xxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案

1、x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案 根據(jù)x市衛(wèi)生和計劃生育委員會、x市發(fā)展和改革委員會、x市民政局、x市財政局、x市人力資源和社會保障局、x市物價局關(guān)于印發(fā)x市推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案(x字x第x號)文件精神，結(jié)合我中心實際情況，制定本方案。 一、總體要求 (一)基本思路。按照“?；鶎?、強基層、建機制”的要求，堅持“政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機構(gòu)、穩(wěn)步推開、協(xié)調(diào)聯(lián)動”的原則，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。以居民健康為中心，促進公共衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實現(xiàn)以疾病為中心向以健康為中心的模式轉(zhuǎn)變。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，堅持預(yù)防為主，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強群眾主動

2、簽約的意愿。逐步建立家庭醫(yī)生與居民之間良好的契約服務(wù)關(guān)系，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，使城鄉(xiāng)居民獲得綜合、連續(xù)、便捷、個性化的健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。 (二)工作目標。2017年初，重點在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭等重點人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診嚲和管理率達40%。到2020年，力爭將簽約服

3、務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本建立起目標明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套、機制順暢的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。二、簽約主體(一)家庭醫(yī)生范圍?！凹彝メt(yī)生”主要包括注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生)。通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場所和輔助性服務(wù)。逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊伍。(二)家庭醫(yī)生團隊構(gòu)成。簽約服務(wù)原則上應(yīng)當采取團隊服務(wù)形式，家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成。我中心負責明確家庭醫(yī)生團隊的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責分工，并定期開展績效考核。家庭醫(yī)生負責團隊成員的任

4、務(wù)分配和管理。其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)生技術(shù)人員要與家庭醫(yī)生團隊緊密配合，為家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)提供全方位支持。三、內(nèi)容和形式(一)服務(wù)內(nèi)容。由家庭醫(yī)生及其服務(wù)團隊為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、就醫(yī)路徑指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個體性簽約服務(wù)內(nèi)容，開展與疾病有關(guān)的健康評估、家庭出診、家庭病床、家庭護理、康復(fù)指導(dǎo)、中醫(yī)藥“治未病”、遠程健康監(jiān)測、疾病預(yù)防指導(dǎo)等服務(wù)，用于滿足居民多元化健康需求，并按規(guī)定收取費

5、用?，F(xiàn)階段首先從重點疾病(高血壓、糖尿病等慢性病)和重點人群(65歲以上老年人)入手，遴選基層能開展、針對性強、群眾認可度高的項目，兼顧技術(shù)服務(wù)與設(shè)備檢查、病情監(jiān)測與并發(fā)癥評估、西醫(yī)與中醫(yī)藥，實施個性化健康管理，并逐步拓展服務(wù)范圍。(二)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。家庭醫(yī)生對于簽約的慢性病患者，可酌情延長處方用量，可達1個月常用量(特殊管理藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)，并按規(guī)定納入醫(yī)保門診報銷范圍。對于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方，可開展處方延伸服務(wù)。四、簽訂協(xié)議(一)簽訂服務(wù)協(xié)議。參保

6、居民可自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的家庭醫(yī)生團隊簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，在居民知情同意的前提下，家庭醫(yī)生與居民面對面簽署，共同約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方權(quán)利、義務(wù)等事項。每位居民或家庭同期只能選擇1名簽約家庭醫(yī)生，簽約周期原則上不少于一年，期滿后可續(xù)約或另選其他家庭醫(yī)生團隊簽約。(二)鼓勵開展組合簽約。在引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，簽約居民可根據(jù)需求自行選擇組合之內(nèi)或組合之外的就醫(yī)機構(gòu)，但須通過家庭醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，可按規(guī)定享受一系列優(yōu)惠政策。研究探索流動人口簽約服務(wù)模式，促進基本醫(yī)療衛(wèi)

7、生服務(wù)均等化。五、服務(wù)費用規(guī)定(一)服務(wù)費用標準。家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)包，分為基礎(chǔ)包和個性化服務(wù)包兩種類型。簽約服務(wù)提供方按年收取簽約服務(wù)費，費用由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、醫(yī)?；?、簽約居民按一定比例共同分擔?；A(chǔ)包服務(wù)費原則上不低于70元/人/年標準，其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費支付每人每年不低于40元、醫(yī)?；鸩坏陀?0元、簽約居民個人負擔不低于10元，以后可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、財力狀況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩刂鹉晏岣吆灱s服務(wù)標準；簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目費用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費中列支。 (二)規(guī)范診療服務(wù)收費。家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約

8、服務(wù)費外，不得另行收取其他費用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費中醫(yī)保基金負擔的部分包括現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費用。6、 工作流程1.簽約式服務(wù)（1）服務(wù)對象：有簽約需求的居民。（2）服務(wù)內(nèi)容：建立和完善家庭健康檔案；為有簽約需求的對象提供社區(qū)首診和定向轉(zhuǎn)診服務(wù)；依需求對簽約的慢性病患者、殘疾人等重點對象，提供約定服務(wù)，給予定期隨訪和健康干預(yù)。 根據(jù)有簽約需求的居民確定并下發(fā)名單根據(jù)其戶口地址歸入相應(yīng)責任區(qū)的全科團隊；全科團隊長根據(jù)家庭醫(yī)生責任區(qū)范圍將有簽約需求的居民分劃給相應(yīng)的家庭醫(yī)生；家

9、庭醫(yī)生與有簽約需求的居民進行首次溝通聯(lián)系，解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策，并與對象家庭簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，了解家庭成員健康狀況；告知已簽約的居民首次就診時攜帶好本人醫(yī)?？?、家庭醫(yī)生簽約卡；根據(jù)簽約居民的具體情況，預(yù)約至相應(yīng)家庭醫(yī)生門診進行就診，享受優(yōu)惠待遇；了解和掌握簽約家庭主要健康問題和家庭成員不同生命階段需求，為其家庭成員提供所需的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供疾病預(yù)防、健康教育、婦幼保健和精神衛(wèi)生等各種健康管理服務(wù)。2. 約定式服務(wù)（1）服務(wù)對象：重點人群和家庭。（2）服務(wù)內(nèi)容：提供約定服務(wù)。與重點人群和家庭約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，進行隨訪管理。對家庭中的慢性病患者及高危人群進行

10、規(guī)范化管理和干預(yù)，指導(dǎo)其合理用藥，并為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利； 提供家庭健康管理服務(wù)。建立和完善健康檔案，針對家庭的主要健康問題、家庭成員的重要生命階段和職業(yè)特點，逐步探索家庭健康管理服務(wù)；鼓勵和協(xié)助家庭成員開展健康自我管理，并引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動； 提供預(yù)約服務(wù)。通過約定服務(wù)與家庭建立伙伴關(guān)系，為家庭成員提供預(yù)約服務(wù)，包括預(yù)約門診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；引導(dǎo)家庭成員到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。（3）工作流程：建立和完善健康檔案的基礎(chǔ)上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康評估，制定健康指導(dǎo)方案；為慢性病患者家庭提供約定服務(wù)，通過門診預(yù)約、站點預(yù)約、

11、電話短信、上門訪視、參與自我管理小組等方式，為居民定期提供服務(wù)，建立健康伙伴關(guān)系； 根據(jù)約定內(nèi)容，定期為慢性病家庭提供慢性病干預(yù)、健康教育指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，減少居民的過度擔心，減少過度醫(yī)療； 家庭醫(yī)生實行1周工作時間分配制度，進行預(yù)約門診； 充分利用社區(qū)衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系對疑難、危重患者實行雙向轉(zhuǎn)診； 對慢性病家庭進行定期健康管理質(zhì)量評估； 充分利用居委會這個平臺開展工作，建立良好的溝通；充分發(fā)揮社區(qū)志愿者隊伍的作用，提高居民健康觀念。附：x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度規(guī)范附：x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約職責分工x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度規(guī)范一、全科醫(yī)師簽約必須由社區(qū)全科醫(yī)生

12、擔任，或由已經(jīng)通過全科崗位的臨床醫(yī)師或中醫(yī)師及單位任命的責任醫(yī)生或護士擔任。二、全科醫(yī)生簽約服務(wù)堅持充分告知、自愿簽約的原則。三、全科醫(yī)師以團隊的形式對簽約居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。四、全科醫(yī)師采用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，幫助解決簽約對象常見健康問題。五、全科醫(yī)師為簽約對象提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)簽約對象到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。六、全科醫(yī)生協(xié)助簽約對象向二、三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時對接和提供二、三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。七、全科醫(yī)師全面掌握簽約對象的健康信息，為簽約對象提供個性化健康管理建議，建立健康

13、服務(wù)伙伴關(guān)系，指導(dǎo)簽約對象開展健康自我管理。八、全科醫(yī)師工作人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風，工作認真負責，履行好職責，熱忱為居民提供滿意的人性化服務(wù)。九、對居民所簽約的個人資料進行保密，防止居民個人信息外露。x社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成員職責分工一、團隊長1.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）整體部署下，團隊長全面負責管理本團隊的各項工作，細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。2.掌握簽約居民健康狀況，組織實施人群分類管理，階段性的制定團隊工作目標及方案。3.做好團隊外部和內(nèi)部的組織和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。4.每季度至少召開1次團隊工作會，進行工作質(zhì)量控制和階

14、段總結(jié)。5.做好團隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實，并參與團隊人員的績效考核。6.完成中心（站）下達的其他任務(wù)。二、全科醫(yī)師1.詳細掌握簽約居民的健康狀況，與團隊其他人員合作，每年為簽約居民/家庭進行1次健康評價，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施。2.按計劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、健康教育、疾病康復(fù)等服務(wù)，重點針對老人，0-6歲兒童，孕產(chǎn)婦，高血壓和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，傳染病人等特殊人群開展規(guī)范化管理。3.在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案。4.完成團隊長交辦的其他任務(wù)。三、預(yù)防保健人員1.掌握簽約居民健康狀況。2.在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案。3.在團隊長的帶領(lǐng)下，提供人群的預(yù)防保健，健康促進服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險因素干預(yù)健康知識宣傳、衛(wèi)生政策宣傳。4.與全科醫(yī)師合作組織實施慢性病預(yù)防，篩查、隨訪、控制、監(jiān)測。5.孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視。6.完成團隊長交