收縮性降低第39頁/共95頁41途徑：途徑：鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性）鈉鈣交換體鈉鈣交換體作用：作用

19、：升高胞漿內(nèi)升高胞漿內(nèi)Ca2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+原因：原因：肥大心肌肥大心肌-R密度相對密度相對NE 酸中毒時，酸中毒時，H+降低降低-R對對NE的敏感性的敏感性高鉀血癥高鉀血癥 胞外胞外CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流第40頁/共95頁42 各種原因引起的心肌細胞各種原因引起的心肌細胞酸中毒酸中毒，可導(dǎo)致，可導(dǎo)致Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到心肌興奮心肌興奮收縮偶聯(lián)過程：收縮偶聯(lián)過程： H競爭肌鈣蛋白的結(jié)合位置（競爭肌鈣蛋白的結(jié)合位置（TnC） 酸中毒時酸中毒時Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時釋放與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時釋放Ca2+緩慢

20、緩慢 酸中毒可引起高血鉀酸中毒可引起高血鉀肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與CaCa2+2+結(jié)合障礙結(jié)合障礙第41頁/共95頁43CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、肌漿網(wǎng)攝取、釋放釋放 CaCa2+2+ 競爭性抑制競爭性抑制CaCa2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合興奮興奮- -收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙第42頁/共95頁44( (四四) ) 肥大心肌的不平衡生長肥大心肌的不平衡生長1.1.心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi)心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi)NENE含量含量 2.2.肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細血管數(shù)目不能按肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散比

21、例增長、口徑變小、血液彌散 距離增大等；距離增大等；3.3.肥大心肌表面積與重量之比降低，肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 ，功能障礙，功能障礙ATPATP酶活性降低：酶活性降低：V1V1同工酶同工酶 ，V3V3同工酶同工酶 含義：心臟重量的增加與心功能增強不成比例含義：心臟重量的增加與心功能增強不成比例過度肥大：過度肥大：心臟重量心臟重量500g左室重量左室重量200g第43頁/共95頁45第44頁/共95頁46第45頁/共95頁47心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等Ca 2與肌鈣蛋白解離障礙與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣降低速度慢肌漿鈣降低速度慢肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力肌質(zhì)網(wǎng)

22、攝取、結(jié)合鈣的能力ATPNa -Ca 2交換交換酸中毒酸中毒鈣泵活性鈣泵活性第46頁/共95頁48ATP缺乏，使肌球缺乏，使肌球-肌動蛋白復(fù)合肌動蛋白復(fù)合體難以分離體難以分離以致嚴重影響心臟的舒張充盈。以致嚴重影響心臟的舒張充盈。第47頁/共95頁49心室的收縮作用減弱心室的收縮作用減弱 冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高第48頁/共95頁50心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性: : 指心室單位壓力變化所引起的容積改變指心室單位壓力變化所引起的容積改變( (dv/dp)dv/dp)原原 因：因： 心肌肥大、心肌炎、水腫、纖維化、間質(zhì)增生等心肌肥大、心肌炎、水腫、纖維化、間質(zhì)增生等臨床意義：

23、臨床意義：左心衰竭（肺淤血、肺水腫）左心衰竭（肺淤血、肺水腫） 機制：機制：心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性心室充盈障礙心室充盈障礙心輸出量心輸出量舒張末期壓力舒張末期壓力靜脈回流障礙靜脈回流障礙第49頁/共95頁51心室順應(yīng)性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-容積(橫軸)曲線(P-V曲線)表示之。abc舒張舒張末期末期壓力壓力舒張末期容積舒張末期容積a 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低b 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常c 順應(yīng)性升高順應(yīng)性升高圖圖13-4 13-4 心室壓力心室壓力- -容積容積( (P-V)P-V)曲線示意圖曲線示意圖第50頁/共95頁52第51頁/共95頁心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙鈉鈣交換體鈉鈣交換體C

24、a2+親和力親和力ATPATP不足不足CaCa2+泵活性泵活性ATPATP不足不足肌球肌球- -肌動復(fù)合體解離障礙肌動復(fù)合體解離障礙CaCa2+2+復(fù)位遲緩復(fù)位遲緩收縮性收縮性冠脈灌流冠脈灌流心肌肥大室壁變厚心肌肥大室壁變厚水水 腫腫間質(zhì)增生纖維化間質(zhì)增生纖維化心室舒張勢能心室舒張勢能心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性（機制）（機制）第52頁/共95頁54各種病因各種病因心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常CO區(qū)域性病變區(qū)域性病變病變部位與無病變部位舒縮活動不協(xié)調(diào)病變部位與無病變部位舒縮活動不協(xié)調(diào)病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能非病

25、變區(qū)心肌功能相對正常非病變區(qū)心肌功能相對正常第53頁/共95頁55機體的代償反應(yīng)機體的代償反應(yīng)代代 償償 反反 應(yīng)應(yīng)心臟本身的代償心臟本身的代償神經(jīng)內(nèi)分泌系神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)心臟以外的代償心臟以外的代償心率加快心率加快心泵調(diào)節(jié)心泵調(diào)節(jié)心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)RASANPADH血容量增加血容量增加(blood volume)血流重分布血流重分布(re-distribution)氧離曲線右移氧離曲線右移造血功能增強造血功能增強(hematogenic function)neuroendocrine systemstate of the heart(sympathetic

26、 nerve-adrenal medulla)第54頁/共95頁56正常正常無癥狀左室無癥狀左室功能障礙功能障礙代償性代償性CHF失代償性失代償性CHF難治性難治性CHF無癥狀無癥狀活動正?；顒诱?LV功能正常功能正常無癥狀無癥狀活動正?；顒诱V 功能異常功能異常無癥狀無癥狀 活動能力活動能力LV 功能異常功能異常有癥狀有癥狀活動能力活動能力LV 功能異常功能異常治療也無法控制癥治療也無法控制癥狀狀第55頁/共95頁57一、心臟本身的代償一、心臟本身的代償（一）心率（一）心率（HRHR）1， 心輸出量心輸出量 BP 壓力感受器壓力感受器 CNS興奮性興奮性 2，心室舒張末期容積或壓力，心

27、室舒張末期容積或壓力 右房和腔靜脈淤血右房和腔靜脈淤血 壓力或容量感受器壓力或容量感受器 心率加快心率加快3，缺氧，缺氧 化學(xué)感受器化學(xué)感受器 呼吸加深加快呼吸加深加快 影響循環(huán)功能影響循環(huán)功能 心率心率 意義：意義： 1，可提高每分心輸出量，可提高每分心輸出量 2，可提高舒張壓，有利于冠脈的血液灌流。，可提高舒張壓，有利于冠脈的血液灌流。不利：不利： 心率心率180次次/min，使心肌耗氧量增高；使舒張期明顯縮短，使心肌耗氧量增高；使舒張期明顯縮短 第56頁/共95頁58 ( (二二) )、心臟擴張、心臟擴張心腔心腔緊張原性擴張緊張原性擴張：心肌收縮力增強心肌收縮力增強 2.2 m 收縮力最

28、大收縮力最大CO肌節(jié)長度肌節(jié)長度 2.4 m 收縮力收縮力CO 3.65 m 不能收縮不能收縮肌原性擴張肌原性擴張心臟心臟肌源性擴張肌源性擴張：心肌收縮力喪失或減弱心肌收縮力喪失或減弱第57頁/共95頁59 （1 1）概）概 念：念： 心肌細胞體積心肌細胞體積( (直徑、長度和直徑、長度和肌節(jié)數(shù)量肌節(jié)數(shù)量) )增大并伴間質(zhì)增生的心臟重量增加增大并伴間質(zhì)增生的心臟重量增加。但心肌細胞數(shù)量并無增加。但心肌細胞數(shù)量并無增加。（三）心肌肥大（三）心肌肥大 myocardial hypertrophy 體積體積第58頁/共95頁60（2 2）心肌肥大的）心肌肥大的2 2種形式：種形式：心肌肥大表現(xiàn)為心肌

29、肥大表現(xiàn)為向心性向心性和和離心性離心性肥大肥大 向心性肥大向心性肥大指心臟室壁增厚、重量增加指心臟室壁增厚、重量增加，無明顯的心腔擴大，主要是由于心臟長期，無明顯的心腔擴大，主要是由于心臟長期壓壓力負荷力負荷過度所致。過度所致。 離心性肥大離心性肥大是指明顯的心腔擴張，室壁是指明顯的心腔擴張，室壁稍厚，心臟重量增加，往住由長期稍厚，心臟重量增加，往住由長期容量負荷過容量負荷過度度引起。引起。 第59頁/共95頁概念概念向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大分類分類機制機制意義意義增加心肌的收縮增加心肌的收縮力力 維持心輸出維持心輸出量量 降低室降低室壁張力壁張力 降降低心肌耗氧量低心肌耗氧量

30、 減輕心臟負擔(dān)減輕心臟負擔(dān) 負面影響：缺氧負面影響：缺氧能量代謝障礙能量代謝障礙心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱壓力負荷和牽張刺激壓力負荷和牽張刺激磷酸酯酶系統(tǒng)磷酸酯酶系統(tǒng)蛋白激酶蛋白激酶C C； 兒茶酚胺兒茶酚胺 或或 受體受體GG蛋白激活蛋白激活A(yù)MPAMP系統(tǒng)和蛋白激酶系統(tǒng)和蛋白激酶 A A激活激活；血管緊張素血管緊張素 GG蛋白和磷脂酶蛋白和磷脂酶CC蛋白激酶蛋白激酶C C和鈣調(diào)蛋白和鈣調(diào)蛋白依依 賴的蛋白激酶激活；賴的蛋白激酶激活； 心肌肥大信號心肌肥大信號細胞核細胞核 基因反應(yīng)基因反應(yīng) 心肌肥大心肌肥大壓力負荷壓力負荷心肌纖維呈心肌纖維呈并聯(lián)性并聯(lián)性增生增生肌纖維變粗肌纖維變粗心室壁厚

31、度增加心室壁厚度增加容量負荷容量負荷心肌纖維心肌纖維呈呈串聯(lián)性串聯(lián)性增增生生肌纖維肌纖維長度增加長度增加 心腔擴大心腔擴大心肌細胞體積增大，重量增加心肌細胞體積增大，重量增加第60頁/共95頁62 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大心肌肥大的心肌肥大的2 2種形式：種形式：第61頁/共95頁63( (一一) ) 血容量增加血容量增加 BP腎灌注腎灌注 機制：機制：GFR 交感交感 腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布 鈉水重吸收鈉水重吸收 濾過分數(shù)（濾過分數(shù)（FF） 醛固酮醛固酮ADH ANP 意義：積極

32、作用意義：積極作用心室充盈心室充盈CO維持動脈血壓維持動脈血壓 不利影響不利影響心性水腫，心臟負荷心性水腫，心臟負荷耗氧耗氧 第62頁/共95頁64第63頁/共95頁65第64頁/共95頁66心肌梗塞缺血高血壓、瓣膜病機械牽張Sympathetic NSRAASCytokinesGrowth FactorsFree Radicals 心肌病基因突變肌膜異常心臟負荷增大心肌耗氧量增加細胞因子的損傷作用氧化應(yīng)激心肌改建(remodeling)水鈉潴留 第65頁/共95頁67CNS 交感神經(jīng)傳出腎臟及其血管交感活性激活 RASS血管收縮Na水潴留心衰進展心臟交感活性1 受體2 受體1受體心肌細胞死亡

33、心律失常第66頁/共95頁68Effect of RAA System Pathways In Heart FailureAldosteroneAngiotensinogenAngiotensin IAngiotensin IIACEReninK+Na+ACTHOtherAdrenalVascularMyocardialRenalCNSvTarget Receptor Sites第67頁/共95頁69醛固酮醛固酮 動脈順應(yīng)性 壓力感受功能 去甲腎上腺素攝取 內(nèi)皮功能 PAI-1 K+ Mg+ 纖維化 去甲腎上腺素 攝取 心率可變性 LV 重量 &纖維化 Na+水腫Remodeling

34、心律失常 缺血事件心衰進展心源性猝死第68頁/共95頁70第69頁/共95頁71Remodeling Process肥大細胞外基質(zhì)： 膠原講解 膠原增生胚胎蛋白基因重新表達心肌細胞功能改變凋亡射血分數(shù)活動耐受 瓣膜反流心律失常室壁增厚 心腔擴大室壁壓力增加耗 O2增加第70頁/共95頁72心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個過程心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個過程心室結(jié)構(gòu)功能正常亞臨床心室功能障礙心室改建心室改建臨床心衰數(shù)年數(shù)年/數(shù)月舒張障礙舒張障礙MIVH收縮障礙收縮障礙心衰逐漸進展心衰逐漸進展 / 猝死猝死冠心病冠心病高血壓高血壓心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病第71頁/共95頁73機械化學(xué)心肌細胞自分泌基因表達

35、改變基因表達改變收縮性改變收縮性改變內(nèi)皮細胞成纖維細胞旁分泌心肌改建收縮加強細胞肥大基質(zhì)改建促增殖因子增多抑制增殖因子減少血管收縮因子增多舒張因子減少旁分泌第72頁/共95頁74 第四節(jié)第四節(jié) 心衰時機體的主要功能代謝變化心衰時機體的主要功能代謝變化肺循環(huán)瘀血（左心衰）肺循環(huán)瘀血（左心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）心輸出量不足心輸出量不足三方面的表現(xiàn)：三方面的表現(xiàn)：( (血流動力學(xué)）血流動力學(xué)）第73頁/共95頁75肺循環(huán)瘀血（左心衰）肺循環(huán)瘀血（左心衰）（一）呼吸困難（一）呼吸困難（二）肺水腫（二）肺水腫急性左心衰急性左心衰最嚴重的表現(xiàn)最嚴重的表現(xiàn)第74頁/共95頁76呼吸系統(tǒng)

36、變化呼吸系統(tǒng)變化 左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難臨床表現(xiàn)是呼吸困難( (dyspnea dyspnea ) )。 肺水腫肺水腫心力衰竭細胞心力衰竭細胞第75頁/共95頁77勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難：1.1.概念概念：體力活動發(fā)生的呼吸困難，休息時減輕或消失體力活動發(fā)生的呼吸困難，休息時減輕或消失 體力活動體力活動需氧需氧但缺氧加劇，但缺氧加劇，COCO2 2 潴留潴留 呼吸中樞產(chǎn)生呼吸中樞產(chǎn)生“氣急氣急”的癥狀。的癥狀。 體力活動體力活動心率心率舒張期舒張期冠脈灌注冠脈灌注 心肌缺氧心肌缺氧且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤

37、血 體力活動體力活動回心血量回心血量肺淤血肺淤血肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 通氣作功通氣作功呼吸困難呼吸困難2.2.機制：機制：第76頁/共95頁78端坐呼吸：端坐呼吸：1.1.概念：概念：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取取 坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)2.2.機制：機制：第77頁/共95頁79夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難：（左心衰竭的典型表現(xiàn)）左心衰竭的典型表現(xiàn)）1.1.概念：概念：患者夜間入睡后因突感胸氣緊悶被驚醒，在端坐患者夜間入睡后因突感胸氣緊悶被驚醒，在端坐 咳喘后緩解咳喘后緩解. .2.2.機制：機制：3.3

38、.心性哮喘：心性哮喘：夜間陣發(fā)性呼吸困難伴喘息夜間陣發(fā)性呼吸困難伴喘息第78頁/共95頁80肺水腫肺水腫（急性左心衰最嚴重的表現(xiàn)）（急性左心衰最嚴重的表現(xiàn)）機制：機制： 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 肺泡通氣血流失調(diào)肺泡通氣血流失調(diào)缺氧缺氧 毛細血管通透性毛細血管通透性 肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)破壞肺泡表面張力肺泡表面張力 毛細血管通透性毛細血管通透性 肺水腫肺水腫第79頁/共95頁81體循環(huán)瘀血（右心衰）體循環(huán)瘀血（右心衰）（）靜脈淤血和靜脈壓升高（）靜脈淤血和靜脈壓升高表現(xiàn)：表現(xiàn)：頸靜脈怒張頸靜脈怒張 臂肺循環(huán)時間延長臂肺循環(huán)時間延長 肝頸回流征陽性等肝頸回流征陽性等機制：機制：水鈉潴留、血容量擴大水鈉潴留、血容量擴大 右心房壓增高，靜脈回流受阻右心房壓增高，靜脈回流受阻（二）水腫（心性水腫）（二）水腫（心性水腫）（三）肝腫大壓痛（右心衰早期表現(xiàn)，（三）肝腫大壓痛（右心衰早期表現(xiàn)，95-99%95-99%） 肝功能異常肝功能異常第80頁/共95頁82靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大壓痛和肝功能異常第81頁/共95頁83檳榔肝檳榔肝第82頁/共95頁84心輸出量不足心輸出量不足組織缺血組織缺血表表 現(xiàn)：現(xiàn)：第8