肝硬化腹水的治療指南-2006 英國(guó)

1、2006英國(guó)肝硬化腹水的治療指南KP Moore,G PAithalGut，2006；55(Suppl VI)：i1vi121.0 簡(jiǎn)介：腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥，10年隨訪的患者中發(fā)生率50左右，腹水的發(fā)生對(duì)肝硬化的自然史是一個(gè)重要的標(biāo)志，多與兩年的50的死亡率相關(guān)，并且提示治療抉擇中需要考慮肝移植。大多數(shù)(75)的腹水患者患有肝硬化，其他包括惡性腫瘤(10)、心率(3)、結(jié)核(2)、胰腺炎(1)和其他少見(jiàn)疾病。在英國(guó)，肝硬化及其并發(fā)癥的真實(shí)的發(fā)病率尚不清楚，死亡率已經(jīng)由1993年的6/10萬(wàn)升高到2000年的12.7/10萬(wàn)。普通人群中大約4存在肝功能異常，其中1020具有三個(gè)常見(jiàn)的慢性肝

2、病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一種，1020年后會(huì)進(jìn)展為肝硬化。隨著酒精性和非酒精性肝病的增多，預(yù)計(jì)之后不久肝病的負(fù)荷會(huì)急劇增加，肝硬化的并發(fā)癥也會(huì)不可避免的增加。近年來(lái)肝硬化腹水的治療發(fā)生了很多改變，本指南的目的是促進(jìn)全英國(guó)一致的臨床診療。本指南的資料來(lái)自廣泛的文獻(xiàn)搜索，包括隨機(jī)對(duì)照研究、系統(tǒng)回顧、前瞻性/回顧性研究，有時(shí)也包括一些專家委員會(huì)的報(bào)告。推薦意見(jiàn)的分級(jí)參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本指南預(yù)計(jì)每3年進(jìn)行校正。 2.0 定義：以下概念參照國(guó)際腹水俱樂(lè)部的定義： 不復(fù)雜的腹水：即腹水無(wú)感染，不會(huì)形成肝腎綜合癥，分級(jí)如下：1級(jí)(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及

3、；2級(jí)(中度)：腹水導(dǎo)致腹部中度的、對(duì)稱的膨??；3級(jí)(大量)：腹水導(dǎo)致明顯的腹部膨隆。難治性腹水：即不能被動(dòng)員，或者在治療后(如治療性腹腔穿刺)很快復(fù)發(fā)，包括兩個(gè)亞型：利尿劑抵抗型腹水：腹水對(duì)飲食鈉鹽限制和加強(qiáng)的利尿治療無(wú)效(螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，鈉鹽限制低于90mmol/d，即5.2g鹽/d)；利尿劑難治型腹水：腹水治療無(wú)效，因?yàn)槔騽┱T發(fā)的并發(fā)癥使不能使用常規(guī)的有效劑量。3.0 腹水形成的發(fā)病機(jī)制：腹水形成的發(fā)病機(jī)制的詳細(xì)描述不在本指南的范圍之內(nèi)，有兩個(gè)關(guān)鍵因素：水鈉潴留和門(mén)脈高壓(竇性)。3.1 門(mén)脈高壓的作用：門(mén)脈高壓增加肝竇的靜水壓，使液體容易漏出至腹

4、腔。沒(méi)有肝硬化的竇前性門(mén)脈高壓患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外門(mén)靜脈閉塞患者或非肝硬化性門(mén)脈高壓者(如遺傳性肝纖維化)，不會(huì)形成腹水，除非由于消化道出血等原因?qū)е赂喂δ軗p害。相反，導(dǎo)致竇后性門(mén)脈高壓的急性肝靜脈血栓形成通常伴有腹水形成。門(mén)脈高壓是肝硬化肝臟結(jié)構(gòu)改變的后果，使內(nèi)臟血流量增加。膠原沉積的逐步增加和結(jié)節(jié)形成，改變了肝臟的正常血管結(jié)構(gòu)，增加門(mén)脈血流的阻力。由于Disse間隙內(nèi)的膠原形成，肝竇的擴(kuò)張性減弱，從而對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)的靜水壓產(chǎn)生影響，近年來(lái)的研究表明激活的肝星狀細(xì)胞可以動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)肝竇張力，繼而影響門(mén)脈壓。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞組成一種極端的多孔膜，幾乎對(duì)大顆粒完全通透，例如血漿蛋白。不過(guò)

5、內(nèi)臟毛細(xì)血管的孔徑要比肝竇小50100倍。因此，肝臟內(nèi)經(jīng)肝竇的滲透壓梯度為0，而內(nèi)臟循環(huán)為0.80.9(最大值的8090)。該兩極之間血漿滲透壓梯度可以減少血漿白蛋白濃度改變對(duì)經(jīng)微血管液體交換的影響。因此，舊的概念中腹水形成繼發(fā)于血漿滲透壓的降低的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，血漿白蛋白對(duì)腹水形成速度的影響很小。門(mén)脈高壓是腹水形成的決定性因素，肝靜脈門(mén)脈楔壓梯度12mmHg者很少產(chǎn)生腹水，為降低門(mén)脈壓力進(jìn)行的側(cè)車(chē)門(mén)腔分流術(shù)常?？梢跃徑飧顾?。3.2 水鈉潴留的病理生理：水鈉潴留的發(fā)生是由于“充盈不足”或“過(guò)度充盈”的經(jīng)典解釋過(guò)于簡(jiǎn)單，患者可表現(xiàn)為“充盈不足”或“過(guò)度充盈”的特征，取決于體位或肝病的嚴(yán)重程度。肝硬

6、化患者腎功能不全和鈉潴留的一個(gè)關(guān)鍵事件為全身血管擴(kuò)張的發(fā)生，導(dǎo)致動(dòng)脈有效容量的降低和高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。機(jī)制尚未完全清楚，可能包括：NO的合成，前列環(huán)素，血漿胰高血糖素、P物質(zhì)或降鈣素基因相關(guān)肽的濃度。不過(guò)，血流動(dòng)力學(xué)改變余體位有關(guān)，Bernardi的研究表明心房利鈉肽隨體位發(fā)生顯著改變，全身血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生類似變化。不過(guò)，肝硬化時(shí)有效動(dòng)脈容量降低的證據(jù)仍有爭(zhēng)議。目前認(rèn)同的是在平臥位時(shí)以及在動(dòng)物試驗(yàn)中，存在心排出量增加和血管擴(kuò)張。肝硬化腎血管收縮的發(fā)生部分是一種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性反應(yīng)，包括腎臟交感神經(jīng)活性升高和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，在血管擴(kuò)張時(shí)以維持血壓。腎血流減少會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，繼而鈉的轉(zhuǎn)

7、運(yùn)和排泄減少。肝硬化多與近端及遠(yuǎn)端腎小管的鈉重吸收增加有關(guān)，遠(yuǎn)端腎小管重吸收增加系由于循環(huán)醛固酮濃度升高。不過(guò)，一些腹水患者血漿醛固酮濃度正常，提示遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增加可能因?yàn)槟I臟對(duì)醛固酮的敏感性增加或者其他未明確的原因。在代償期肝硬化患者，鈉潴留可以發(fā)生在沒(méi)有血管擴(kuò)張和有效低血容量者，肝竇型門(mén)脈高壓可以減少腎臟血流量，即使在缺乏全身血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下，提示肝腎反射的存在。除了全身血管擴(kuò)張外，肝病和門(mén)脈高壓的嚴(yán)重程度同樣歸因于肝硬化患者鈉處理能力的異常。4.0診斷：4.1 初始調(diào)查： 通過(guò)病史和查體常常就可以發(fā)現(xiàn)腹水的很明顯的病因，更重要的是明確診斷。不能想當(dāng)然的認(rèn)為酗酒者即有酒精性肝病

8、。入院時(shí)必須的檢查包括診斷性腹腔穿刺，測(cè)定腹水的白蛋白和總蛋白、腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)、腹水淀粉酶、當(dāng)懷疑惡性腫瘤時(shí)應(yīng)該行腹水細(xì)胞學(xué)檢查。其他檢查包括腹部超聲，血液學(xué)檢查如尿素氮、電解質(zhì)、肝功能、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。4.2 腹腔穿刺：最常用的穿刺點(diǎn)為臍側(cè)15cm左右，注意避開(kāi)腫大的肝脾，常為腹部的左右下限。腹壁上下動(dòng)脈多在臍側(cè)并走向腹股溝中點(diǎn)，應(yīng)注意避開(kāi)。單純的診斷性穿刺只需要1020ml腹水。穿刺的并發(fā)癥腹壁血腫的發(fā)生率大概1，更嚴(yán)重者如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔的發(fā)生率更低，1/1000。凝血機(jī)制異常者不是腹穿的禁忌癥，大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和一定程度的血小板減少癥。沒(méi)有證

9、據(jù)支持在腹穿前使用新鮮冰凍血漿，盡管當(dāng)血小板嚴(yán)重減少時(shí)(40 000)，大多數(shù)臨床醫(yī)師會(huì)輸注混合血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)推薦：對(duì)腹水患者應(yīng)正式告知行診斷性或治療性腹腔穿刺(證據(jù)級(jí)別：5；推薦：D級(jí))4.3 腹水檢查：4.3.1 腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)：所有患者應(yīng)該篩查是否存在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝硬化腹水入院患者的大概15。腹水白細(xì)胞數(shù)250/mm3(0.25*109/L)，沒(méi)有內(nèi)臟穿孔或炎癥時(shí)即可診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞數(shù)多1000/mm3，血性腹水(50000/mm3)在肝硬化者發(fā)生率約2。肝硬化伴血性腹水的患者中大概30為肝癌。不過(guò)有50的血性腹水患者找不到病因。腹

10、水Gram氏染色價(jià)值和幫助不大，分枝桿菌涂片的敏感性不高，培養(yǎng)的敏感性約為50。許多研究表明在SBP患者，把腹水注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，得到的微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率為7290，而使用無(wú)菌的容器僅為40。4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶：傳統(tǒng)上以腹水蛋白濃度25g/L為界把腹水分為滲出液和漏出液，主要用于區(qū)分腹水的原因，如惡性腫瘤常常為滲出液而肝硬化常為漏出液。不過(guò)在臨床實(shí)踐中常會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。血清腹水蛋白梯度(SA-AG)則優(yōu)于上述分類，準(zhǔn)備率可達(dá)97(表1)。SA-AG11g/LSA-AG11g/L肝硬化惡性腫瘤心功能衰竭胰腺炎腎病綜合癥結(jié)核腹水淀粉酶高即可診斷胰源性腹水，在臨床懷疑胰腺炎時(shí)應(yīng)該檢測(cè)腹水淀粉酶

11、。4.3.3 腹水細(xì)胞學(xué)檢查：腹水細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率僅為7，不過(guò)診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為6090，特別在測(cè)試數(shù)百毫升腹水時(shí)應(yīng)該使用離心濃縮技術(shù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該和細(xì)胞室在腹穿前討論需要的腹水量，不過(guò)，腹水細(xì)胞學(xué)不應(yīng)該作為原發(fā)性肝癌的主要的診斷選擇。推薦：腹水的首次檢查應(yīng)該包括血清腹水白蛋白梯度，價(jià)值優(yōu)于腹水總蛋白(證據(jù)級(jí)別：2b；推薦：B級(jí))；臨床懷疑胰腺疾病時(shí)應(yīng)測(cè)定腹水淀粉酶(證據(jù)級(jí)別：4；推薦：C級(jí))腹水應(yīng)在床邊注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，在顯微鏡下行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(證據(jù)級(jí)別：2a；推薦：B級(jí))5.0 治療：5.1 臥床休息： 在肝硬化腹水患者，直立體位推測(cè)與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)，導(dǎo)致

12、腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉排泄降低，對(duì)利尿劑的反應(yīng)減弱。這種反應(yīng)甚至強(qiáng)于中等度的體育鍛煉。以上證據(jù)強(qiáng)烈建議患者在利尿劑治療的同時(shí)應(yīng)該臥床休息。不過(guò)，尚無(wú)臨床研究證實(shí)臥床后利尿劑的療效增加，較少住院時(shí)間。由于臥床可能導(dǎo)致肌肉萎縮及其他并發(fā)癥，甚至延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此對(duì)無(wú)并發(fā)癥的腹水患者不作常規(guī)推薦。推薦：臥床休息不推薦作為腹水的治療(證據(jù)級(jí)別：5；推薦：D級(jí))5.2 限鹽飲食：?jiǎn)为?dú)的限鹽飲食可以在10的患者產(chǎn)生負(fù)性的鈉平衡，限鈉可以減少利尿劑的需求，腹水緩解加速，縮短住院時(shí)間。過(guò)去，飲食中的鹽常限制在22或50mmol/d，這樣的飲食常導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)后不佳，目前已不作為推薦。典型的英國(guó)餐每天含有15

13、0mmol的鈉，其中15為添加的鹽，70為已加工的食品。飲食中鹽的限制應(yīng)該在90mmol/d(5.2g)左右，采用非添加鹽的飲食，避免預(yù)先加工過(guò)的食品(如餡餅)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的指導(dǎo)和宣傳傳單可以幫助指導(dǎo)患者及其親屬如何面對(duì)限鹽飲食。一定的藥物，尤其泡騰片制劑，鹽的含量較高。靜脈使用的抗生素通常含有2.13.6mmol/g的鈉，靜脈使用的環(huán)丙沙星則在200ml中含有30mmol的鈉。盡管通常對(duì)腹水患者應(yīng)該避免輸注含鹽的液體，但也有例外，如發(fā)生肝腎綜合癥或伴嚴(yán)重的低鈉血癥的腎功能損傷者，往往需要給予晶體液或膠體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。對(duì)于肝腎綜合癥者，國(guó)際腹水俱樂(lè)部推薦輸注生理鹽水。推薦：食物中鹽的限制應(yīng)該為

14、非添加鹽的飲食，90mmol/d(5.2g/d)(證據(jù)級(jí)別：2b；推薦：B級(jí)) 5.3 限水的作用：限水對(duì)腹水的消退有益還是有害尚無(wú)研究，大多數(shù)專家同意對(duì)無(wú)并發(fā)癥的腹水限水作用不大。不過(guò)在許多中心，限水對(duì)腹水伴低鈉血癥者已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐。對(duì)這些患者的最佳治療仍有爭(zhēng)議，目前仍不知道最佳方案。大多數(shù)肝病學(xué)家對(duì)這些患者嚴(yán)格限水，基于我們對(duì)低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制的理解，這樣治療可能無(wú)益，會(huì)加重有效血容量不足的嚴(yán)重程度，促進(jìn)抗利尿激素(ADH)的非滲透性分泌，導(dǎo)致循環(huán)ADH的進(jìn)一步升高，腎功能下降。肝硬化腹水中2560發(fā)現(xiàn)存在自由水清除率受損，發(fā)生自發(fā)性低鈉血癥。因此，一些肝病學(xué)家建議加強(qiáng)血漿擴(kuò)容，抑

15、制ADH釋放的刺激。需要進(jìn)一步研究最佳的治療手段。新出現(xiàn)的證據(jù)支持使用特異性的血管加壓素受體拮抗劑來(lái)治療稀釋性低鈉血癥，是否能改善總體的發(fā)病率和死亡率尚不明確。重要的是對(duì)正在等待肝移植患者應(yīng)該避免嚴(yán)重的低鈉血癥，因?yàn)楹笳邥?huì)在手術(shù)時(shí)因?yàn)橐后w復(fù)蘇而導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解的風(fēng)險(xiǎn)增大。 5.4 利尿劑治療期間低鈉血癥的處理：5.4.1 血鈉126mmol/L：對(duì)于血鈉126mmol/L的腹水患者，如果腎功能在利尿劑使用期間沒(méi)有惡化則不需要限水，利尿劑可以繼續(xù)放心使用。5.4.2 血鈉125mmol/L：對(duì)于中等度低鈉血癥(121125mmol/L)，是否需要停用利尿劑仍有爭(zhēng)議。但對(duì)于血鈉120mmol/

16、L者，均主張停用利尿劑。如果血肌酐顯著升高或者150mol/L，推薦進(jìn)行擴(kuò)容治療。佳樂(lè)施(Gelofusine)、尿素交聯(lián)明膠(haemaccel)和4.5%白蛋白液的鈉濃度均與生理鹽水相當(dāng)(154mmol/L)，可能會(huì)加重鈉潴留，不過(guò)我們認(rèn)為對(duì)腎功能正常的腹水患者是合適的，效果要優(yōu)于那些可能會(huì)發(fā)生不可逆腎功能衰竭的患者。對(duì)于伴嚴(yán)重低鈉血癥的臨床上血容量正常者，自由水清除率降低但目前未服用利尿劑，或者血肌酐正常者，限水應(yīng)該慎重。推薦：血鈉126135mmol/L，血肌酐正常，繼續(xù)利尿劑治療，觀察血電解質(zhì)，不需限水；血鈉121125mmol/L，血肌酐正常，國(guó)際上的意見(jiàn)是繼續(xù)利尿劑治療，本指南建

17、議終止利尿劑治療，或者采取更謹(jǐn)慎的方法；血鈉121125mmol/L，血肌酐升高(150mol/L或120mol/L并且仍在升高)，停止利尿劑，并給予擴(kuò)容治療；血鈉120mmol/L，停止利尿劑。這類患者的處理較苦難，而且有爭(zhēng)議。本指南認(rèn)為大部分患者需要膠體或晶體液擴(kuò)容。不過(guò)，應(yīng)該避免血鈉上升幅度12mmol/L/24h。 (證據(jù)級(jí)別：5；推薦：D級(jí))5.5 利尿劑：自從1940年起，利尿劑就是治療腹水的主要武器，許多制劑已經(jīng)開(kāi)發(fā)，在英國(guó)最常用的就是螺內(nèi)酯、阿米洛利、呋塞米和布美他尼。5.5.1 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端腎小管，使尿鈉排泄增多和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水治療的

18、首選藥物，初始劑量為100mg/d，逐步增加到400mg以達(dá)到足夠的尿鈉排泄作用。在服用螺內(nèi)酯后產(chǎn)生利尿鈉效果有35天的延遲。對(duì)照研究證實(shí)螺內(nèi)酯的排尿鈉和利尿效果要優(yōu)于呋塞米等袢利尿劑。螺內(nèi)酯在肝硬化患者最常見(jiàn)的副作用與其抗雄性激素活力有關(guān)，如男性表現(xiàn)為性欲下降、性無(wú)能和男性乳房發(fā)育，女性表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律。在使用烯睪丙酸鉀后男性乳房發(fā)育可以顯著減少，但在英國(guó)尚未上市。他莫昔芬20mg，一天兩次，對(duì)治療男性乳房發(fā)育有效。高鉀血癥是最重要的并發(fā)癥，常常會(huì)限制螺內(nèi)酯的使用。5.5.2 呋塞米：呋塞米為袢利尿劑，在正常個(gè)體可以產(chǎn)生顯著的排鈉利尿效果。由于在肝硬化腹水患者單獨(dú)使用呋塞米的低效性，它通常作

19、為螺內(nèi)酯治療的添加手段。初始劑量為40mg/d，每23天加量，每天不超過(guò)160mg。大劑量的呋塞米多導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。同時(shí)使用呋塞米和螺內(nèi)酯可以提高利尿效果。 5.5.3 其他利尿劑：阿米洛利作用于遠(yuǎn)端腎小管，以1530mg/d的劑量可以對(duì)80的患者產(chǎn)生利尿效果，但不如螺內(nèi)酯或烯睪丙酸鉀。布美他尼的作用機(jī)制和效果與呋塞米類似。一般情況下，腹水的治療多采用階梯策略，開(kāi)始為中等度的限鈉飲食，同時(shí)給予劑量逐漸增加的螺內(nèi)酯；在400mg螺內(nèi)酯單獨(dú)使用療效不佳時(shí)添加呋塞米。在嚴(yán)重水腫患者，不需要減慢每日體重下降的速率。如果水腫緩解而腹水持續(xù)存在，體重下降的速率應(yīng)該不超過(guò)0.

20、5kg/d。過(guò)度利尿會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)容量缺失(25)，進(jìn)一步引起腎功能損害、肝性腦病(26)和低鈉血癥(28%)。平均10肝硬化腹水患者為頑固性腹水，對(duì)那些治療無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)該詳細(xì)了解飲食和服藥史。重要的是確認(rèn)患者沒(méi)有使用富含鈉鹽的藥物，或者抑制鈉水排泄的藥物如NASIDs。通過(guò)檢測(cè)尿鈉排泄監(jiān)測(cè)患者對(duì)食鈉限制的依從性，如果尿鈉超過(guò)推薦的食鈉攝入量，患者且對(duì)治療無(wú)效，即可認(rèn)定患者治療依從性不佳。推薦：腹水的一線治療因?yàn)閱斡寐輧?nèi)酯，劑量從100mg/d逐步升高到400mg/d；如果不能緩解腹水，加用呋塞米，劑量最多160mg/d，需要同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的生化檢查和臨床監(jiān)測(cè)。(證據(jù)級(jí)別：1a；推薦：A級(jí))5.

21、6 治療性腹腔穿刺：大量或頑固性腹水患者常常需要反復(fù)大量腹腔穿刺放液，多數(shù)臨床對(duì)照研究均證實(shí)大量放液加補(bǔ)充容量擴(kuò)充劑如膠體液是安全、快速和有效的，1985年的首個(gè)研究證實(shí)連續(xù)大量腹穿放液(46L/d)加補(bǔ)充白蛋白(8g/1L腹水)，較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少，住院時(shí)間縮短。隨后的研究評(píng)價(jià)了腹穿的效果、安全性、穿刺的速度、穿刺后的血流動(dòng)力學(xué)改變以及膠體液的補(bǔ)充治療。不補(bǔ)充容量擴(kuò)充劑會(huì)導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不繼續(xù)利尿治療，大部分(93)會(huì)腹水復(fù)發(fā)，而予螺內(nèi)酯治療者復(fù)發(fā)率為18。尚無(wú)證據(jù)表明腹穿12天后給予利尿治療會(huì)增加腹穿后循環(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。5.6.1

22、腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變：完全腹腔穿刺放液會(huì)導(dǎo)致顯著的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，曾經(jīng)錯(cuò)誤的推測(cè)完全腹腔穿刺放液，(大量的，10L以上)會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。大量的腹穿放液(24小時(shí)內(nèi)平均10L以上)引起顯著的腹腔內(nèi)壓和下腔靜脈壓力降低，導(dǎo)致右心房壓下降，心排出量升高。在三小時(shí)內(nèi)變化是最大的。肺毛細(xì)血管楔壓在六小時(shí)時(shí)下降，在沒(méi)有膠體液補(bǔ)充時(shí)會(huì)持續(xù)降低，血壓平均下降8mmHg左右。腹穿術(shù)后循環(huán)功能障礙的嚴(yán)重程度與患者的生存率層負(fù)相關(guān)。一些無(wú)對(duì)照組的研究報(bào)道指出進(jìn)展期肝病患者會(huì)發(fā)生非常嚴(yán)重的腹穿后低血壓，不過(guò)發(fā)生及其罕見(jiàn)。5.6.2 腹穿后血漿擴(kuò)充劑：一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了12例患者在單次完全腹穿放液5L以內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)

23、體液反應(yīng)，認(rèn)為不用白蛋白仍然是安全的。不過(guò)，許多專家對(duì)此單個(gè)的小樣本的非隨機(jī)研究的結(jié)果持保留意見(jiàn)。因此，國(guó)際腹水俱樂(lè)部推薦在放腹水小于5L時(shí)使用合成的血漿擴(kuò)充劑，該推薦意見(jiàn)主要來(lái)自共識(shí)而不是事實(shí)。無(wú)論何時(shí)只要排放腹水5L，均應(yīng)該使用血漿容量擴(kuò)充劑。有研究評(píng)價(jià)了連續(xù)腹穿伴或不伴補(bǔ)充白蛋白治療張力型腹水患者，在沒(méi)有補(bǔ)充白蛋白者存在明顯更高發(fā)生率的腎功能損害、血鈉降低、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活。對(duì)于使用白蛋白還是人工合成的血漿擴(kuò)充劑仍有爭(zhēng)論，在一些個(gè)體的相對(duì)小樣本的無(wú)加權(quán)的隨機(jī)對(duì)照研究中，比較了右旋糖苷70或尿素交聯(lián)明膠/佳樂(lè)施與白蛋白的效果，發(fā)現(xiàn)這些血漿容量擴(kuò)充劑對(duì)防止低鈉血癥和腎功能損害均有

24、一定的臨床療效。不過(guò)，人工合成的血漿擴(kuò)充劑伴有明顯增高的RAA系統(tǒng)的活化。這些數(shù)據(jù)表明如果樣本數(shù)足夠大，將可以證實(shí)白蛋白的療效優(yōu)于右旋糖苷、尿素交聯(lián)明膠或佳樂(lè)施。最近Moreau等研究發(fā)現(xiàn)，腹穿術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，可以降低肝臟病變相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，30天的平均主要費(fèi)用明顯低于使用人工合成血漿擴(kuò)充劑者。在沒(méi)有更進(jìn)一步的研究比較白蛋白和人工合成血漿擴(kuò)充劑的效用之前，本指南推薦在大量腹穿放液(5L)時(shí)，白蛋白是最佳選擇。在5L的腹水排出后，補(bǔ)充20或25的白蛋白，每1L腹水補(bǔ)充8g。5.7 操作步驟：腹穿應(yīng)該在嚴(yán)格無(wú)菌的條件下進(jìn)行。導(dǎo)管應(yīng)該有多個(gè)側(cè)孔，否則導(dǎo)管頭端容易被腸壁堵塞。針頭以“Z”形穿刺入腹部

25、左右下限，垂直進(jìn)入皮膚，斜行穿過(guò)皮下組織并進(jìn)入腹腔，而針頭始終保持與皮膚表面垂直。這樣可以確保皮膚表面和腹膜的針道不在一個(gè)垂直通道上。應(yīng)該在14小時(shí)內(nèi)一次穿刺完成所有放液，小心改變穿刺針在腹腔里的方向，必要時(shí)讓患者改變體位。穿刺液應(yīng)該即刻送檢而不應(yīng)留過(guò)夜。穿刺后如果有腹水滲漏，患者應(yīng)該取穿刺點(diǎn)相反的體位至少2小時(shí)，或者細(xì)針線縫合穿刺點(diǎn)。推薦：治療性腹穿是大量的和頑固性腹水的一線治療手段(證據(jù)級(jí)別：1a；推薦：A級(jí))低于5L的無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水行腹穿放液后應(yīng)該補(bǔ)充人工合成的血漿擴(kuò)充劑，不一定需要白蛋白(證據(jù)級(jí)別：2b；推薦：B)大量放腹水應(yīng)該一次完成，一旦操作完成后就應(yīng)該補(bǔ)充血漿擴(kuò)充劑，可以選

26、擇每1L腹水8g白蛋白(證據(jù)級(jí)別：1b；推薦：A級(jí))。5.8 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)：既然升高的門(mén)脈壓是腹水形成的主要原因之一，TIPS無(wú)疑是頑固性腹水最有效的治療手段。在局麻和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上置入支架，起到門(mén)腔側(cè)側(cè)分流的效果，因此已經(jīng)取代了大部分的外科分流術(shù)。很多無(wú)對(duì)照的研究評(píng)價(jià)了TIPS對(duì)頑固性腹水的療效。操作技術(shù)成功率在93100，腹水控制率為2792，75的病例達(dá)到完全緩解。TIPS導(dǎo)致繼發(fā)性的RAA系統(tǒng)活性下降，鈉排泄增加。前瞻性隨機(jī)研究顯示TIPS控制腹水效果優(yōu)于大量腹穿放液，不過(guò)TIPS對(duì)未移植患者的生存率影響尚未達(dá)到一致意見(jiàn)。另外，TIPS可以改善患者總體的生活質(zhì)量，不

27、過(guò)是否因?yàn)榭刂聘顾笫鞘秤纳粕胁幻鞔_。TIPS后肝性腦病發(fā)生率平均25，60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。Child-Pugh C級(jí)患者TIPS的效果欠佳。TIPS會(huì)增加心臟前負(fù)荷，在既往有心臟病的患者容易誘發(fā)興衰。TIPS可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放液(一般一個(gè)月3次以上)者的治療手段。TIPS同樣可以緩解6070患者的肝性胸水。終末期肝病評(píng)分(MELD)，來(lái)自于對(duì)TIPS術(shù)后疾病的預(yù)后判斷，目前已發(fā)展為對(duì)肝硬化患者預(yù)后的判斷指標(biāo)。計(jì)算公式為：R=0.9576loge(肌酐mg/dl)+0.3786loge(膽紅素mg/dl)+1.1206loge(INR)+0.6436(肝硬化病因)，肝硬化病因中酒精

28、性和膽汁淤滯性肝病為0，其他原因?yàn)?。注意肌酐和膽紅素均為舊單位。患者M(jìn)ELD1.8，選擇性TIPS術(shù)后中位生存期為3個(gè)月左右，不適合行TIPS，除非是作為肝移植前的過(guò)渡。R1.5，中位生存期6個(gè)月左右，R1.3，則為12個(gè)月。推薦：TIPS適用于需要反復(fù)腹穿放液的頑固性腹水者和肝性胸水者，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度要進(jìn)行評(píng)價(jià)。(證據(jù)級(jí)別：1b；推薦：B級(jí))6.0 預(yù)后：發(fā)生腹水者在診斷明確后2年內(nèi)死亡率在50左右，如果腹水對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效，6個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)50。盡管在等待肝移植期間進(jìn)行腹穿放液或者TIPS可以緩解腹水，改善生存質(zhì)量，但并不能改善遠(yuǎn)期的預(yù)后。因此，如果肝硬化患者出現(xiàn)腹水，應(yīng)該考慮肝移植。注意

29、腹水患者的腎功能，移植前腎功能障礙會(huì)增加術(shù)后死亡率和病情恢復(fù)延遲，從而延長(zhǎng)ICU內(nèi)滯留時(shí)間和住院時(shí)間。推薦：在肝硬化腹水患者應(yīng)該考慮肝移植(證據(jù)級(jí)別：1C；推薦：B級(jí))7.0 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是腹水單個(gè)細(xì)菌感染的結(jié)果，多缺乏多個(gè)和連續(xù)性感染源。SBP是肝硬化腹水患者的一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，在住院患者中的發(fā)病率為1030。首次診斷的死亡率超過(guò)90，不過(guò)在住院病人，由于可以早期診斷和適當(dāng)治療，死亡率減低到20左右。7.1 診斷：SBP患者通常是無(wú)癥狀的，不過(guò)，部分患者具有發(fā)熱、輕度腹痛、嘔吐或意識(shí)模糊等癥狀。在沒(méi)有明顯誘發(fā)因素時(shí)患者出現(xiàn)肝性腦病、腎功能受損或者外周

30、白細(xì)胞增多時(shí)應(yīng)該考慮該診斷。肝硬化腹水患者入院時(shí)應(yīng)該行診斷性腹腔穿刺術(shù)。7.1.1 腹水分析：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞數(shù)250/mm3(0.25×109/L)，且沒(méi)有腹腔內(nèi)和需要外科治療的膿毒血癥即可診斷SBP。以中性粒細(xì)胞250/mm3為界的敏感性最高，而以500/m m3則有更高的特異性。在腹水紅細(xì)胞數(shù)10000/mm3(以為伴發(fā)腫瘤或創(chuàng)傷)的血性腹水患者，應(yīng)以每250個(gè)紅細(xì)胞一個(gè)中性粒細(xì)胞校正來(lái)避免血性腹水的影響。腹水離心后的涂片行Gram氏染色幫助不大，不必常規(guī)使用。7.1.2 腹水培養(yǎng)：“培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水”患者(PMN250/mm3，0.25*109/L)的臨床表現(xiàn)和培養(yǎng)陽(yáng)

31、性者類似，發(fā)病率和死亡率均較高，應(yīng)該采用一致的治療策略。一些患者為“單微生物的細(xì)菌性腹水”，其培養(yǎng)陽(yáng)性，但是中性粒細(xì)胞數(shù)正常。這種感染相對(duì)比較常見(jiàn)，不過(guò)大部分都被機(jī)體自身防御機(jī)制(如調(diào)理素和補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌活力)所清除。對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性者，進(jìn)一步行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果正常而且患者無(wú)癥狀，可以暫時(shí)不管不過(guò)需要重復(fù)培養(yǎng)。如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3，則按照SBP處理。推薦：所有肝硬化腹水的住院患者均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級(jí)別：1a；推薦：A級(jí))有腹膜感染的癥狀和體征的肝硬化腹水患者(包括發(fā)生腦病、腎功能損害或外周血白細(xì)胞減少，而無(wú)明顯誘發(fā)因素者)均應(yīng)該行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級(jí)別：2b；推薦C級(jí))腹水

32、應(yīng)該在床邊立即置入血培養(yǎng)瓶(證據(jù)級(jí)別：2a；推薦：B) 7.2 治療：7.2.1 抗生素：SBP患者分離出的最常見(jiàn)的微生物是大腸桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌(主要是鏈球菌屬)和腸球菌，占SBP主要致病原的70。頭孢噻肟是最常使用抗生素，涵蓋95腹水分離的菌群，腹水中濃度很高。5天和10天的療效相當(dāng)，劑量2g bid和2g qid的效果一樣。其他的頭孢菌素(如頭孢三嗪和頭孢他啶)與阿莫西林克拉維酸對(duì)緩解SBP的效果等同于頭孢噻肟。在無(wú)癥狀患者，腸鳴音存在，SBP可以使用口服抗生素治療。根據(jù)腎功能口服環(huán)丙沙星750mg bid或阿莫西林克拉維酸1000/200mg tid，是合理的。SBP感染的控制多伴隨癥狀和體征的改善。對(duì)于癥狀未改善者應(yīng)該早期認(rèn)識(shí)到治療的失敗，在抗生素治療2天以后腹水中性粒細(xì)胞數(shù)減少低于25提示治