內(nèi)河航道臨、跨、過河建(構(gòu))筑物(碼頭、水上服務(wù)區(qū))設(shè)置

1、內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（碼頭、水上服務(wù)區(qū)）設(shè)置許可申請表航道名稱： 等級： 高程系統(tǒng)：項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況地點（岸別）結(jié)構(gòu)型式翼墻與碼頭前沿的夾角（）挖入式與航道中心線距離（米）距交叉口長度（米）與相鄰橋梁之間距離（米）擬建碼頭護岸頂標(biāo)高（米）擬建碼頭護岸長度（米）申請設(shè)置吊機（臺）吊機距河口線距離（米）河面寬度(米)設(shè)計最高通航水位(米)設(shè)計最低通航水位(米)設(shè)計河底高程(米)實際河底高程(米)申 請 理 由附送資料備注申請人： 日 期： 內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（取排水口、船塢、滑道、裝卸設(shè)施、專用

2、航道交叉口等其他設(shè)施）設(shè)置許可申請表航道名稱： 等級： 高程系統(tǒng)： 項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況建筑物名稱地點岸別?。ㄅ牛┧诮Y(jié)構(gòu)形式管口直徑(米)流量(立方米/秒)伸出岸線距離(米)橫向流速(米/秒)船塢、滑道、裝卸設(shè)施、棧橋、躉船、護岸等其他設(shè)施占用岸線(米)下水方式前沿頂高程(米)縱深(米)距航道中心線距離(米)專用航道交叉道口彎曲半徑（米）占用岸線（米）專用航道縱深（米）專用航道口寬（米）專用航道底寬（米）專用航道護岸型式申請理由附送資料備注 申請人： 日 期： 內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（橋梁）設(shè)置許可申請表航道

3、名稱： 等級： 高程系統(tǒng)： 項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況結(jié)構(gòu)型式地 點軸線的法線與航道中心線的交角（º）水流橫向流速（米秒）梁底高程跨徑（米）左承臺頂高（米）右承臺頂高（米）凈高（米）側(cè)高（米）凈寬（米）上底寬（米）斜邊水平距離（米）通航孔（個）河面寬度（米）設(shè)計最高通航水位(米)設(shè)計最低通航水位(米)設(shè)計河底高程(米)實際河底高程(米)與相鄰水上過河建筑物的軸線間距與彎道、分流口、港口作業(yè)區(qū)和錨地等距離申請理由附送資料備注 申請人： 日 期： 內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（跨河纜線）設(shè)置許可申請表航道名稱： 等級

4、： 高程系統(tǒng)： 項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況地點結(jié)構(gòu)型式電壓等級（KV）凈高（米）左岸塔桿離航道邊緣距離（米）右岸塔桿離航道邊緣距離（米）河面寬度(米)最高通航水位(米)申 請 理 由附送資料備注 申請人： 日 期： 內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（跨河管道、渡槽）設(shè)置許可申請表航道名稱： 等級： 高程系統(tǒng)： 項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況結(jié)構(gòu)型式地 點軸線的法線與水流流向的交角（º）用 途管道（槽）底高程跨徑（米）左墩柱頂標(biāo)高（米）右墩柱頂標(biāo)高（米）凈

5、高（米）側(cè)高（米）凈寬（米）上底寬（米）斜邊水平距離（米）河面寬度（米）設(shè)計最高通航水位(米)設(shè)計最低通航水位(米)設(shè)計河底高程(米)實際河底高程(米)與相鄰水上過河建筑物的軸線間距與彎道、分流口、港口作業(yè)區(qū)和錨地等距離申請理由附送資料備注申請人： 日 期： 內(nèi)河航道臨、跨、過河建（構(gòu)）筑物（過河纜線、管道、隧道）設(shè)置許可申請表航道名稱: 等級： 高程系統(tǒng)： 項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電 話郵政編碼受委托人電 話郵政編碼申請事項情況地點結(jié)構(gòu)型式管道用途 管（隧）道外徑（米）管（隧）道頂標(biāo)高（米）左岸入土點離航道邊緣距離（米）右岸入土點離航道邊緣距離（米）河面寬度(米)航槽設(shè)計底標(biāo)高(米)航槽實際底標(biāo)高(米)最低通航水位(米)申 請 理 由附送資料備注申請人： 日 期： 通航河流專用航標(biāo)的設(shè)置、撤除、移動以及其他狀況改變許可申請表航道名稱: 等級：項目名稱申請人名稱/姓名地址法定代表人/負責(zé)人電