抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床使用管理辦法實施細(xì)則1/31第一章臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則第一條 根據(jù)患者的癥狀、 體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、 螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第二條 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗， 作為選用藥物的依據(jù)。 未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情危重的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最

2、可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。 一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果， 對療效不佳的患者應(yīng)及時調(diào)整給藥方案。第三條 對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況， 選用抗菌活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。第四條 臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時，應(yīng)綜合考慮以下因素：（一）患者的疾病狀況： 感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等） 、藥代動力學(xué)特

3、點 （吸收、分布、代謝、排泄、2/31半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。（三）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染 ( 如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等 ) 和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染( 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 ), 抗菌藥物劑量宜較大 ( 治療劑量范圍高限); 而治療單純性下尿路感染時 , 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度 , 則可應(yīng)用較小劑量 ( 治療劑量范圍低限 ) 。（四）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收完全的抗菌藥物； 重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（五）有多種藥

4、物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。第五條 抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時， 可考慮局部應(yīng)用。 局部用藥宜采用刺激性小、 不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。第六條 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給藥次數(shù)。第七條 療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥 34 天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。第八條 對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果。第九條 加強抗菌藥

5、物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)3/31報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理。第十條遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。4/31第二章臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則第十一條 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。第十二條 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。第十三條聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：（一）病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（二）單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染

6、。（四）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（五）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。（六）聯(lián)合用藥通常采用 2 種聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。5/31第三章臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求第十四條抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則：（一）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果。（二）應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多

7、種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。（四）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是：1、療效肯定、安全、有效、使用方便及價格相對較低的品種。2、抗菌藥物劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、一般用 - 內(nèi)酰胺類抗生素。5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5 2 小時內(nèi)或麻醉開始時使用一

8、個劑量。介入治療術(shù)可參照處理。乙類：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要器官6/31或異物植入手術(shù)， 如頭顱、心臟、眼內(nèi)、胸部、骨、人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、 人工關(guān)節(jié)置換等大型清潔手術(shù)，以非限制性抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。6、清潔 - 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷， 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故需預(yù)防用抗菌藥物。原則上預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，必要時可延長至 48 小時。如經(jīng)陰

9、道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后 23 天。7、污染的手術(shù)：由于胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、 腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。第十五條抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項：（一）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。（二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格便宜。（三）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。（四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔離措

10、施。7/31第四章門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則第十六條 門診患者需使用抗菌藥物治療的， 原則上只能選擇非限制性使用抗菌藥。 如因病情需要使用限制性抗菌藥物， 應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意， 并在處方上加簽姓名。 原則上禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物， 如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意， 并在處方上加簽姓名。 針對急診病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。第十七條 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的， 一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。第十八條 門診抗菌藥物使用的時間原

11、則上不得超過 3-5 天（肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外）。使用時間在 3 天以上，病情未能得到有效控制的， 原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗， 根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。第十九條 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。 需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。8/31第五章特殊病理、生理狀況情況下抗菌藥物第二十條腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）選擇藥物和設(shè)計給藥方案時，必須考慮藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響。 如盡量避免使用腎毒

12、性的抗菌藥物，正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時， 應(yīng)估測對藥物清除率的影響。（二）根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時間。第二十一條肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。第二十二條新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等 - 內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。第二十三條小兒患

13、者抗菌藥物應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物， 確有應(yīng)用指征時， 必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 8 歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物， 18 歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。第二十四條妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的改變，避9/31免不必要的用藥。 在必須用藥時， 應(yīng)選擇風(fēng)險 / 效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。第二十五條哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時， 應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、 安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，

14、使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。第二十六條老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加， 應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物， 并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、有效的目的。10/31第六章抗菌藥物分級使用及分級管理原則第二十七條抗菌藥物分級原則：1. 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2. 限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較， 在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響， 藥品價格等方面存在局限性， 不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。3.

15、特殊使用：不良反應(yīng)明顯， 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴(yán)控制使用。第二十八條 抗菌藥物分級管理原則：（一）一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對嚴(yán)重感染、 免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者， 可使用限制性使用或以上抗菌藥物治療。（二）根據(jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時， 應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意， 并簽名；患

16、者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 無中級及以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名， 或有感染等相關(guān)11/31專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。（三）醫(yī)院感染管理科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。12/31臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用授權(quán)全院臨床科室醫(yī)務(wù)部藥物分線藥物名稱授權(quán)醫(yī)師分級管理規(guī)定注射用青霉素鈉（80 萬單位）注射用芐星青霉素鈉（120

17、萬單位）注射用苯唑西林（0.5g ）1.對某些屬“限制使用類”的抗菌藥阿莫西林克拉維酸鉀片（0.375g*12片）阿莫西林雙氯西林膠囊（0.375g*12粒）物品種，因使用較多，為便于處方，按阿莫西林膠囊（0.25g*24 粒）注射用美洛西林（2g）頭孢羥氨芐甲氧芐啶膠囊(0.15g*24粒)注射用頭孢唑啉（0.5g ） 頭孢呋辛酯片（0.125g*24片） 氟康唑膠囊（150mg*6 粒）一級慶大霉素注射液(2ml:8萬單位 )注射用頭孢替唑(0.5g)注射用頭孢替唑(1.0g)（非限制使用）注射用鏈霉素（100 萬單位）注射用克林霉素磷酸酯（0.3g ） 注射用頭孢呋辛（1.5g ）四環(huán)素

18、片（ 0.25g*1000片/ 瓶）琥乙紅霉片（0.125g*24片）紅霉素腸溶膠囊（0.125*24粒）注射用克林霉素磷酸酯(0.6g)環(huán)丙沙星氯化鈉注射液(100ml:0.2g)左氧氟沙星注射液(2ml:0.1g)左氧氟沙星氯化鈉注射液（100ml:0.2g ）左氧氟沙星膠囊（0.1g*20 粒）甲硝唑氯化鈉注射液(100ml:0.5g)替硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.4g ）“非限制使用類”管理，但仍應(yīng)按限制適應(yīng)證及限制人群使用；住院醫(yī)師可處方。13/31二級（限制使用）三級（特殊用藥）苯酰甲硝唑分散片（0.64g*9 片）甲硝唑片（ 0.2g*21片）聯(lián)磺甲氧芐啶片(0.48*12

19、片 )氟康唑氯化鈉注射液（100ml:0.2g ）注射用哌拉西林他唑巴坦（ 2.25g ）注射用哌拉西林他唑巴坦(1.125g)注射用磺芐西林 （ 1.0g ）注射用阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g ）注射用阿莫西林克拉維酸鉀(0.6g)氨芐西林丙磺舒分散片（0.25g*18片）注射用頭孢噻肟鈉 （ 1.0g ）注射用頭孢噻肟鈉(2.0g)注射用頭孢哌酮舒巴坦(0.75g)注射用頭孢哌酮舒巴坦(1.0g)頭孢泊肟酯片(0.1g*6片 ) 頭孢克肟分散片（0.1g*6片）注射用頭孢美唑（0.5g ）頭孢克肟干混懸劑（50mg*6 包）注射用頭孢美唑(1.0g)注射用頭孢西丁(1.0g)注射用頭孢西丁

20、(2.0g)注射用大觀霉素（2.0g ） 注射用阿奇霉素(0.125g)注射用乳糖酸阿奇霉素（0.25g ）阿奇霉素分散片（0.25g*12片）阿奇霉素微丸膠囊（0.25g*4 粒）注射用氨曲南(0.5g)注射用氨曲南(1.0g)帕珠沙星注射液(0.1g)帕珠沙星注射液(0.3g)2. 主治及以上醫(yī)師可處方； 住院醫(yī)師根據(jù)臨床診斷和患者病情需使用非限制使用抗菌藥物時， 應(yīng)由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員監(jiān)督檢查并處方，在病程記錄上有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的簽名。3. 使用 “特殊” 抗菌藥物須經(jīng)科主任審批，由副高及以上醫(yī)師開具處方后方可使用，同時應(yīng)有病程記錄及簽名。14/3

21、1補充制度：抗菌藥物處方點評制度根據(jù)藥品管理法、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）等有關(guān)法律、法規(guī)要求，為規(guī)范抗菌藥物的處方管理，加強對不合理用抗菌藥物的管理，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。一、抗菌藥物處方點評依據(jù)：1. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)文件；2. 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；3. 藥品說明書；4. 中國國家處方集5. 中國藥典 - 臨床用藥須知；6. 各臨床診療指南或原則；7. 臨床路徑二、由抗菌藥物管理工作組組織醫(yī)藥學(xué)專家定期對醫(yī)院處方進(jìn)行點評，并填寫每月抗菌藥物合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計表和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表（見附表 1、2）。三、抗菌藥物處方評價內(nèi)容：1. 書寫是否規(guī)范；2

22、. 處方藥品用量。處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由；3. 抗菌藥物使用是否符合分線制度；15/314. 抗菌素的使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 2009【38】號文件等有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定等；5. 規(guī)定必須做皮試的藥品， 處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；6. 抗菌藥物處方用藥與臨床診斷的相符性；7. 抗菌藥物選用劑型與給藥途徑的合理性；8. 抗菌藥物是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；9. 抗菌藥物是否有下大包圍用藥；10. 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；11. 其它用藥不適宜情況

23、。三、我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。四、醫(yī)師的定期通報每季度不得少于 1 次，每年的抗菌藥物處方點評要涵蓋機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師。 通報內(nèi)容應(yīng)在醫(yī)院醒目位置張貼， 接受群眾監(jiān)督。并把處方的抗菌藥物使用合理性納入醫(yī)師定期考核和科室目標(biāo)考核，嚴(yán)格獎罰，提高處方質(zhì)量。16/31附表 1.合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計表項目統(tǒng)計值單位1. 處方指標(biāo)：（1）每次就診人均用藥品種數(shù)個（2）每次就診人均藥費元（3）就診使用抗菌藥物的百分率%（4）就診使用注射藥物的

24、百分率%（5）基本藥物占處方用藥的百分率%（6）就診使用靜脈輸液（ 50ml）的百分率%2. 抗菌藥物用藥指標(biāo)（1）住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)個（2）住院患者人均使用抗菌藥物費用元（3）住院患者使用抗菌藥物的百分率%（4）抗菌藥物使用強度DDD（5）抗菌藥物費用占藥費總額的百分率%（6）抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的%（7）住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率%3. 外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)（1）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率%（2）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)天（3）接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0 小時內(nèi)給藥百%（4）重點外科手術(shù)前 0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率%髖關(guān)節(jié)

25、置換術(shù)前 0.5-2.0 小時內(nèi)給藥百分率%膝關(guān)節(jié)手術(shù)前 0.5-2.0 小時內(nèi)給藥百分率%子宮肌瘤切除術(shù)前 0.5-2.0 小時內(nèi)給藥百分率%（5）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理百分率%17/31附表 2.抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表內(nèi)容數(shù)值備注以藥品通用名計（種）不包括抗結(jié)以藥品品規(guī)計（個）核藥、寄生蟲藥、抗病毒藥、植物類藥1.及局部用藥抗其中：菌抗菌藥物口服劑型品規(guī)數(shù)（個）藥抗菌藥物注射劑型品規(guī)數(shù)（個）物三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型品規(guī)數(shù)（個）三代及四代頭孢菌素注射劑型品規(guī)數(shù)（個）碳青霉烯類注射劑型品規(guī)數(shù)（個）氟喹諾酮類口服劑型品規(guī)數(shù)（個）氟喹諾酮類注射劑型品規(guī)數(shù)（個）深部

26、抗真菌類品規(guī)數(shù)（個）2、藥醫(yī)院藥品總品種數(shù)（種）物其中：總醫(yī)院西藥總品種數(shù)（種）品醫(yī)院中成藥總品種數(shù)（種）18/31種醫(yī)院中藥飲片總品種數(shù)（種）3、藥醫(yī)院藥品總品規(guī)數(shù)（個）物其中：總醫(yī)院西藥總品規(guī)數(shù)（個）品醫(yī)院中成藥總品規(guī)數(shù)（個）規(guī)注射劑型累計 DDD數(shù)均按統(tǒng)一 DDD4、抗菌口服劑型累計 DDD數(shù)值計算，暫不藥使用量考慮兒科用量的剔除5、抗菌藥物使用金額（按銷售金額計，萬元）6、藥品總金額（按含中藥銷售金額計，萬元）7、抗菌藥物銷售金額占藥品銷售總金額的比例（ %）8、門診患者抗菌藥物處方比例（%）不包括局部9、住院患者抗菌藥物使用率（ %）用藥10、住院患者抗菌藥物使用強度（DDD）11、

27、類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%）12、介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率（%）13、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時內(nèi)的比例（ %）19/3114、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時的比例（ %）15、類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物人均用藥天數(shù)（天）16、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率（ %）抗菌藥品購進(jìn)管理制度一為了保證購進(jìn)藥品的合法、合格，保證人民用藥安全。根據(jù)20/31藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿） 制定本制度。二嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥品購進(jìn)管理制度，未經(jīng)審核批準(zhǔn)不得購進(jìn)。三購進(jìn)藥

28、品前， 采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。購進(jìn)藥品前，采購員必須對供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查， 審查的內(nèi)容包括： 企業(yè)法人簽署的業(yè)務(wù)員委托書原件、 業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件， 證件加蓋供貨企業(yè)原印章。四購進(jìn)抗菌藥物的品種嚴(yán)格執(zhí)行我院抗菌藥品目錄 ，采購人員不得自行增減。五我院抗菌藥物品種原則上不超過 35 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑） 類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過8 個品規(guī)，碳青霉烯類

29、抗菌藥物注射劑型不超過3 個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4 個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5 個品規(guī)。六凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時， 必須由臨床科室提出書面申請， 啟動臨時采購程序。 經(jīng)事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。七臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的， 由臨床科室提出申請， 說明申請購入抗菌藥物21/31名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后， 由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過 5 次，要討

30、論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。 調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。八購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進(jìn)記錄，做到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄著明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)日期等內(nèi)容。購進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年?？咕幬镥噙x和定期評估制度為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度：22/31一、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)， 其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、 調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科門采購供應(yīng)的抗菌藥物。二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選

31、用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種。三、醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過 35 種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5 個; 品規(guī)具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。四、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄

32、（包括采購抗菌藥物的品種、 劑型和規(guī)格）應(yīng)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。五、醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門提出申請， 并詳細(xì)說明理由。由設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、 規(guī)格的數(shù)量和種類。六、我院新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科門提出意見后， 報抗菌藥物管理工作組審議。 抗菌藥物管理工作23/31組 2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會 2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、 療效不確定、耐藥

33、嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種， 抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。 清退或者更換獲得抗菌藥物管理組 1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進(jìn)入本院藥物采購供應(yīng)目錄。細(xì)菌動態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警管理制度為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，進(jìn)一步24/31加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2009】38 號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。1.及時向臨床科室全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每

34、季度通報1 次。該工作由藥劑科、 院感科和醫(yī)學(xué)檢驗科共同參與完成。院感科和醫(yī)學(xué)檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。2. 針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物

35、的臨床應(yīng)用， 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果， 再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。3嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點加強類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。4治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。25/31危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。5嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。 特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會認(rèn)定、具有抗感染

36、臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。6. 醫(yī)院合理用藥評價專家組每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。 各臨床科室要嚴(yán)格控制抗菌藥物占全部藥品的合理比例， 并實行獎懲制度， 使用抗菌藥物的“冒尖醫(yī)生”將成重點監(jiān)控對象。7. 每個月對抗菌藥物的用量按單品種匯總排序，對零售金額排于前10 位的藥品跟蹤其生產(chǎn)廠家、供貨商并進(jìn)行公示；連續(xù)3 個月零售金額位居前 3 位的藥品警示， 并停藥 2 個月處理；若短期內(nèi)某品種用藥量異常，且是非醫(yī)保類品種， 經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會調(diào)查該品種若存在

37、不合理用藥趨勢，則進(jìn)行限量使用處理。8. 臨床藥學(xué)室調(diào)查排前 3 位抗菌藥物品種使用集中的的臨床科室， 調(diào)查的不合理用藥事件， 均報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。 藥事管理委員根據(jù)上述抗菌藥物分析報告， 定期討論決定， 對明顯不合理的品種應(yīng)給予暫時停止使用。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況26/31的監(jiān)督檢查。二 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、 使用率和使用強度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示； 對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。三 醫(yī)院組

38、織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四 我院應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，我院應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六 藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、 超常處

39、方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的， 取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：27/31（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。八 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法 有關(guān)規(guī)定，給予警告或

40、者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的， 依法給子降級、 撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行28/31為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案抗菌藥物臨床

41、應(yīng)用專項整治活動實施方案，制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1、未達(dá)到抗菌藥物專項整治活動目標(biāo)并存在嚴(yán)重問題的。2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。3、因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的。4、對抗菌藥物管理小組的工作進(jìn)行抵觸、刁難、打擊報復(fù)者。二、談話誡勉的對象、臨床科室負(fù)責(zé)人；、相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人；3、相關(guān)機關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長同意后進(jìn)行。四、談話誡勉工作的實施談話由院長主談，分管院長、人事處負(fù)責(zé)人參加。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項、進(jìn)行誡勉談話時，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。、談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。、

42、允許被談話人對告誡的內(nèi)容進(jìn)行解釋、 說明和陳述，并對其保密。、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。、談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。29/31六、誡勉談話的后續(xù)工作、談話人要明確指出被談話人的問題，對其進(jìn)行批評教育，并限期改正。、談話了解問題與事實不屬實，應(yīng)教育被談話人正確對待，本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。、經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實存在嚴(yán)重問題時，應(yīng)對其進(jìn)行核查，并根據(jù)其嚴(yán)重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。目錄30/31第一章：臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則··········2第二章：臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則·····&#