急性心肌梗死與再灌注治療

1、.1急性心肌梗死與再急性心肌梗死與再灌注灌注治療治療.20122012年年- -德國(guó)慕尼黑德國(guó)慕尼黑ESCESC大會(huì)大會(huì) 急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過少超過9999參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （1 1）缺血癥狀）缺血癥狀 （2 2）新發(fā)生的缺血性）新發(fā)生的缺血性ECGECG改變（新的改變（新的ST-TST-T改變或改變或BBB BBB （3 3）ECGECG

2、病理性病理性Q Q波形成波形成（4 4）影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常）影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（5 5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓全球心肌梗死統(tǒng)一定義全球心肌梗死統(tǒng)一定義.1 1型：自發(fā)性心肌梗死型：自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈多支冠狀動(dòng)脈血栓形成血栓形成，導(dǎo)致心，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少

3、數(shù)患者冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常僅有輕度狹窄甚至正常臨床分類臨床分類.2 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速栓塞、心動(dòng)過速/ /過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。高血壓伴或不伴左心室肥厚。3 3型：心臟性猝死型：心臟性猝死心

4、臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。.4a4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCIPCI）相關(guān)心肌梗死）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（基線心臟肌鈣蛋白（cTncTn）正常的患者在）正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升高超過正常上升高超過正常上限限5 5倍；或基線倍；或基線cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI術(shù)后術(shù)后cTncTn升高升高20%20%，然后穩(wěn)定，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（下降。同時(shí)發(fā)生：（1 1）心肌缺血癥

5、狀；（）心肌缺血癥狀；（2 2）心電圖缺血性改變）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（或新發(fā)左束支阻滯；（3 3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（4 4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少血癥狀和（或）至少1 1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限次心肌損

6、傷標(biāo)志物高于正常上限.5 5型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABGCABG）相關(guān)心肌梗死）相關(guān)心肌梗死基線基線cTncTn正常患者，正常患者，CABGCABG后后cTncTn升高超過正常上限升高超過正常上限1010倍，同時(shí)倍，同時(shí)發(fā)生：（發(fā)生：（1 1）新的病理性）新的病理性Q Q波或左束支阻滯；（波或左束支阻滯；（2 2）血管造影）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3 3）新的存活心?。┬碌拇婊钚募适Щ蚬?jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù) 與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVIT

7、AVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clipMitral clip）術(shù)所致的）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗心梗、心律失常射頻治療所致的心梗.急性心肌梗死治療的目標(biāo)：急性心肌梗死治療的目標(biāo)： 縮小梗死面積縮小梗死面積 保護(hù)心功能保護(hù)心功能 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 降低死亡率降低死亡率 改善預(yù)后改善預(yù)后改善改善STEMISTEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵：患者預(yù)后的關(guān)鍵：再灌注治療再灌注治療早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈. 時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命

8、！ AMI AMI后，從起病到獲得積極干預(yù)的后，從起病到獲得積極干預(yù)的時(shí)間間隔與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和時(shí)間間隔與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和存活率直接相關(guān)：存活率直接相關(guān)： 在起病后在起病后7070分鐘內(nèi)接受治療患者的分鐘內(nèi)接受治療患者的死亡率是死亡率是1.2%1.2% 在在6 6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的死亡率小時(shí)內(nèi)接受治療患者的死亡率為為6%6%.時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0 0 0.5hrs 0.5hrs 預(yù)防梗死預(yù)防梗死0.5 0.5 2hrs 2hrs 大量挽救心肌大量挽救心肌 + IRA+ IRA開通的益處開通的益處2 2 6hrs 6hrs 心肌挽救降低心肌挽救降低,

9、IRA, IRA開通的益處開通的益處6hrs6hrs 基本不挽救心肌基本不挽救心肌, , 但有但有IRAIRA開通的益處開通的益處.癥狀識(shí)別癥狀識(shí)別呼叫急救系統(tǒng)呼叫急救系統(tǒng)急診科急診科心導(dǎo)管室心導(dǎo)管室院前處理院前處理再灌注治療時(shí)間延遲再灌注治療時(shí)間延遲心肌細(xì)胞丟失增加心肌細(xì)胞丟失增加延遲治療就是否定治療！延遲治療就是否定治療！.對(duì)于對(duì)于STEMISTEMI患者：患者：我們能做什么？我們能做什么？. 我科目前流程我科目前流程急診科確診心內(nèi)科急會(huì)診確定再灌注治療方案聯(lián)系心內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)及介入科準(zhǔn)備行急診PCI轉(zhuǎn)CCU繼續(xù)治療轉(zhuǎn)普通病房出院隨訪行急診溶栓治療.我我 科科 D2B D2B 情情 況況.

10、我我 科科 D2B D2B 情情 況況.規(guī)范規(guī)范STEMISTEMI的急救流程的急救流程1 1、縮短自發(fā)病至、縮短自發(fā)病至FMCFMC（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間 應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120120急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療。縮短發(fā)病至狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMCFMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院

11、可的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善明顯改善STEMISTEMI的預(yù)后（的預(yù)后（，A A）.2 2、縮短自、縮短自FMCFMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間 建立建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和和規(guī)范化胸痛中心規(guī)范化胸痛中心是縮短是縮短FMCFMC至開通至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，B B） 有條件時(shí)應(yīng)盡可能在有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMCFMC后后10 min10 min內(nèi)內(nèi)完成首份心電圖記錄，完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，B B） 確診

12、后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h12h內(nèi)內(nèi)的的STEMISTEMI患者送至可行患者送至可行直接直接PCIPCI的醫(yī)院（特別是的醫(yī)院（特別是FMCFMC后后90 min90 min內(nèi)能實(shí)施直接內(nèi)能實(shí)施直接PCIPCI者）（者）（，A A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCIPCI . 對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCIPCI條件醫(yī)院的患者，若能在條件醫(yī)院的患者，若能在FMCFMC后后120 min120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI，

13、則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCIPCI的醫(yī)院的醫(yī)院實(shí)施直接實(shí)施直接PCIPCI（，B B） 也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCIPCI的的醫(yī)院進(jìn)行直接醫(yī)院進(jìn)行直接PCIPCI（bb，B B） 應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤知情同意書時(shí)的猶豫和延誤.3 3、建設(shè)規(guī)范化的區(qū)域性、建設(shè)規(guī)范化的區(qū)域性胸痛中心胸痛中心 胸痛中心是胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨

14、床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美國(guó)巴爾地摩年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLESt.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到已經(jīng)發(fā)展到50005000余家余家 胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMISTEMI再灌注治再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等 胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一

15、。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估 . 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對(duì)急性冠脈綜合征（冠脈綜合征（ACSACS）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教）患者的評(píng)估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培

16、訓(xùn)與教育育 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于工作于20132013年年9 9月月1414日在廣州正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工日在廣州正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作。作。20142014年年4 4月月1010日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位.再灌注治療之一：再灌注治療之一：溶栓治療溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1 1、快速、簡(jiǎn)便，在不具備、快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCIPCI條件的醫(yī)院或因各種原因條件的醫(yī)院或因各種原因使使FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)

17、有適應(yīng)證的STEMISTEMI患者，靜脈患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓 2 2、對(duì)發(fā)病、對(duì)發(fā)病3 h3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCIPCI基本相似基本相似 3 3、有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（、有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（aa，A A）.適應(yīng)證：適應(yīng)證： （1 1）發(fā)病）發(fā)病12 h12 h以內(nèi)以內(nèi)，預(yù)期，預(yù)期FMCFMC至至PCIPCI時(shí)間延遲大于時(shí)間延遲大于120 min120 min，無(wú)，無(wú)溶栓禁忌證（溶栓禁忌證（，A A） （2 2）發(fā)?。┌l(fā)病1212

18、24 h24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2 2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接無(wú)直接PCIPCI條件，溶栓治療是合理的（條件，溶栓治療是合理的（aa，C C） （3 3）計(jì)劃進(jìn)行直接）計(jì)劃進(jìn)行直接PCIPCI前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A A） （4 4）STST段壓低的患者（段壓低的患者（，B B） （5 5）STEMISTEMI發(fā)病超過發(fā)病超過12 h12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（溶栓

19、治療（，C C）.絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證： （1 1）既往腦出血史或不明原因的卒中）既往腦出血史或不明原因的卒中 （2 2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 （3 3）顱內(nèi)惡性腫瘤）顱內(nèi)惡性腫瘤 （4 4）3 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）內(nèi)急性缺血性卒中） （5 5）可疑主動(dòng)脈夾層）可疑主動(dòng)脈夾層 （6 6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮） （7 7）3 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷 （8 8）2 2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)

20、 （9 9）嚴(yán)重未控制的高血壓）嚴(yán)重未控制的高血壓 收縮壓收縮壓180 mmHg180 mmHg和（或）舒張和（或）舒張壓壓110 mmHg110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng) 禁忌證：禁忌證：.相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證： （1 1）年齡）年齡7575歲歲 （2 2）3 3個(gè)月前有缺血性卒中個(gè)月前有缺血性卒中 （3 3）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（3 3周內(nèi)）或持續(xù)周內(nèi)）或持續(xù)10 min10 min心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 （4 4）3 3周內(nèi)接受過大手術(shù)周內(nèi)接受過大手術(shù) （5 5）4 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血周內(nèi)有內(nèi)臟出血 （6 6）近期（）近期（2 2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺周內(nèi)）不能壓迫止血

21、部位的大血管穿刺 （7 7）妊娠）妊娠 （8 8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變 （9 9）活動(dòng)性消化性潰瘍）活動(dòng)性消化性潰瘍 （1010）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物.溶栓劑選擇溶栓劑選擇: : （1 1）建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑 重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶阿替普酶: :可選擇性激活纖溶酶原可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑。，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性，是目前最常用的溶栓劑。其半衰期短，為防止梗死動(dòng)脈再阻塞其半衰期短，為防止梗死

22、動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合用肝素需聯(lián)合用肝素（242448 h48 h） 其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等酶等 （2 2）非特異性纖溶酶原激活劑包括非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶尿激酶和尿激酶原，可直接和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過敏將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過敏反應(yīng)反應(yīng).溶栓后處理溶栓后處理: : 對(duì)于對(duì)于溶栓后患者溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3 324 h24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；

23、雖然溶栓后內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；雖然溶栓后PCIPCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究 無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCIPCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，A A）.藥物溶栓的缺點(diǎn)：藥物溶栓的缺點(diǎn)： 20%20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRAIRA）仍然閉塞）仍然閉塞 再通后還有再通后還有45%45%的的IRAIRA的前向血流僅為的前向血流僅為TIMITIMI級(jí)級(jí) 血管再通的中位數(shù)為血管再通的中位數(shù)為4545分鐘分鐘 缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)缺乏快

24、速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo) 0.5%-1.5%0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血.再灌注治療之二：再灌注治療之二：急診急診PCIPCI目前世界公認(rèn)最有效的治療方法目前世界公認(rèn)最有效的治療方法.急診急診PCIPCI的優(yōu)勢(shì)：的優(yōu)勢(shì)： 應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍 即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速使IRAIRA再通，并且達(dá)到再通，并且達(dá)到TIMI TIMI 級(jí)血流級(jí)血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低心肌再灌注損傷和心臟破

25、裂的發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高高危患者存活率較高 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低 縮短住院天數(shù)縮短住院天數(shù).急診急診PCIPCI的方式：的方式：直接（直接（primaryprimary，directdirect）PCIPCI：不溶栓直接行：不溶栓直接行PCIPCI補(bǔ)救（補(bǔ)救（rescuerescue，salvagesalvage）PCIPCI：溶栓失敗后行：溶栓失敗后行PCIPCI即刻（即刻（immediateimmediate）PCIPCI：溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行：溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCIPCI延遲（延遲（delayeddelayed，deferreddeferred

26、）PCIPCI：溶栓后：溶栓后1-71-7天行天行PCIPCI.急診急診PCIPCI適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：.PTCA1 1、直接、直接PCIPCI：根據(jù)以下情況作出直接根據(jù)以下情況作出直接PCIPCI決策決策類推薦類推薦（1 1）發(fā)?。┌l(fā)病12 h12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（導(dǎo)阻滯的患者（ A A）（2 2）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過）伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12 h12 h者（者（ B B）（3 3）常規(guī)支架置入（）常規(guī)支架置入（ A A）（4 4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（）一般患者優(yōu)

27、先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（ B B），重癥患者可考慮），重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路經(jīng)股動(dòng)脈入路.aa類推薦類推薦 （1 1）發(fā)病）發(fā)病121224 h24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)（證據(jù)（a a B B） （2 2）PCIPCI時(shí)應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變部位行直接時(shí)應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變部位行直接PCIPCI，但合，但合并心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈并心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCIPCI后仍有持續(xù)性缺血的患者除外后仍有持續(xù)性缺血的患者除外（a a B B） （3 3）在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)，建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸）在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)，建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓

28、抽吸（a a B B） （4 4）直接）直接PCIPCI時(shí)首選藥物洗脫支架（時(shí)首選藥物洗脫支架（DESDES）（）（a a A A）.類推薦類推薦（1 1）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急）無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診診PCIPCI（ C C）（2 2）發(fā)病超過）發(fā)病超過24h24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接患者不宜行直接PCIPCI（ C C）（3 3）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（）不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABPIABP）（）（ A A）（4 4）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置

29、（）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（ C C）.2 2、溶栓后、溶栓后PCIPCI 患者進(jìn)行溶栓治療后，無(wú)論臨床判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再患者進(jìn)行溶栓治療后，無(wú)論臨床判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再通通，均應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有，均應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院，于溶栓后條件的醫(yī)院，于溶栓后3 324 24 h h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，決定是否行血運(yùn)重建治療（進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，決定是否行血運(yùn)重建治療（aa，B B） 不具備冠狀動(dòng)脈造影和不具備冠狀動(dòng)脈造影和/ /或或PCI PCI 條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院( ( ，A)

30、A) 溶栓治療成功的患者于溶栓治療成功的患者于3 324 h 24 h 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療重建治療( a( a，B) B) 溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCIPCI（aa，B B） 溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急急PCIPCI（，C C）.3 3、FMCFMC與轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI 若若STEMISTEMI患者首診于無(wú)直接患者首診于無(wú)直接PCIPCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMCFMC至至PCIPCI的時(shí)間延遲的時(shí)間延遲120 min120 min時(shí)，應(yīng)盡

31、可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCIPCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，B B） 如預(yù)計(jì)如預(yù)計(jì)FMCFMC至至PCIPCI的時(shí)間延遲的時(shí)間延遲120 min120 min，則應(yīng)于，則應(yīng)于30 min30 min內(nèi)內(nèi)溶栓治療溶栓治療 根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI設(shè)備的醫(yī)設(shè)備的醫(yī)院行直接院行直接PCIPCI（時(shí)間（時(shí)間120 min120 min）（）（bb，B B）. STEMI STEMI患者就診于不能行直接患者就診于不能行直接PCIPCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間（溶栓

32、禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2ND2B-D2N）預(yù)計(jì)小于）預(yù)計(jì)小于1 1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCIPCI，而不要就地溶，而不要就地溶栓栓 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等等6 6個(gè)個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCIPCI中心進(jìn)行直接中心進(jìn)行直接PCIPCI組的復(fù)合組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了4242，再梗死的發(fā)生率降低了，再梗死的發(fā)生率降低了6

33、868，中風(fēng)的發(fā)生率降低了，中風(fēng)的發(fā)生率降低了5656。特別對(duì)于發(fā)病。特別對(duì)于發(fā)病3h3h、年齡、年齡7575歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診歲、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCIPCI的獲益更明顯的獲益更明顯.4 4、未接受早期再灌注的、未接受早期再灌注的STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI （發(fā)病（發(fā)病24 h24 h） 病變適宜病變適宜PCIPCI，且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心，且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCIPCI治療（治療（，B B） 左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF

34、LVEF）0.400.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行律失常者應(yīng)常規(guī)行PCIPCI（aa，C C） STEMI STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（能尚可（LVEFLVEF0.400.40）的患者也應(yīng)考慮行）的患者也應(yīng)考慮行PCIPCI（aa，C C） 對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病者可于發(fā)病24 h24 h后行后行PCIPCI（bb，C C） 梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)

35、癥狀的1 12 2支血管病變，無(wú)心肌支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h24h后常規(guī)行后常規(guī)行PCIPCI（，B B）.IABPIABP.血栓抽吸血栓抽吸Diver CEDiver CE快速交換快速交換血栓抽吸導(dǎo)管血栓抽吸導(dǎo)管.遠(yuǎn)端保護(hù)裝置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置1 1、遠(yuǎn)端濾過、遠(yuǎn)端濾過2 2、遠(yuǎn)端阻塞、遠(yuǎn)端阻塞.球囊擴(kuò)張？支架植入？球囊擴(kuò)張？支架植入？ 支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張：支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張： 大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（PTCAPTCA）可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3TIMI3級(jí)血流級(jí)血流，但但PTCAPTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞，術(shù)后再狹窄率也高，致血管急性閉塞，術(shù)后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重