胸痛的診斷及鑒別診斷ppt課件

1、v胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，多數(shù)情況下能夠預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，比如急性冠脈綜合征、自動(dòng)脈夾層等高危疾病。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。對(duì)這些預(yù)后不良的疾病，倘假設(shè)誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。胸痛患者病因統(tǒng)計(jì)胸痛患者病因統(tǒng)計(jì)v 病因病因全體資料全體資料醫(yī)療中心病人醫(yī)療中心病人急診出車急診出車急診門診急診門診v 心源性心源性20%60%69%45%v 神經(jīng)源性神經(jīng)源性43%6%5%14%v 肺源性肺源性

2、4%4%4%5%v 胃腸道源性胃腸道源性5%6%3%6%v 精神源性精神源性11%5%5%8%v 其他其他16%19%18%26%v早期診斷早期診斷v危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層v正確分流正確分流v科學(xué)救治科學(xué)救治胸痛發(fā)病機(jī)制胸痛發(fā)病機(jī)制 組織損傷組織損傷K、H 、組胺、組胺、5-羥色胺、羥色胺、緩激肽、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等物質(zhì)及前列腺素等刺激肋刺激肋間神經(jīng)覺得纖維、脊髓后根傳入纖維、間神經(jīng)覺得纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及自動(dòng)脈覺得纖維、支配氣管支配心臟及自動(dòng)脈覺得纖維、支配氣管支氣管及食管的迷走神經(jīng)覺得纖維和膈支氣管及食管的迷走神經(jīng)覺得纖維和膈神經(jīng)的覺得纖維神經(jīng)的覺得纖維胸痛胸痛放射疼痛及牽

3、涉痛：放射疼痛及牽涉痛： 某一內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根傳某一內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配，當(dāng)內(nèi)臟出現(xiàn)組織損傷時(shí)入神經(jīng)支配，當(dāng)內(nèi)臟出現(xiàn)組織損傷時(shí)其痛其痛覺激動(dòng)覺激動(dòng)大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)內(nèi)臟部分疼痛及相應(yīng)體內(nèi)臟部分疼痛及相應(yīng)體表部位疼痛。表部位疼痛。 炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物及化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等均可引起胸痛物及化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等均可引起胸痛胸痛的病因胸痛的病因v1.胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病v2.胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病v3.膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病v4.功能性胸痛功能性胸痛胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病v心

4、源性胸痛心源性胸痛v非心臟構(gòu)造引起的胸痛非心臟構(gòu)造引起的胸痛v自動(dòng)脈病變自動(dòng)脈病變v肺部疾病肺部疾病v胸膜疾病胸膜疾病v食管疾病食管疾病v膈肌病變膈肌病變心源性胸痛心源性胸痛v最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即尤其是不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年添加。另外一人的大部分，并且正在逐年添加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種緣由引起的纖維素性心包炎均可以引起胸緣由引起的纖維素性心包炎均可

5、以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為猛烈。猛烈。非心臟構(gòu)造引起的胸痛非心臟構(gòu)造引起的胸痛v胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官構(gòu)造包括肺臟、胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官構(gòu)造包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理形狀下都可以引起胸痛。理形狀下都可以引起胸痛。自動(dòng)脈病變自動(dòng)脈病變v最嚴(yán)重的是自動(dòng)脈夾層，可以表現(xiàn)為猛最嚴(yán)重的是自動(dòng)脈夾層，可以表現(xiàn)為猛烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在烈的胸痛。近年來該病的發(fā)病率似乎在增高，能夠與高血壓病、動(dòng)脈硬化的發(fā)增高，能夠與高血壓病、動(dòng)脈硬化的發(fā)病率增高有關(guān)，另外，有關(guān)自動(dòng)脈夾層病率增高有

6、關(guān)，另外，有關(guān)自動(dòng)脈夾層檢查手段的提高也是該病報(bào)道添加的緣檢查手段的提高也是該病報(bào)道添加的緣由之一。男性多見，由之一。男性多見，90病人有高血壓病人有高血壓病。病。肺部疾病肺部疾病v肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。脈高壓等。胸膜疾病胸膜疾病v急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。膜都可以引起胸痛。食管疾病食管疾病v常見的有食管賁門失緩和癥、返流性食管常見的

7、有食管賁門失緩和癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂炎、食管下段粘膜撕裂Mallory-Weiss綜合征等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠綜合征等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失緩心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失緩和癥的胸痛早期經(jīng)?？梢杂孟跛岣视途徑?，和癥的胸痛早期經(jīng)?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的病癥有時(shí)容易與心絞因此，這兩種疾病的病癥有時(shí)容易與心絞痛相混淆。痛相混淆。膈肌病變膈肌病變v食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病v構(gòu)成胸廓的皮膚、

8、肌肉、肋骨肋軟骨，以構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變部分常有明顯觸動(dòng)個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變部分常有明顯觸動(dòng)或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁部分有壓痛或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁部分有壓痛的胸痛病人應(yīng)該首先思索胸壁組織的疾病。的胸痛病人應(yīng)該首先思索胸壁組織的疾病。膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病v膈下臟

9、器中，在病理形狀下可以引起胸痛的有胃、膈下臟器中，在病理形狀下可以引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，稀有情況下可以變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，稀有情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易呵斥誤診。一個(gè)老年男只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易呵斥誤診。一個(gè)老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的猛烈右胸痛，尤以夜間性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的猛烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長時(shí)，酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長時(shí)，有些情況下

10、也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。腸脾曲綜合征。功能性胸痛功能性胸痛v 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ姷挠行纳窠?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。 胸痛的特征胸痛的特征1.疼痛部位與放射部位疼痛部位與放射部位2.疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)3.疼痛時(shí)限疼痛時(shí)限4.誘發(fā)要素誘發(fā)要素5.緩解要素和伴隨病癥緩解要素和伴隨病癥這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需求重點(diǎn)訊問的內(nèi)容，接診急性胸痛病人時(shí)需求重點(diǎn)訊問的內(nèi)容，

11、相當(dāng)部分的胸痛病人單純依托詳細(xì)的病史相當(dāng)部分的胸痛病人單純依托詳細(xì)的病史訊問就可以根本診斷。訊問就可以根本診斷。部位部位1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、自動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；肌梗死、自動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；2.以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛那么見于心絞痛、以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛那么見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；等；3.胸部側(cè)面的疼痛那么往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性胸部側(cè)面的疼痛那么往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎

12、；肺栓塞、肋間肌炎；4.肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；5.局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。放射部位放射部位與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型病癥，此外也可見于急性心包炎。的典型病癥，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見

13、于自動(dòng)脈夾層、放射到背部的胸痛可見于自動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛經(jīng)急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛經(jīng)常提示能夠?yàn)楦文懟蚴请跸碌牟∽?。常提示能夠?yàn)楦文懟蚴请跸碌牟∽儭Ｌ弁葱再|(zhì)疼痛性質(zhì)相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。性，比如心臟缺血性胸痛。1.當(dāng)病人將本人胸部的不適感描畫為壓迫性、壓榨性、悶漲當(dāng)病人將本人胸部的不適感描畫為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是感或是“重物壓迫感、重物壓迫感、“帶子捆緊感時(shí)，劇烈支持是心肌帶子捆緊感時(shí)，劇烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人經(jīng)過在胸前緊緊握拳來描缺血性胸

14、痛，最典型的情況是病人經(jīng)過在胸前緊緊握拳來描畫他的不適感。畫他的不適感。2.而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.自動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)自動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。的特征性。4.表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。痛多無法清楚定位。疼痛

15、時(shí)限疼痛時(shí)限疼痛繼續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌疼痛繼續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。1.只是一瞬間或不超越只是一瞬間或不超越15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更能夠秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更能夠?yàn)榧∪夤趋郎窠?jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。2.繼續(xù)繼續(xù)2至至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而繼續(xù)分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而繼續(xù)10到到30分鐘的那么多分鐘的那么多為不穩(wěn)定心絞痛。為不穩(wěn)定心絞痛。3.繼續(xù)繼

16、續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、自分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、自動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛繼續(xù)時(shí)間長，不易在動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛繼續(xù)時(shí)間長，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。短時(shí)間內(nèi)緩解。誘發(fā)和緩解要素誘發(fā)和緩解要素心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是心情激動(dòng)誘發(fā)，而心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是心情激動(dòng)誘發(fā)，而休憩或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)休憩或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后心絞痛在含服硝酸甘油后3到到

17、5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解分鐘以上不緩解的那么能夠是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。的那么能夠是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有

18、關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。重，屏氣時(shí)可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。而功能性胸痛多與心情低落有關(guān)，過度通氣性胸痛那么由呼吸過快誘發(fā)。而功能性胸痛多與心情低落有關(guān)，過度通氣性胸痛那么由呼吸過快誘發(fā)。Mallory-Weiss綜合征那么往往在猛烈嘔吐后發(fā)生。綜合征那么往往在猛烈嘔吐后發(fā)生。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解要素有助于分析能夠的病因。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解要素有助于分析能夠的病因。伴隨病癥伴隨病癥1.胸痛伴皮膚慘白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心胸痛伴皮膚慘白、大汗、血壓下降或休克可見于急

19、性心肌梗死、自動(dòng)脈夾層、自動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。肌梗死、自動(dòng)脈夾層、自動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提示能夠是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)胸痛伴咯血提示能夠是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。疾病。3.胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。包炎等急性感染性疾病。4.當(dāng)胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累當(dāng)胸痛同時(shí)伴有明顯的呼吸困難時(shí)往往提示病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。發(fā)性氣胸、縱隔

20、氣腫等多種情況。5.伴有吞咽困難的胸痛那么提示食管疾病的存在。伴有吞咽困難的胸痛那么提示食管疾病的存在。6.而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣病癥時(shí)而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣病癥時(shí)應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的能夠。應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的能夠。v對(duì)于急性胸痛病人，普通不能夠進(jìn)展全面、對(duì)于急性胸痛病人，普通不能夠進(jìn)展全面、系統(tǒng)的體格檢查，由于多數(shù)情況下病情不允系統(tǒng)的體格檢查，由于多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的

21、臨床思想分析進(jìn)展一些重點(diǎn)體查。征和個(gè)人的臨床思想分析進(jìn)展一些重點(diǎn)體查。體格檢查體格檢查v 首先要留意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，疑心自動(dòng)脈夾首先要留意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，疑心自動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。層時(shí)應(yīng)該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時(shí)有皮膚濕冷的表現(xiàn)。v 頸部要留意有無異常血管搏動(dòng)，有時(shí)自動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上頸部要留意有無異常血管搏動(dòng)，有時(shí)自動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；的急性右心衰

22、；v 氣管有無偏移是項(xiàng)簡單有用的體征，但常易被忽視。氣管有無偏移是項(xiàng)簡單有用的體征，但常易被忽視。v 胸部檢查自然是重點(diǎn)，要留意胸廓有無單側(cè)隆起，有無部分皮膚異常，胸部檢查自然是重點(diǎn)，要留意胸廓有無單側(cè)隆起，有無部分皮膚異常，有無觸痛壓痛；留意肺部呼吸音改動(dòng)情況、有無胸膜摩擦音。有無觸痛壓痛；留意肺部呼吸音改動(dòng)情況、有無胸膜摩擦音。v 心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，令人遺心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改動(dòng)，因此對(duì)鑒別診斷無憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改動(dòng)，因此對(duì)鑒別診斷無太多協(xié)助。太多協(xié)助。v

23、 腹部也需求關(guān)注，應(yīng)留意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。腹部也需求關(guān)注，應(yīng)留意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。v 對(duì)疑心肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，能否有下肢深靜脈對(duì)疑心肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，能否有下肢深靜脈血栓構(gòu)成的根據(jù)。血栓構(gòu)成的根據(jù)。 必要的體格檢查必要的體格檢查輔助檢查輔助檢查1.血常規(guī)對(duì)判別有無感染存在是必不可少的檢查，血常規(guī)對(duì)判別有無感染存在是必不可少的檢查，2.心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死的重要手心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診急性心肌梗死的重要手段，段，3.D二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷又較好的支持價(jià)值，二聚體對(duì)急性肺栓塞的診斷又較

24、好的支持價(jià)值，4.動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部?dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查有助于判別有無氣胸和呼吸衰線檢查有助于判別有無氣胸和呼吸衰竭，竭，5.大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，6.腹部腹部B超那么可以協(xié)助判別肝臟、膽囊和膈下病變能否存在，超那么可以協(xié)助判別肝臟、膽囊和膈下病變能否存在，7.心臟超聲、自動(dòng)脈螺旋心臟超聲、自動(dòng)脈螺旋CT對(duì)自動(dòng)脈夾層有很高的檢出率，對(duì)自動(dòng)脈夾層有很高的檢出率，8.冠狀動(dòng)脈造影對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是冠狀動(dòng)脈造影對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項(xiàng)有價(jià)值的檢查手段。項(xiàng)有價(jià)值的檢查手段。急性胸痛的

25、處置原那么和流程急性胸痛的處置原那么和流程對(duì)急性胸應(yīng)痛病人的處置應(yīng)留意這樣兩對(duì)急性胸應(yīng)痛病人的處置應(yīng)留意這樣兩個(gè)原那么：其一，要快速排除最危險(xiǎn)、最緊個(gè)原那么：其一，要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、自動(dòng)脈夾層、急的疾病，如急性心肌梗死、自動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對(duì)不能明確肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院察看病情演化，嚴(yán)防診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院察看病情演化，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。 詳細(xì)處置流程如下：詳細(xì)處置流程如下： 1首先判別病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立刻開場穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開

26、場下一步處置； 2對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； 3進(jìn)展有針對(duì)性的輔助檢查； 4在上述程序完成后可以明確病因的病人立刻開場有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)展冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； 5對(duì)不能明確病因的病人，留院察看一段時(shí)間，普通多建議6個(gè)小時(shí)左右。胸痛的鑒別診斷胸痛的鑒別診斷 一、心血管系統(tǒng)疾病 二、呼吸系統(tǒng)疾病 三、消化系統(tǒng)疾病 四、骨骼及胸壁病變 五、精神心思疾病心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病v1.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征v2.急性自動(dòng)脈夾層急性自動(dòng)脈夾層v3.急性心包炎急性心包炎v4.自動(dòng)脈瓣病變自動(dòng)脈瓣病變v5.肥厚型心肌病肥厚型心肌病

27、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征v 不穩(wěn)定心絞痛典型病癥為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感不穩(wěn)定心絞痛典型病癥為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或?yàn)l死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉或緊縮感或?yàn)l死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，繼續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷部或上腹部等處放射，繼續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感，舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。汗或恐懼感，舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。v 不典型胸痛性質(zhì)：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前不典型胸痛性質(zhì)：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為區(qū)、后背部悶痛不適，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，段下移，可有

28、一過性心律失常，心肌生化標(biāo)志物陰性或不超越正可有一過性心律失常，心肌生化標(biāo)志物陰性或不超越正常值常值2倍。倍。v 急性心肌梗死疼痛：多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上急性心肌梗死疼痛：多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，繼續(xù)時(shí)間多在及刀割樣痛，繼續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)可以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心電圖動(dòng)態(tài)演化過程，心肌生化標(biāo)志物陽性。心電圖動(dòng)態(tài)演化過程，心肌生化標(biāo)志物陽性。 急性自動(dòng)脈夾層急性

29、自動(dòng)脈夾層v急性自動(dòng)脈夾層急性自動(dòng)脈夾層(acuteaorticdissection,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后忽然出現(xiàn)的撕裂樣發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后忽然出現(xiàn)的撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，繼續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解，至下肢，繼續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解，患者大多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，且血壓長期患者大多有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)，心電圖無動(dòng)態(tài)演化，控制不達(dá)標(biāo)，心電圖無動(dòng)態(tài)演化，X線見自動(dòng)脈線見自動(dòng)脈陰影增寬，自動(dòng)脈強(qiáng)化陰影增寬，自動(dòng)脈強(qiáng)化CT可明確診斷?？擅鞔_診斷。急性心包炎急性心包炎

30、v 胸痛較猛烈，多位于心前區(qū)，呈繼續(xù)性痛，在體位改動(dòng)、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解，常伴發(fā)熱，心包摩擦音是心包炎的重要體征，心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)志物正常或輕度升高，X線及心臟彩超可見積液。自動(dòng)脈瓣病變自動(dòng)脈瓣病變v可出現(xiàn)典型的心絞痛病癥，聽診自動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)典型的心絞痛病癥，聽診自動(dòng)脈瓣狹窄或封鎖不全的特征性雜音，心電圖表狹窄或封鎖不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改動(dòng)，可有心繼發(fā)性改動(dòng)，可有心房顫抖或室性心律失常，超聲心動(dòng)圖為確房顫抖或室性心律失常，超聲心動(dòng)圖為確定自動(dòng)脈瓣病變的重要方法。定自動(dòng)脈瓣病變的重要方法。肥厚型心肌

31、病肥厚型心肌病v主要病癥為勞力性胸痛伴呼吸困難、心主要病癥為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥。聽診心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣悸、暈厥。聽診心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段放射性收縮期雜音，心電圖在中下段放射性收縮期雜音，心電圖在、aVF及及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立，超聲心動(dòng)圖可確波直立，超聲心動(dòng)圖可確診診呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病v 1.急性肺動(dòng)脈栓塞v 2.自發(fā)性氣胸v 3.肺炎v 4.肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤v5.胸膜炎急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞v忽然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至忽然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克病癥，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯

32、血，出現(xiàn)休克病癥，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及濕性啰音，多有外傷、可有胸膜摩擦音及濕性啰音，多有外傷、臥床、近期手術(shù)史，心電圖呈臥床、近期手術(shù)史，心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，涉及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，X線楔狀線楔狀陰影，動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血陰影，動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，癥，D-Dimer大于大于500ug/L，多排強(qiáng)化，多排強(qiáng)化CT可確診?？纱_診。 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸v患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷，重，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷

33、，查體患側(cè)胸部豐滿，氣管向健側(cè)移位，呼查體患側(cè)胸部豐滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消逝，吸音減弱或消逝，X線可見患側(cè)透光度增線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺緊縮。高，無肺紋理可見，肺緊縮。肺炎肺炎v患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升，特別是老年人可以體溫不升，X線或線或CT有淡薄或片狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢查痰有淡薄或片狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培育有致病菌生長。涂片或培育有致病菌生長。肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤v 胸痛無特異性，可同時(shí)伴咳嗽、咯血

34、及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞，X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞，轉(zhuǎn)移征象有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌有重要意義。胸膜炎胸膜炎v 呼吸時(shí)刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病v 1.反流性食管炎或食管痙攣v 2.食管裂孔疝和食管癌v 3.膽石癥并急性膽囊炎反流性食管炎或食管痙攣反流性食管炎或食管痙攣v 反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難，臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時(shí)可見龕影，食管滴酸實(shí)驗(yàn)陽性，食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解

35、而酷似心絞痛，心電圖無缺血改動(dòng)，鋇餐可確診。食管裂孔疝和食管癌食管裂孔疝和食管癌v胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難，中、晚期作或加重，伴吞咽困難，中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢巴結(jié)腫大，上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。查可確定診斷。膽石癥并急性膽囊炎膽石癥并急性膽囊炎v 疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷，也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征，心電圖可出現(xiàn)ST-T 的改動(dòng)，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢

36、復(fù)正常。骨骼及胸壁病變骨骼及胸壁病變v 1.肋骨軟骨炎v 2.肋間神經(jīng)痛v 3.帶狀皰疹肋骨軟骨炎肋骨軟骨炎v 觸痛，疼痛與體位有關(guān)，心電圖正常。肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛v 刺痛或灼痛，并沿肋間神經(jīng)分布。部分壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯，肋間神經(jīng)良惡性腫瘤引起的胸痛為繼續(xù)性，常較猛烈，部分檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。帶狀皰疹帶狀皰疹v可引起猛烈的胸痛，病側(cè)皮膚上出現(xiàn)可引起猛烈的胸痛，病側(cè)皮膚上出現(xiàn)多個(gè)散在、融的丘疹或小水泡疹，沿多個(gè)散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經(jīng)分布，不越過中線，或僅累肋間神經(jīng)分布，不越過中線，或僅累及對(duì)側(cè)皮膚的小部分，心電圖正常。及對(duì)側(cè)皮膚的小部分，心電圖正常。精神心思疾病

37、精神心思疾病v1.自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂v2.抑郁癥抑郁癥自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂v 病癥多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神刺激或生活壓力大等誘發(fā)，有些患者伴長期失眠癥，心電圖可有細(xì)微ST-T改動(dòng)，或非特異性改動(dòng)。抑郁癥抑郁癥v 胸部繼續(xù)繁重感，與活動(dòng)無關(guān)，心電圖檢查正常。要點(diǎn)復(fù)習(xí)要點(diǎn)復(fù)習(xí)v一、胸痛的能夠病因一、胸痛的能夠病因v二、胸痛問診的重點(diǎn)及意義：部位和放二、胸痛問診的重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)要素、時(shí)限射、性質(zhì)、誘發(fā)要素、時(shí)限、緩解要素、緩解要素、伴隨病癥伴隨病癥v三、體格檢查要點(diǎn)三、體格檢查要點(diǎn)胸痛的能夠病因胸痛的能夠病

38、因 v 1、胸內(nèi)構(gòu)造的疾病：、胸內(nèi)構(gòu)造的疾?。簐 心臟：心臟：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病v 非心臟構(gòu)造：非心臟構(gòu)造：v 自動(dòng)脈：自動(dòng)脈夾層自動(dòng)脈：自動(dòng)脈夾層v 肺：肺栓塞肺：肺栓塞氣胸氣胸大葉性肺炎大葉性肺炎肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓v 胸膜：胸膜炎胸膜：胸膜炎v 消化道：食道賁門失緩慢癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽消化道：食道賁門失緩慢癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病道疾病v 膈肌膈肌:膈疝膈疝v 縱膈縱膈:腫瘤腫瘤v 2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病根、頸椎病v 3、膈下臟器、膈下臟器(少見少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。v 4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X綜合征、過度通氣。綜合征、過度通氣。胸痛問診的重點(diǎn)及意義胸痛問診的重點(diǎn)及意義 v一疼痛部位提示一疼痛部位提示v二放射部位提示二放射部位提示v三疼痛性質(zhì)提示三疼痛性質(zhì)提示v四誘發(fā)和緩解要素的提示四誘發(fā)和緩解要素的提示v五繼續(xù)時(shí)間提示五繼續(xù)時(shí)間提示v六伴隨病癥的提示六伴隨病癥的提示疼痛部位提示疼痛部位提示 vl、胸骨后：、胸骨后：AP、自動(dòng)脈夾層、食管疼痛；、