肺炎癥、結(jié)核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別

1、肺炎癥、結(jié)核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別這三大類疾病鑒別可分幾個(gè)大的方面鑒別1.浸潤樣改變病灶的鑒別2.團(tuán)塊、結(jié)節(jié)灶的鑒別3.空洞病灶的鑒別4.粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別一、 浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)：肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時(shí)）。治療后吸收以周計(jì)；結(jié)核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個(gè)病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計(jì)；肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則（ 病例圖像中有此征象）?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。二、 二、團(tuán)塊結(jié)

2、節(jié)灶1.密度：內(nèi)有鈣化-結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團(tuán)塊亦可見鈣化，所以需結(jié)合其他征象綜合分析。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。4.其他，如倍增時(shí)間等三、 三、空洞灶1.肺結(jié)核空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對(duì)均勻，可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶2.肺癌中鱗狀上皮癌形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門側(cè)血供相對(duì)較豐富，所以比較厚），內(nèi)緣可見壁結(jié)節(jié)。少見的情況下轉(zhuǎn)移瘤亦可表現(xiàn)為空洞。四、 四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別

3、1.急性血性播散性肺結(jié)核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時(shí)可見其他形態(tài)的結(jié)核灶如片絮灶、空洞。2.腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)灶，一般大小不均，可有結(jié)節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見。3.炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌。五、 其他1.注意詢問家族史，肺癌可有家族遺傳；2.注意詢問病史和查體，看有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肥大性骨關(guān)節(jié)病等情況。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)：肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時(shí)）。治療后吸收以周計(jì)；患者男，4

4、2歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。2月16日平片、CT檢查CT平掃：箭示空氣支氣管征一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。2月16日平片、CT檢查CT增強(qiáng)掃描，血管走向、形態(tài)正常（支氣管粘膜相關(guān)淋巴瘤可有此種表現(xiàn)，所以本例患者我們當(dāng)時(shí)曾考慮淋巴瘤）一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.CT表現(xiàn)：肺炎：患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。3月9日平片復(fù)查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。.臨床表現(xiàn)的鑒別2.平片、CT表現(xiàn)：結(jié)核：片絮影或樹芽

5、征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個(gè)病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計(jì)；患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。一、浸潤樣改變病灶的鑒別2.平片、CT表現(xiàn)：結(jié)核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個(gè)病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計(jì)；患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。一、浸潤樣改變病灶的鑒別1.臨床表現(xiàn)的鑒別2.平片、CT表現(xiàn)：肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動(dòng)態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。沒有找到合適的資料，抱歉。同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖

6、性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣。同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點(diǎn)：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn's孔）和肺泡與細(xì)支氣管交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohn's孔）和肺泡與細(xì)支氣管交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）二、團(tuán)塊結(jié)節(jié)灶11.密度：內(nèi)有鈣化-結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團(tuán)塊亦可見鈣化，所以需結(jié)合

7、其他征象綜合分析。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。處理原則直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療，3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像對(duì)比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專家們有句話：動(dòng)態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。二、團(tuán)塊結(jié)節(jié)灶12.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他

8、征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。處理原則直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療，3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像對(duì)比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專家們有句話：動(dòng)態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)

9、化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化。2.邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化。處理原則直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療，3個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像對(duì)比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對(duì)癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專家們有句話：動(dòng)態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。2.邊緣：光滑-良性，但

10、是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。3.增強(qiáng)：炎塊、肺癌動(dòng)脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化；結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化。膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化。結(jié)核球病例，可惜本例沒有做增強(qiáng)掃描便做了手術(shù)?；颊?，男，69歲。吸煙史50年?？人允嗄辍＝鼇硖抵袔а?。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。CT所見同上，報(bào)占位，外院會(huì)診高度考慮周圍型肺癌。手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核球。患者，男，69歲。吸煙史50年?？人允嗄?。近來痰中帶血。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。CT所見同上，報(bào)占位，外院會(huì)診高度考慮周圍型肺癌。手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核球。例的教訓(xùn)：忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒有做增強(qiáng)掃描；沒有

11、做CT導(dǎo)引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）本例的教訓(xùn)：忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒有做增強(qiáng)掃描；沒有做CT導(dǎo)引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）二、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊灶。例如本例肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙），平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強(qiáng)與肺癌增強(qiáng)曲線一致，實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原、非小細(xì)胞肺癌抗原等相關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開了進(jìn)去。二、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊灶。例如本例肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實(shí)，男，66歲，吸煙），平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強(qiáng)與肺癌增強(qiáng)曲線一致，實(shí)驗(yàn)室檢查癌胚抗原、非小細(xì)

12、胞肺癌抗原等相關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開了進(jìn)去。周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。相關(guān)征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。胸部平片周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。相關(guān)征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實(shí)為腺癌。胸部平片CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉(zhuǎn)移3.空洞病灶的鑒別空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3

13、mm；相關(guān)病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等。肺結(jié)核。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。特點(diǎn)：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散另一例肺結(jié)核空洞。（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例）特點(diǎn)同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散急性肺膿腫空洞壁相對(duì)較厚，內(nèi)有液平，邊緣模糊（炎性浸潤）癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死液化排出空洞；空洞型肺癌：腫瘤細(xì)胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞基礎(chǔ)上伏壁生長。特點(diǎn)：厚壁、厚度不均、壁結(jié)節(jié)、液體無/較少。男，65歲。咳嗽，低熱3個(gè)月。洞壁厚，近肺門側(cè)有結(jié)節(jié)（箭示）肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側(cè)洞壁厚，有壁結(jié)節(jié)另一例肺癌

14、空洞形成4.粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別定義-粟粒影：直徑2mm；結(jié)節(jié)影：直徑3mm-30mm ；團(tuán)塊陰影：直徑30mm； 50mm為巨大團(tuán)塊。粟粒影：相關(guān)病變：粟粒-肺結(jié)核型、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡微石癥等。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷７谓Y(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影急性血性播散性肺結(jié)核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結(jié)核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。女，65歲。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。粟粒、結(jié)節(jié)大小不一，中下肺野明顯女，65歲。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。粟粒、結(jié)節(jié)大小不

15、一，中下肺野明顯急性血性播散性肺結(jié)核.在實(shí)際工作中，樓主提出的這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶的分析。也就是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立性病灶,直徑230 mm、邊緣清晰或不清晰的結(jié)節(jié)影。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶大約40 %是惡性的。良性結(jié)節(jié)大部分是結(jié)核、肉芽腫。熟悉了惡性結(jié)節(jié)（周圍型肺癌為主）的表現(xiàn)和其影像形成的病理機(jī)制，對(duì)于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征胸膜凹陷征：表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征胸膜凹陷征：表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽

16、拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征3胸膜凹陷征：表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充；描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征查看原圖部分炎性結(jié)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細(xì)支氣管間交通（見圖）彌散，可抵達(dá)近肺表面（胸膜下），尤其是肺結(jié)核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化牽拉導(dǎo)致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對(duì)少見?？山Y(jié)合其他征象進(jìn)行分析、鑒別。2.周圍型肺癌的毛刺征周圍型肺癌的毛刺征3.周圍型肺癌的分葉征（lobulation

17、)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個(gè)弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長>2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80%形成機(jī)制：與腫瘤細(xì)胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關(guān)在支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）4.空泡征CT檢查的發(fā)生率為24-48%空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌病理基礎(chǔ)：未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織未閉合的細(xì)支氣管乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙未閉或融解、破壞、擴(kuò)大的肺泡腔肺泡腔內(nèi)沉積的碳末最后再啰嗦幾句。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應(yīng)用仍會(huì)

18、出現(xiàn)錯(cuò)判。所以，需要我們更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點(diǎn)、共性，并注意結(jié)合臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合合理分析、判斷。比如周圍型肺癌有時(shí)會(huì)以轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn)。下面做一簡單介紹。一、肺癌的轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)相當(dāng)一部分腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應(yīng)注意顱腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強(qiáng)優(yōu)于平掃（雙倍量）骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉(zhuǎn)移的報(bào)道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)，平片在骨量丟失50%以上方能發(fā)現(xiàn)（有時(shí)可以貧血為先證就診）。腎上腺轉(zhuǎn)移（多為雙側(cè)），可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變。 二、肺癌非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)1.肺癌的異位內(nèi)分泌性肺外表現(xiàn)：由于部分肺癌細(xì)胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉(zhuǎn)移和直接浸潤所致， 常見的有：繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病/肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病 (Marie- Bamberger Syndrome )，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各