辨病、辨證、辨位在膝骨性關節(jié)炎診療過程中的意義

1、辨病、辨證、辨位在膝骨性關辨病、辨證、辨位在膝骨性關節(jié)炎診療過程中的意義節(jié)炎診療過程中的意義陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 袁普衛(wèi)袁普衛(wèi)膝骨性關節(jié)炎概況膝骨性關節(jié)炎概況u膝關節(jié)OA 病變主要累及關節(jié)軟骨、骨質和關節(jié)滑膜,臨床以關節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點。u老齡化社會的到來,使得OA 發(fā)病率漸增,其發(fā)病率占全部風濕性疾病的3/4。世界衛(wèi)生組織估計,到2020 年OA 將成為第四大致殘性疾病。u臨床工作中見到,因骨關節(jié)炎致關節(jié)痛的患者就診率較高, 膝關節(jié)疼痛極大地影響了患者的行動,是影響老年人生活質量最主要的疾病之一。u膝關節(jié)疼痛因而成為多數(shù)患者就診的首要原因 。骨關節(jié)炎病因骨關節(jié)炎

2、病因-原發(fā)性骨關節(jié)炎 指關節(jié)無明顯病因，而逐漸發(fā)生的退行性變，發(fā)病可能與年齡、遺傳、體質、代謝等因素有關。 是一種慢性，漸進的病理過程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的綜合因素所致。 是在局部原有病變的基礎上發(fā)生的病理變化。因此該病可發(fā)生于任何年齡，僅少數(shù)關節(jié)受累。 常見病因： 畸形：先天和后天的脊柱畸形、髖關節(jié)發(fā)育不良（脫位）、膝內翻、膝外翻、大骨節(jié)病等。 損傷：關節(jié)內骨折骨折脫位、韌帶松弛與關節(jié)扭傷所致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎傷性關節(jié)炎。 炎癥：化膿性關節(jié)炎關節(jié)炎、關節(jié)結核等，骨性關節(jié)炎病因-繼發(fā)性骨關節(jié)炎OA病理病理 關節(jié)軟骨 軟骨下骨 滑膜和關節(jié)囊 肌肉OA病理病理-關節(jié)軟骨 關節(jié)軟骨變性是

3、最早也是最重要的病理變化。 關節(jié)軟骨失去正常彈性軟化軟骨表面粗糙由淡藍變淡黃軟骨深層出現(xiàn)裂隙OA病理病理-軟骨下骨 承受壓應力和摩擦力的中央部位軟骨骨密度增加（象牙樣硬化）軟骨潰瘍周邊軟骨下骨萎縮、骨質疏松或囊性變生物力學變化骨贅形成、關節(jié)變形OA病理病理-滑膜和關節(jié)囊剝脫的軟骨碎屑漂浮滑液內或黏附于滑膜上刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出滑液粘稠混濁關節(jié)軟骨變性關節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生阻礙關節(jié)活動*關節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自于關節(jié)腔內滑液，因此任何不利于滑液循環(huán)的因素都影響軟骨的功能，促使關節(jié)軟骨變性。OA病理病理-肌肉 病變關節(jié)疼痛肌肉長期處于保護性痙攣狀態(tài)肌肉攣縮關節(jié)活動減少并受限纖維性僵直畸形伸不

4、展（“O”型腿）膝膝OA的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 膝關節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙膝關節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙 影像學改變影像學改變 影像學與臨床表現(xiàn)不同步影像學與臨床表現(xiàn)不同步 病因病機本虛標實治療原則扶正與祛邪兼顧,標本同治。扶正以補益肝腎為主，兼補益氣血;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通絡為主，兼祛風除濕、散寒止痛。素問至真要大論說：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之,堅者削之，刻著除之,勞者溫之,結者散之,留者攻之，燥者懦之,急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之,驚者平之?！?我們提倡辨病、辯證及辨位相結合的治療模式 中醫(yī)學對膝骨關節(jié)炎病因病機的認識中醫(yī)學對膝骨關節(jié)炎病因病機的認識辨證論治辨證論治

5、辨證論治是中醫(yī)學的基本特點之一，也被認為是中醫(yī)學的精華所在。 證，即證候，是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)和概括，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的本質。 證候理論是中醫(yī)學理論體系的核心內容，中醫(yī)證候研究是目前中醫(yī)研究的熱點和重點之一，證候的準確和全面與否影響著疾病的治療效果。 癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范，是準確辨證的基礎。 。 肝腎虧虛證肝腎虧虛證 膝關節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質紅、少苔,脈沉細無力。 滋補肝腎、強壯筋骨。 院內協(xié)定處方: 鹿角膠12g（烊化）、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、骨碎補15g、熟地黃12g、當歸12g、牛膝10g、黃芪

6、15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 痰瘀互結證痰瘀互結證 :膝疼痛如刺, 痛處不移，休息后反痛甚,或有外傷史,舌質紫暗,或有瘀斑, 脈濡細或澀。 化痰祛瘀、通絡蠲痹, 院內協(xié)定處方: 雷公藤10g、雞血藤10g、制南星12g、地龍10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白術10g、當歸10g、丹參10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 寒濕痹阻證寒濕痹阻證 膝疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,伴見腰身重痛,舌質淡,苔白膩,脈沉。 祛風勝濕,溫經(jīng)通絡。院內協(xié)定處方：桑寄生21g

7、，獨活12g，牛膝18g，當歸12g，熟地黃24g，白芍15g，烏梢蛇30g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，細辛3g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。辨位論治辨位論治 大多是癥狀表現(xiàn)在遠離疾病或組織傷害的部位, 而疾病或組織傷害的原發(fā)部位卻無顯性癥狀。 所以, 醫(yī)師在診治軀體痛癥的疾患中, 要按照疾病的臨床診斷與鑒別診斷程序, 從點到面地探究軀體痛癥的產(chǎn)生機制, 準確定位疾病或組織傷害的部位。 辨病診療辨病診療 辨病治療即為借助現(xiàn)代手法確定疾病的性質，如膝關節(jié)疾病的性質與程度。 目前對于膝關節(jié)痛病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線攝片。尤其是X 線診斷

8、因其簡單明了、價格低廉等原因, 仍是作為膝關節(jié)痛病動態(tài)觀察的一個常規(guī)檢查技術。 膝關節(jié)痛病的壓痛點膝關節(jié)痛病的壓痛點 1. 髕股區(qū):髕骨后面與股骨髕面所形成關節(jié)的區(qū)域; 2 .內側區(qū):脛骨髁間隆突內側的脛骨平臺與股骨內髁形成關節(jié)的區(qū)域; 3. 外側區(qū):脛骨髁間隆突外側的脛骨平臺與股骨外髁形成關節(jié)的區(qū)域; 4 .中間區(qū):脛骨髁間隆突區(qū)域； 5.腘窩外側區(qū)：股二頭肌肌腱附著區(qū)域； 6.腘窩內側區(qū)：半腱肌、半膜肌肌腱附著區(qū)域。 1、2、3、4、5均為骨性關節(jié)炎的常見壓痛點，多數(shù)膝骨性關節(jié)炎患者都伴有股二頭肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附著區(qū)域的疼痛。 膝骨性關節(jié)炎的辨位治療膝骨性關節(jié)炎的辨位治療 1.手

9、法治療：重點在髕股區(qū)、脛骨髁間隆突區(qū)及內側區(qū),使用推髕手法盡量擴大髕骨的活動度,不但可以增加伸膝時的力學效應,而且有利于改善軟骨組織的代謝及損傷修復。 2.牽引治療：膝關節(jié)內側多見壓痛點,使用牽引手法擴大膝關節(jié)間隙,緩解關節(jié)囊攣縮的牽拉,減低關節(jié)內的壓力。 3.中藥外敷：使用我院的院內制劑熱敷散熱敷，中藥熱敷藥組成: 劉寄奴、獨活、秦艽、川斷各15g , 川烏、草烏、大黃、花椒、白附子、干姜、紅花、樟腦各10g, 冰片3g , 黃丹、伸筋草各30g ,艾葉、當歸、桑寄生、牛膝各20g。 4.關節(jié)腔注射：關節(jié)腔注射常用的藥物是玻璃酸鈉，SH黏附于關節(jié)軟骨及滑膜組織表面,對細菌、毒素、免疫復合物等

10、的侵入起保護性屏障作用,保護軟骨和滑膜免受破壞,在OA的治療中具有良好的效果,應用廣泛。 5.局部封閉治療： 6.小針刀松解剝離治療：針刀松解法可發(fā)揮刀的功能, 在軟組織高應力點（粘連、瘢痕、攣縮、堵塞處）進針松解, 分離軟組織之間、軟組織與骨骼之間的粘連, 配合手法解除拉應力和壓應力的不平衡, 解除膝關節(jié)周圍軟組織的高張力狀態(tài), 從而去除生物力學不平衡的原因,恢復膝關節(jié)的動態(tài)平衡, 從根本病因上治療該病。 7.藥物治療：給予蠲痹膠囊、龍血竭含片，疼痛甚者給予美索巴莫膠囊。 辨病的基本意義辨病的基本意義 確定骨性關節(jié)炎的程度確定骨性關節(jié)炎的程度 鑒別診斷鑒別診斷 指導治療指導治療 治療體會 辨病、辨證與辨位結合是診治骨關節(jié)炎的基本思路 辨證力求證型準確因而施以相應的方劑藥物； 辨位力求病位準確，施以