水腫的鑒別診斷

1、 水腫的鑒別診斷水腫部位全身性心源性、腎源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性炎癥性、絲蟲病性橡皮腫、血管神經(jīng)性病因心源性腎源性肝源性營(yíng)養(yǎng)不良性內(nèi)分泌代謝性炎癥性血管神經(jīng)性等特點(diǎn)凹陷性非凹陷性一、全身性水腫 (一)心源性水腫 指原發(fā)的疾病為心臟病，由于心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以僅表現(xiàn)踝部有些水腫，重度eifenb內(nèi)分泌的病例不僅兩下肢有水特點(diǎn)腫，上肢、胸部、背部、面部均可發(fā)生，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由于心功能障礙，多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現(xiàn)在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處，明顯受體位的影響。心源性水腫的診斷應(yīng)具備以

2、下的主要特點(diǎn)：有心臟病的病史及癥狀表現(xiàn)。如表現(xiàn)有心悸、呼吸困難或氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等癥狀。心臟病的體征。如心臟擴(kuò)大，心臟器質(zhì)性雜音、頸靜脈擴(kuò)張、肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肺底濕性啰音等。水腫的表現(xiàn)。為全身性凹陷性水腫，兩下肢最為明顯，與體位有關(guān)。水腫的程度與心功能的發(fā)展和變化密切相關(guān)，心力衰竭好轉(zhuǎn)水腫將明顯減輕。 (二)腎源性水腫 由于腎臟疾病的不同，所引起的水腫表現(xiàn)及機(jī)制都有很大差異。 腎源性水腫初起時(shí)，低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)眼瞼或面部浮腫、腫脹，后來(lái)才擴(kuò)布至全身。與心源性水腫不同，它沒有明顯的血循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，無(wú)體循環(huán)靜

3、脈淤血，外周毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓無(wú)明顯增高，患者一般能平臥，無(wú)明顯的下垂部位和體位的影響，因而水腫時(shí)，機(jī)體內(nèi)潴留的過多的體液，首先分布在皮下組織疏松和皮膚松軟的部位。而實(shí)驗(yàn)證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位。 腎源性水腫在臨床常見于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的患者。1、腎病綜合征的水腫 腎源性水腫常表現(xiàn)為全身高度水腫，而眼瞼，面部更顯著。尿液中含大量蛋白質(zhì)并可見多量脂性和蠟樣管型，但無(wú)血尿。血漿白蛋白減少，膽固醇增加，血非蛋白氮正常，血壓正常。 腎病綜合征可由多種腎臟疾病引起，包括有：脂性腎病、膜性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎、腎淀粉樣變性等。腎源性水腫發(fā)生

4、的主要機(jī)制是低蛋白血癥和繼發(fā)性的鈉、水滯留。推薦精選 2、急性腎炎的水腫 其水腫的程度多為輕度或中度，有時(shí)僅限于顏面或眼瞼。水腫可以驟起，迅即發(fā)展到全身。急性期(2-4周)過后，水腫可以消退。水腫的發(fā)病機(jī)理主要為腎小球病變所致腎小球?yàn)V過率明顯降低，球-管失衡致鈉、水潴留所致。 3、慢性腎炎的水腫 一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見。有時(shí)水腫僅限于眼瞼。患者除水腫外常見有輕度血尿、中度蛋白尿及管型尿。腎功能顯著受損，血非蛋白氮增高。血壓升高，特別是舒張壓升高。 (三)肝源性水腫 肝源性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，而兩下肢足、踝等部位表現(xiàn)卻不明顯。 肝性腹水最常見的原因是肝硬化，且多見于失償期的肝硬化

5、患者。此時(shí)由于肝靜脈回流受阻及門脈高壓，特別是肝竇內(nèi)壓力明顯升高，濾出的液體主要經(jīng)肝包膜滲出并滴入腹腔;加之肝臟蛋白質(zhì)合成障礙使血漿白蛋白減少，醛固酮和抗利尿激素等在肝內(nèi)滅活減少可使鈉、水滯留，均為肝源性水腫發(fā)生的重要因素。 肝源性水腫的診斷一般不難，多有慢性肝炎的病史，肝、脾腫大，質(zhì)硬，腹壁有側(cè)支循環(huán)，食管靜脈曲張，有些患者皮膚可見蜘蛛德和肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查可見肝功能明顯受損，血漿清蛋白降。 (四)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫亦稱營(yíng)養(yǎng)性水腫，是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏所引起。水腫發(fā)生較慢，其分布一般是從組織疏松處開始，然后擴(kuò)展到全身皮下。當(dāng)水腫發(fā)展到一定程度之后，低垂部位如兩下肢水腫表現(xiàn)明顯。營(yíng)養(yǎng)性

6、水腫的程度與低蛋白血癥沒有一致的關(guān)系，其機(jī)理尚待進(jìn)一步探討。 營(yíng)養(yǎng)性水腫患者血漿清蛋白降低，尿液正常，血壓不高，常合并有貧血及乏力，營(yíng)養(yǎng)改善后水腫應(yīng)消退。 維生素B1;缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫?；颊哐汉湍蛞褐芯S生素B1含量減少，水腫時(shí)尿量減少，但無(wú)蛋白尿。其主要癥狀有食欲缺乏、手足麻木感、運(yùn)動(dòng)無(wú)力訓(xùn)腸肌壓痛、膝反射消失。重者可出現(xiàn)心功能不全的癥狀。 (五)妊娠性水腫 妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類。在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退，且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮病理性。妊娠高血壓綜合征的患者其臨床三大特征即高血壓、蛋白尿和水腫。妊娠性

7、水腫患者體重的增加應(yīng)考慮妊娠本身導(dǎo)致體重增加的因素。判斷有無(wú)妊娠性水腫，必須對(duì)體重的增長(zhǎng)劃定出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：一周之間體重增加超過0.5 kg，2周超過 Ikg或一個(gè)月超過2 kg以上，均為體重的異常增加。如無(wú)其他原因，可考慮妊娠性水腫。 (六)結(jié)統(tǒng)組織疾病所致的水腫 結(jié)締組織病包括許多種類，病情多表現(xiàn)遷延、反復(fù)。目前認(rèn)為多數(shù)為自家免疫性疾病。其中有水腫表現(xiàn)的主要有： 1、播散性紅斑狼瘡 此病可出現(xiàn)輕度水腫，以面部及踝部多見。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降低有關(guān)。如伴有狼瘡性腎炎，則水腫的形成又與腎臟的因素有關(guān)。此病如表現(xiàn)有典型的特征性皮疹，血液檢查狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體

8、陽(yáng)性且滴度>1：80，可以確診。 2、硬皮病及成人硬腫病 硬皮病包括系統(tǒng)性硬化癥、局限性硬皮病等，前者又分彌漫性硬化癥和肢端硬化癥兩型。它們的病變特點(diǎn)是退行性及炎性改變，纖維母細(xì)胞過度生成膠原并最后發(fā)展成纖維化。早期皮膚的改變款為皮膚腫脹，為非凹陷性水腫。皮膚肥厚，緊張度增加，硬度增加。先由手部和推薦精選(或)足部開始，逐漸及頸、面及軀干部。后期纖維性變的程度逐漸加重，皮膚、皮下組織及肌肉均萎縮，毛發(fā)脫落。根據(jù)皮膚硬化的表現(xiàn)特征，皮膚活組織檢查及免疫學(xué)檢測(cè)如抗核抗體、抗硬皮病-70抗體(抗Scl-70抗體)等陽(yáng)性，可以明確診斷。 成人硬腫病的癥狀表現(xiàn)與硬皮病類似。但其發(fā)病、病程及預(yù)后不同

9、，在發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。皮膚癥狀常先起于頭、面、頸、背部，且在2-4周內(nèi)發(fā)展到高峰，數(shù)月到數(shù)年可自行消退，大多預(yù)后良好。 3、皮肌炎 是一種亞急性或慢性結(jié)締組織病，它不僅侵犯皮膚、皮下，并侵犯橫紋肌。病在以非感染性彌漫性炎癥為主要特征，并伴有廣泛性血管炎。多數(shù)病人起病緩慢，有食欲缺乏，周身不適，乏力，輕度發(fā)熱等。皮膚的癥狀可有水腫，為非凹陷性水腫。水腫可出現(xiàn)在顏背面、四肢，但眼眶周圍水腫為其典型表現(xiàn)。皮膚多有彌漫性或斑點(diǎn)狀紅斑、蕁麻疹、多形性或結(jié)節(jié)性紅斑。后期可出現(xiàn)皮膚萎縮，多侵犯指、肘、膝等關(guān)節(jié)的伸面，活動(dòng)受限，肌肉萎縮或攣縮畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(L

10、DH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明顯增高，肌電圖有明顯改變，肌肉活體發(fā)組織檢查可確診。 (七)變態(tài)反應(yīng)性水腫此型水腫往往有過敏史，水腫多突然發(fā)生。尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數(shù)管型，但腎功能多正常。一般給予對(duì)癥治療后水腫迅速消退。 (八)內(nèi)分泌性水腫 內(nèi)分泌性水腫系指內(nèi)分泌激素過多或過少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。 1、抗利尿激素分泌異常綜合征 患者抗利潤(rùn)素分泌過多，可導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留及低鈉血癥。此征可見于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤;腦膿腫、腦腫瘤、腦血栓形成、顱骨骨折、硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血、結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、垂體前葉功能

11、減退癥 此癥多由產(chǎn)后大出血引起。國(guó)內(nèi)報(bào)告此癥病人45%表現(xiàn)有水腫，并有皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落。 3、腎上鵬質(zhì)功能亢進(jìn) 糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，皮質(zhì)醇分泌過多的綜合征即庫(kù)欣綜合征。皮質(zhì)醇可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管及腸壁等對(duì)鈉的重吸收，因而分泌過多可致水腫。鹽皮質(zhì)激素的醛固酮為代表。原發(fā)性醛固酮增多(Conn綜合征)主要見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，這種病人僅少數(shù)出現(xiàn)水腫;而繼發(fā)性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫(如心源性水腫。腎源性水腫等)發(fā)病的重要因素之一。 4、甲狀腺功能異常 甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進(jìn)二者均可出現(xiàn)水腫，且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時(shí)，水、鈉和黏蛋白的復(fù)合體在組織間隙中積聚，

12、患者常表現(xiàn)顏面和手足水腫，皮膚粗厚，呈蒼白色。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)眼瞼和眼窩周圍組織腫脹，眼裂增寬，且眼球突出，結(jié)合膜可有水腫，脛前區(qū)局部皮膚增厚，稱脛前區(qū)部液性水腫。 5、經(jīng)前期水腫 婦女在月經(jīng)前期周期性地出現(xiàn)水腫，并伴有精神癥狀(如煩躁不安、頭痛、失眠)和乳房脹痛者稱經(jīng)前期水腫。水腫多在月經(jīng)來(lái)潮前7-15 d開始，一周內(nèi)加重，體重可增加2-3kg，月經(jīng)后水腫消退。持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，1-5年者最多見。(九)蛋自丟失性胃腸病 此病為大量血漿蛋白滲人胃腸道，而致低蛋白血癥與水腫的綜合征，常見于胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大癥、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎、吸收不良綜合征等等。 (十)藥物所致的水腫 臨

13、床上常見應(yīng)用藥物引起的水腫，其特點(diǎn)是水腫在用藥后發(fā)生，停藥物后水腫消失。如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、胰島素、硫豚、過氯酸鉀、甘草、蘿芙木等。推薦精選 (十一)特發(fā)性水腫 特發(fā)性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫。特發(fā)性水腫幾乎只見于女性，且以中年婦女占多數(shù)。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動(dòng)。病人在晨起時(shí)僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩手水腫，隨著起立及白日時(shí)間的推移，水腫將移行到身體下半部，足、踝部有明顯凹陷性水腫，一般到傍晚時(shí)水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過1.4 kg，因此每天多次稱量體重是診斷的重要依據(jù)之一。特發(fā)性水腫發(fā)生的機(jī)理尚未闡明，但已發(fā)現(xiàn)患者有微血管的變化，電鏡觀察證明其

14、皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚。這種變化導(dǎo)致血管壁的通透性增高;目前一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多體液因子在此病的發(fā)生中具有一定作用，研究較多的有兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素和緩激肽等。特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病。立臥位水試驗(yàn)有助于此病的診斷，立位時(shí)的尿量低于臥位時(shí)尿量的50%以上即可認(rèn)為異常，有診斷意義。 (十二)其他原因所致的全身性水腫 日常生活中也可見到一些水腫不屬于上述范疇。如在高溫環(huán)境下有人發(fā)生輕度水腫，肥胖者容易有水腫，還有所謂“旅行者水腫”，后者為缺乏鍛煉的人經(jīng)長(zhǎng)途跋涉后兩下肢出現(xiàn)水腫，但經(jīng)過鍛煉后水腫的現(xiàn)象可以消失，此外還有老年性水腫。 二、

15、局限性水腫 (一)炎癥性水腫炎 炎癥性水腫是臨床最常見的局限性水腫。特另是急性炎癥一般在炎癥區(qū)域都有水腫。紅、熱、痛是急性炎癥灶的四大特征，因此易與其他局限性水腫鑒別。炎癥區(qū)的水腫液中不的僅體液增多，且含有大量的蛋白及炎性細(xì)胞，故炎癥性水腫的水腫液為滲出液，而非漏出液。 (二)靜脈阻塞性水腫 此型水腫常發(fā)生于腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移。靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎等情況。水腫的程度及其后果視其發(fā)生的部位和持續(xù)時(shí)間不同 而異。床上較常見的靜脈阻塞性水腫有： 1、上腔靜脈阻塞綜合征 上腔靜脈阻塞早期的癥征是頭痛，眩暈和眼瞼水腫，以后面部發(fā)組上腔靜脈分布處如頭、頸、上肢及胸壁上部靜脈擴(kuò)張，而水腫是上腔靜脈阻塞

16、綜合征的主要體征。本綜合征大多由惡性腫瘤引起，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌是最常見的原因，占50%-80%，其次是淋巴瘤、主動(dòng)脈瘤、慢性纖維性縱隔炎、胸內(nèi)的良性或惡性腫瘤，以及血栓性靜脈炎。 2、下腔靜脈阻塞綜合征 其特點(diǎn)是下肢水腫，其癥狀和體征與下腔靜脈阻塞的部位或水平有關(guān)。如阻塞發(fā)生在下腔靜脈的上段，在肝靜脈人口的上方，則出現(xiàn)明顯腹水，而雙下肢水腫相對(duì)不明顯;阻塞如發(fā)生在下腔靜脈中段，腎靜脈人口的上方，則下肢水腫伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔靜脈的下段，則水腫僅限于兩下肢。引起下腔靜脈阻塞的原因有腫瘤或腹腔包塊壓迫，盆腔炎癥或創(chuàng)傷波及下腔靜脈引起血栓靜脈炎等。3、肢體靜脈血栓形成及血檢院靜脈炎 在體表即淺層組織

17、靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的區(qū)別是后者除有水腫外局部還有炎癥的表現(xiàn)。而深層組織的靜脈炎與靜脈血栓形成則很難鑒別，因二者除水腫外都有疼痛及壓痛，只是前者常有發(fā)熱，而后者很少有發(fā)熱。 4、慢性靜脈功能不全 慢性靜脈功能不全一般是指靜脈的慢性炎癥、靜脈曲張、靜脈的瓣膜功能不全和動(dòng)靜脈瘺等所致的靜脈血回流受阻或障礙。水腫是慢性靜脈功能不全的重要臨床表現(xiàn)之一。水腫起初常在下午出現(xiàn)，夜間臥床后可消退，長(zhǎng)期發(fā)展后還可致皮下組織纖維化，有的病人踝部及小腿下部的皮膚出現(xiàn)豬皮樣硬化。由于靜脈淤血，局部可顯青紫、色素沉著，可合并濕疹或潰瘍。 (三)淋巴性水腫推薦精選淋巴性水腫為淋巴回流受阻所致的水腫。根據(jù)病因不同，

18、可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性淋巴性水腫原因不明，故又稱特發(fā)性淋巴水腫，可發(fā)生在一側(cè)下肢，也可發(fā)生在其他部位。發(fā)生這種水腫的皮膚和皮下組織均變厚，皮膚表面粗糙，有明顯的色素沉著。皮下組織中有擴(kuò)張和曲張的淋巴管。繼發(fā)性淋巴水腫多為腫瘤、手術(shù)、感染等造成淋巴管受壓或阻塞而引起。感染的病因可以是細(xì)菌也可以是寄生蟲。在細(xì)菌中最常見的是溶血性鏈球菌所引起的反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎和蜂窩織炎。在寄生蟲中最多見為絲蟲寄生于淋巴系統(tǒng)引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，稱為絲蟲病。絲蟲病以下肢受侵最多見，且最后演變成象皮腫。象皮腫的皮膚明顯增厚，皮膚粗糙如皮革樣，有皺褶。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，血中檢出微絲蚴和病變皮膚活分一組織檢查，一般診斷不難。 (四)變態(tài)反應(yīng)性水腫 變態(tài)反應(yīng)性水腫由變態(tài)反應(yīng)引起的局部性水腫，臨床多見的是蕁麻疹。變態(tài)反應(yīng)性水腫)實(shí)際上是過敏反應(yīng)，是抗原抗體反應(yīng)的一種表一現(xiàn)形式。它主要是通過肥大細(xì)胞釋放組胺，激活激肽生成系統(tǒng)釋放激肽和促進(jìn)前列腺素的合，成和釋放等機(jī)制，引起動(dòng)脈充血和微血管壁通透性增高，導(dǎo)致水腫的形成。變態(tài)反應(yīng)性水腫可以迅速發(fā)生并可伴有癢、痛等異常感覺。(五)血管神經(jīng)性水腫 目前認(rèn)為可有兩種類型。一種為散發(fā)型，病人往往有過敏史，可由感情沖動(dòng)或精神刺激誘發(fā)，好發(fā)于面部，呈圓形或橢圓形隆起的腫 塊，如位置