高血壓治療指南

1、-作者xxxx-日期xxxx高血壓治療指南【精品文檔】高血壓治療指南（1）血壓水平分類和高血壓定義：規(guī)定正常血壓為130/85mmHg（1毫米汞柱0133千帕）；18歲以上成年人高血壓定義為收縮140mmHg和或舒張壓90mmHg，高血壓分1、2、3級，相當于輕、中、重型高血壓；收縮壓130-139 mmHg和或舒張壓85-89 mmHg定義為正常高值范圍。（3）治療策略：制定治療計劃。所有患者都應(yīng)該改善生活行為。高危和極高?；颊邞?yīng)實施降壓藥物治療。中?；颊?-6個月內(nèi)或低?；颊?-12個月內(nèi)血壓未獲控制，也應(yīng)實施降壓藥物治療。血壓控制目標值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于13085 m

2、mHg，甚至小于12080 mmHg；在老年患者，小于14090 mmHg。（4）健康的生活方式與行為：控制體重指數(shù)（BMI）小于或等于24；合理的膳食結(jié)構(gòu)（每日食鹽攝入小于6克，脂肪占總熱量25以下，蔬菜、水果、鮮奶補充鉀和鈣）；限制飲酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒煙；增加體力活動和運動。（5）降壓藥物治療原則：開始時使用小劑量以減少不良反應(yīng)；采用合理的藥物聯(lián)合達到最大的降壓效果；初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型降壓藥；盡可能使用長效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素拮抗劑。（6）長期治

3、療和隨訪：高血壓患者應(yīng)該長期有效控制血壓并保持對治療的依從性。5.1 治療目標治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。心血管危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標是將血壓恢復(fù)至正?；蚶硐胨?。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，血壓降得越低，危險亦降低得越多。HOT研究中隨機分入降壓達舒張壓90、85或80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但分入該組的糖尿病人的心血管病危險明顯降低。故青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）最妥。自測

4、血壓日間收縮壓較門診低10-15mmHg，舒張壓低5-10mmHg。降壓藥物治療原則藥物治療降低血壓可以有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。根據(jù)目前的認識，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則：    1. 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。    2.一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。

5、    3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。降壓藥物種類當前用于降壓的藥物主要為以下六類，即利尿藥、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）、鈣拮抗劑、和-阻滯劑。目前我國臨床上常用的降壓藥如下： 口服降壓藥 利尿藥 雙氫氯噻嗪  12.5-25mg QD  血鉀血鈣血膽固醇、糖氯噻酮  12.5-25 QD  血鉀血鈣血膽固醇、糖吲噠帕胺  1.25-2.5 QD  血鉀布美他尼  0.5-4

6、 BID，TID  血鉀呋噻米  40-240 BID，TID  血鉀阿米洛利  5-10 QD  血鉀螺內(nèi)酯  25-100 QD  血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶  25-100 QD  血鉀交感神經(jīng)阻滯劑    外周阻滯劑    胍乙啶  10-25 QD  體位性低血壓，腹瀉利血平  0.05-0.25 QD  鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍中樞性阻滯劑    可樂定  0.2-1.2

7、 BID，TID  低血壓甲基多巴  500-1000 BID  肝功損害，免疫失調(diào)-阻滯劑    體位性低血壓多沙唑嗪  1-16 QD  哌唑嗪  2-30 BID，T1D  特拉唑嗪  1-20 QD  -阻滯劑    支氣管痙攣，心功能抑制普萘洛爾  30-90 BID，TID  美托洛爾  50-100 QD  阿替洛爾  12.5-50 QD，BID  倍他洛爾  5-20 QD

8、60; 比索洛爾  2.5-10 QD  、-阻滯劑    體位性低血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾  200-600 BID  阿羅洛爾  10-20 QD，BID  血管擴張藥    肼屈嗪  50-200 BID  狼瘡綜合癥米諾地爾  5-100 QD  多毛癥鈣拮抗劑    二氫吡啶類    水腫，頭痛，潮紅硝苯地平  15-30 TID  緩釋片、膠囊  10-20 BID 

9、; 控釋片、膠囊  30-120 QD  尼群地平  20-60 BID，TID  尼卡地平  60-90 BID  尼索地平  20-60 QD  非洛地平    緩釋片  2.5-20 QD  氨氯地平  2.5-10 QD  拉西地平  4-6 QD  非二氫吡啶類    心臟傳導(dǎo)阻滯，心功抑制地爾硫卓  90-360 TlD  緩釋片、膠囊  90-360 BID  維

10、拉帕米  90-180 TID  便秘緩釋片  120-240 QD  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑    咳嗽，血鉀高，血管性水腫卡托普利  25-150 TlD，BID  依那普利  5-40 BID  苯那普利  5-40 QD，BID  賴諾普利  5-40 QD  雷米普利  1.25-20 QD  福辛普利  10-40 QD，BID  西拉普利  2.5-5 QD  培哚普利 

11、4-8 QD  喹那普利  10-40 QD，BID  群多普利  0.5-2 QD  地拉普利  15-60 BID  咪噠普利  2.5-10mg QD  血管緊張素II受體阻滯劑    血管性水腫（罕見）、高血鉀氯沙坦  50-100 QD  纈沙坦  80-160mg QD  依貝沙坦  150-130 QD   表7 用于高血壓急癥的注射用降壓藥   劑 量  起效 

12、 持 續(xù)  不良反應(yīng)硝普鈉10 (g/kg/分)IV  立 即  12 分  惡心，嘔吐，肌顫，出汗硝酸甘油  Nitroglyecrin  5100mg/小時IV  <5 分  30 分   酚妥拉明  Phentolamine  515mg IV  l2 分  310 分  心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平  Nicardipine  515mg/小時 IV  510 分  14小時

13、0;  艾司洛爾  Esmolol  250500(g/kg/分)IV50100(g/kg/分)IV  12 分  1020 分  低血壓，惡心烏拉地爾  Urapidil  1050mg IV  15 分  28小時  頭昏，惡心，疲倦地爾硫卓  Diltiazem  10mg IV515(g/kg/分)IV     低血壓，心動過緩二氮嗪次 IV  1 分  212小時  血糖過高,

14、水鈉潴留利血平l mg 肌注0.6mg Q46h 肌注IV  l2小時  46小時 降壓藥的選用    1.治療對象是否存在心血管危險因素。    2.治療對象是否已有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涔谛牟。⒛I病、糖尿病的表現(xiàn)；    3.治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。    4.與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用；    5.選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度；&#

15、160;   6.所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力。由于治療對象存在對藥物反應(yīng)的個體差異，除對其臨床狀況可以作出分析外，對療效和不良反應(yīng)在用藥前頗難預(yù)料。因此，可先用一類藥物，如達到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用另一類藥物，或按合并用藥原則加用另一類藥物；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類藥物。在考慮一類藥物的取舍時，應(yīng)在應(yīng)用達到充分劑量之后。 一線用藥根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患

16、者的病情首先選擇利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體（AT1）拮抗劑，或者由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。.1利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide），每日1-2次；吲噠帕胺（Indapamide），每日1次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。.2-阻滯劑阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳

17、導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用?？蛇x擇使用美托洛爾(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛爾(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。.3鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（Fe

18、lodipine）緩釋片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；維拉帕米(Verapamil)緩釋片120-240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265mol/L或3mg/dL）患者禁用?？梢赃x擇使用以下制劑：卡

19、托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril），每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril），每日1次；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。.5血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體（AT1）拮抗劑，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要用于ACE-

20、I治療后發(fā)生干咳的患者。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用   現(xiàn)今認為比較合理的配伍為： 1、ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿藥；2、鈣拮抗劑與-阻滯劑；3、ACE-I與鈣拮抗劑；4、利尿藥與-阻滯劑；5、-阻滯劑與阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時間的一致性。 合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的順從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓0號等等，多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓

21、有一定效果，服用方便價格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人群防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對八十年代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國對新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢的需要。其他藥物治療治療的目標是減少總的心血管病危險性。治療高血壓病人的其他危險因素和存在的臨床疾病也同樣重要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請有關(guān)專科檢查，或者對上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。.1抗血小板治療阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據(jù)HOT研究，如果血壓已得到嚴格的控制，或者是高危冠心

22、病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。.2伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì)脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強身體鍛煉。避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（噻嗪類和絆性）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇，甘油三酯；小劑量的利尿劑則可避免這類影響。-阻滯劑能一過性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇；但仍顯示出能減少猝死和總死亡率，及防止心肌梗塞再發(fā)的作用。影響血脂比較小者有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、-受體阻滯劑，咪唑啉受體激動劑等。經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選HMG-C0A還原酶抑制劑（他汀類）治療，隨著低密度脂蛋白膽固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的調(diào)血脂藥物。治療隨診隨診的目的及內(nèi)容：病人開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標水平須加強隨診，診視