ICU重癥肺炎的護(hù)理查房

1、教學(xué)查房教學(xué)查房 重癥肺炎病人的護(hù)理重癥肺炎病人的護(hù)理 查房目的查房目的 掌握重癥肺炎的相關(guān)護(hù)理措施掌握重癥肺炎的相關(guān)護(hù)理措施1 了解呼吸機(jī)在重癥肺炎治療中的作用了解呼吸機(jī)在重癥肺炎治療中的作用212/10/2021疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理程序健康宣教查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)定義解剖處理原則輔助檢查病因病理生理臨床表現(xiàn)定定 義：義： 重癥肺炎在臨床上，重癥肺炎在臨床上，通常指那些病變范圍通常指那些病變范圍大，或有嚴(yán)重大，或有嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥的病人，如嚴(yán)重的病人，如嚴(yán)重毒血毒血癥癥，并發(fā)，并發(fā)心肌炎心肌炎、腦腦炎炎、休克、休克、呼吸衰竭呼吸衰竭、心力衰竭心

2、力衰竭、腎功能腎功能不全、不全、電介質(zhì)電介質(zhì)和和酸堿酸堿平衡紊亂平衡紊亂的的危重病人危重病人。解解 剖剖:病病 因因: : 細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。射線，吸入性異物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國(guó)家以發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒病毒為主為主 發(fā)展中國(guó)家以發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌細(xì)菌為主為主病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :1.1.癥狀癥狀 疾病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染疾病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)癥狀，也可突發(fā)

3、寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)39-4039-40，咳鐵銹，咳鐵銹色痰；色痰； 胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛；胸部往往有刀割樣銳痛或針刺樣痛； 重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難，紫重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌，呼吸困難，紫紺加重；紺加重； 嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。2.2.體征體征 早期體征不明顯，呼早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺、快，嚴(yán)重時(shí)呼吸急促、三凹征、鼻吸急促、三凹征、鼻翼煽動(dòng)、口唇青紫；翼煽動(dòng)、口唇青紫；肺部可聞及中、小濕肺部可聞及中、小濕啰音啰音輔助檢查輔助檢查: : 痰液檢查 胸部X線檢查 血常規(guī)我國(guó)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)重癥肺炎的標(biāo)

4、準(zhǔn)：意識(shí)障礙意識(shí)障礙呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分分PaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需行機(jī)械通氣治療需行機(jī)械通氣治療血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院4848小時(shí)內(nèi)病變小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大擴(kuò)大50%50%尿量尿量20ml/h,20ml/h,或或80ml/4h80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治或急性腎衰竭需要透析治療療處理原則處理原則: :抗感染治療抗感染治療對(duì)癥和支持治療對(duì)癥和支持治療預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥病例介紹病例介紹病病 史：

5、史： 患者余芳，女性，患者余芳，女性，6464歲。歲。于于20152015年年8 8月月1 1日日無明無明顯誘因下出現(xiàn)顯誘因下出現(xiàn)腹痛（位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作腹痛（位于上腹部，呈陣發(fā)性發(fā)作）、腹瀉，解黑色稀便，每天）、腹瀉，解黑色稀便，每天4-54-5次，有咳嗽、咳次，有咳嗽、咳白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達(dá)白色粘液樣痰，間斷發(fā)熱，最高達(dá)38.38.5 5 。 8 8月月4 4日由家人送至我院急診科，擬日由家人送至我院急診科，擬“重型肺重型肺炎炎”收住入科。收住入科。 查體：查體：T:37.8 P:78T:37.8 P:78次次/ /分分 R:26R:26次次/ /分分 BP:126/82m

6、mHg BP:126/82mmHg 神志清楚神志清楚，精神差，呈貧血貌，咳嗽，咳痰。，精神差，呈貧血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。上腹部腹膜刺激征明顯，聽診雙肺布滿濕啰音。輔助檢查：輔助檢查：8 8月月4 4日：日： CT CT示示:1.:1.左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張左肺炎癥、左側(cè)胸腔積液伴限制性肺不張 2.2.縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié)縱膈多發(fā)稍大淋巴結(jié) 3. 3.肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣 4. 4.盆腔少量積液盆腔少量積液 血常規(guī)示：血紅蛋白血常規(guī)示：血紅蛋白61g/L 61g/L 紅細(xì)胞紅細(xì)胞2.772.771010 12/L12/L 血小

7、板血小板53531010 9/L9/L8 8月月5 5日：日：痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)示：革蘭陽(yáng)性球菌感染，痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)示：革蘭陽(yáng)性球菌感染， 血常規(guī)示：血紅蛋白血常規(guī)示：血紅蛋白64g/L64g/L8 8月月7 7日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎日：胸片提示左肺大面積肺不張伴重癥肺炎治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：1.81.8月月4 4日日 入科后給予抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃，入科后給予抗感染、化痰、平喘、護(hù)胃，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。2.82.8月月5 5日日 患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，咳大量濃痰，聽診雙下肺

8、布滿濕啰音，血氧飽和度下降至診雙下肺布滿濕啰音，血氧飽和度下降至80%80%。立即。立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，吸痰見痰量大，呈鐵予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，吸痰見痰量大，呈鐵銹色。銹色。治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：3.83.8月月7 7日日 試脫機(jī)失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每試脫機(jī)失敗后在局麻下行氣管切開術(shù)，每日行俯臥位通氣治療日行俯臥位通氣治療4.84.8月月1111日日 病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道病情逐步穩(wěn)定，依次拔除各管道5.85.8月月1515日日 停呼吸機(jī)輔助呼吸，三日后給予試堵氣停呼吸機(jī)輔助呼吸，三日后給予試堵氣 管內(nèi)套管，患者無不適主訴后，成功拔除金屬氣管管內(nèi)套管，患者無不適主

9、訴后，成功拔除金屬氣管套管。套管。6.86.8月月2121日日 患者康復(fù)出院?；颊呖祻?fù)出院。護(hù)理程序護(hù)理程序護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1 1 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與左肺不張，無力咳嗽有關(guān)與左肺不張，無力咳嗽有關(guān)2 2 體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)3 3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān)4 4 焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克潛在并發(fā)癥：感染性休克 VAPVAP（Ventilator associated Ventilator associated pneumonia pneumonia呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）呼吸機(jī)相

10、關(guān)性肺炎） 壓瘡的發(fā)生壓瘡的發(fā)生 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：余芳，女64歲 1、患者可順利拔管脫機(jī)并堵管、患者可順利拔管脫機(jī)并堵管 2、患者的體溫維持在正常范圍、患者的體溫維持在正常范圍 3、患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、患者保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 4、患者心理狀態(tài)良好、患者心理狀態(tài)良好 5、防止并發(fā)癥的發(fā)生、防止并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣治療的實(shí)施俯臥位通氣治療的實(shí)施向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)、側(cè)臥臀、肩后移至俯臥位頭偏向一側(cè)腹部懸空俯臥位通氣治療的護(hù)理俯臥位通氣治療的護(hù)理 實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn)實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn) 1 1. .常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)給予有創(chuàng)

11、血壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。2 2. .改變體位前停止鼻飼，妥善固定并夾閉各種引改變體位前停止鼻飼，妥善固定并夾閉各種引流管以防止返流。流管以防止返流。3 3. .檢查固定氣管導(dǎo)管位置，吸凈氣道及口咽部分檢查固定氣管導(dǎo)管位置，吸凈氣道及口咽部分泌物。泌物。 4 4. .體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢查各引流管有無滑體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，必要時(shí)給予二次脫、扭曲、移位等，妥善固定，必要時(shí)給予二次固定。固定。5 5. .檢查各種導(dǎo)線是否完好，保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于功檢查各種導(dǎo)線是否完好，保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于功能狀態(tài)。能狀態(tài)。6 6. .檢查肢體約束是否有效，必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或檢查肢

12、體約束是否有效，必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。肌松藥。護(hù)理措施護(hù)理措施體溫升高（體溫升高（中優(yōu)中優(yōu)） 1. 降溫降溫 ：患者體溫：患者體溫38.5以下，采用物理降溫如溫以下，采用物理降溫如溫水擦浴，水擦浴，3940時(shí)使用冰毯時(shí)使用冰毯2.飲食：飲食： 給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物物3.保持清潔與舒適保持清潔與舒適 :加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，隨時(shí)擦干汗液加強(qiáng)皮膚護(hù)理，隨時(shí)擦干汗液 更換衣服和床單更換衣服和床單4. 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。良反應(yīng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

13、（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（中優(yōu)中優(yōu)）1.妥善固定留置鼻飼管，給予二次固定，保妥善固定留置鼻飼管，給予二次固定，保 證其有效進(jìn)食。證其有效進(jìn)食。2.能全力能全力1500ml/日。日。3.12種復(fù)合維生素靜滴種復(fù)合維生素靜滴1次次/日。日。4.定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估患者胃定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估患者胃 內(nèi)殘留量及消化功能內(nèi)殘留量及消化功能護(hù)理措施焦慮（焦慮（次優(yōu)次優(yōu)）1.間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實(shí)行間斷減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，實(shí)行早晚喚醒計(jì)劃早晚喚醒計(jì)劃 2.與家屬積極溝通，給患者提供良與家屬積極溝通，給患者提供良好的家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病好的家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心的信心潛在并發(fā)癥：感染性休克潛在并發(fā)癥

14、：感染性休克1 1.病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè): :嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、水、電解質(zhì)酸堿平衡衡, ,予以定時(shí)監(jiān)測(cè)予以定時(shí)監(jiān)測(cè)CVPCVP及及有創(chuàng)動(dòng)脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓了解患者前負(fù)荷了解患者前負(fù)荷情況情況2.2.嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作，各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范3 3. .保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)充血容保持靜脈通路通暢，根據(jù)心臟負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)充血容量量有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)注意事

15、項(xiàng)1 1. .嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 使用壓力袋保持測(cè)壓管道正使用壓力袋保持測(cè)壓管道正壓。壓。2 2. .保持測(cè)壓管道通暢保持測(cè)壓管道通暢3 3. .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作4 4. .防止氣栓發(fā)生防止氣栓發(fā)生 在調(diào)試零點(diǎn)，在調(diào)試零點(diǎn)， 取血等操作過程時(shí)取血等操作過程時(shí) 5 5. .防止穿刺針及測(cè)防止穿刺針及測(cè) 壓管脫落壓管脫落護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：VAPVAP1.1.體位體位: :頭高足低位（頭部抬高頭高足低位（頭部抬高 30-45 30-45）2.2.嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作3.3.手衛(wèi)生：若不洗手就接觸另一患者，手衛(wèi)生：若不洗手就接觸另一患者，可通

16、過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起起VAPVAP4 4.吸痰時(shí)應(yīng)選擇聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力吸痰時(shí)應(yīng)選擇聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力（25-3025-30厘厘cmcmH2OH2O，即鼻尖的硬度），即鼻尖的硬度）5.5.呼吸機(jī)管道的管理呼吸機(jī)管道的管理6.6.口腔護(hù)理：加強(qiáng)口咽腔護(hù)理口腔護(hù)理：加強(qiáng)口咽腔護(hù)理可以將可以將VAPVAP的發(fā)生率降低的發(fā)生率降低50%50%，無氣管插管和氣管切開前每日無氣管插管和氣管切開前每日口腔護(hù)理口腔護(hù)理2 2次，次， 在氣管插管和氣管切開后，每日行在氣管插管和氣管切開后，每日行口腔護(hù)理口腔護(hù)理4-64-6次。

17、次。7.7.合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：壓瘡潛在并發(fā)癥：壓瘡1 1. .評(píng)估：對(duì)入科患者進(jìn)行評(píng)估：對(duì)入科患者進(jìn)行BrBradenaden評(píng)分為評(píng)分為1 11 1分分2 2. .避免局部組織長(zhǎng)期受壓：使用氣墊床，定時(shí)翻身拍避免局部組織長(zhǎng)期受壓：使用氣墊床，定時(shí)翻身拍背背3 3. .涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚, ,保持保持 床單位平整床單位平整4.4.促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：關(guān)節(jié)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：關(guān)節(jié) 運(yùn)動(dòng)練習(xí)，進(jìn)行適當(dāng)按摩運(yùn)動(dòng)練習(xí)，進(jìn)行適當(dāng)按摩5.5.增加營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的護(hù)理的護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1. 患者能夠維持有效呼吸患者能夠維持有效呼吸2. 患者體溫逐漸恢復(fù)正?；颊唧w溫逐漸恢復(fù)正常3. 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，白蛋白38g/L4. 患者情緒穩(wěn)定，配合治療患者情緒穩(wěn)定，配合治療5. 患者白細(xì)胞患者白細(xì)胞4.8109/L，生命體征平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)6. 患者體溫正常，無肺部新增陰影患者無患者體溫正常，無肺部新增陰影患者無VAP發(fā)生，發(fā)生， 皮膚完好，無壓瘡發(fā)生皮膚完好