2018年新版?zhèn)魅静?bào)告卡

1、中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)：_報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告姓名*: _（患兒家長(zhǎng)姓名：_ ）有效證件 性別*: 男 女出生日期*: _年_月_日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡:年齡單位：歲月天）港澳臺(tái) 外籍現(xiàn)住址（詳填）*：_省_市_縣（區(qū)）_ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_ 村_ （門牌號(hào)） 人群分類*:幼托兒童、 散居兒童、 學(xué)生（大中小學(xué)）、 教師、 保育員 及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民 工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、 干部職員、離退人員、家務(wù) 及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類*:（1）I疑似病例、I臨床診斷病例、I確診病例、I病原攜帶者（2）| 急性、慢性（乙型肝炎*、

2、血吸蟲病*、丙肝）工 作 單 位（聯(lián)系電話：_學(xué) 校）*病人屬于*: 本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市發(fā)病日期*： _ 年_月_日診斷日期*: _ 年_月_日_ 時(shí)死亡日期：_ 年_月_日甲類傳染病*:鼠疫、霍亂乙類傳染病*:傳染性非典型肺炎、艾滋?。ò滩〔∪薗HIV）病毒性肝炎（甲 型、乙型、丙型、丁肝、戍型、未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染 高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登 革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細(xì)菌性、阿米巴性）、 肺結(jié)核（利福平耐藥涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百 日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱

3、、布魯氏菌病、淋病、梅毒（口|期、口|期、口|期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、I I血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）、人感染H7N9禽流感丙類傳染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流 行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外 的感染性腹瀉病、手足口病其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。簜渥⒅腥A人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。訂正病名：_因：_報(bào)告單位:_話：_報(bào)告醫(yī)生*:_期*: _ 年_月_ 日退卡原聯(lián)系電填卡日患者姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。

4、家長(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。有效證件號(hào)：必須填寫有效證件號(hào)。包括居民身份證號(hào)、護(hù)照、軍官證、 居民健康卡、社會(huì)保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡等。尚未獲得身份識(shí) 別號(hào)碼的人員用特定編碼標(biāo)識(shí)。性 別：在相應(yīng)的性別前打J。出生日期： 出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可， 不必同時(shí)填出生 日期和年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童，請(qǐng)注意選擇年齡單位為天或 月。工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫 其所在學(xué)?；蛴淄袡C(jī)構(gòu)及班級(jí)的名稱。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式（固定電話或手機(jī)號(hào)）。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打丿。用于標(biāo)識(shí)

5、病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所 在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是 指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供 本人現(xiàn)住址，則填寫該采供血機(jī)構(gòu)地址。職 業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打V。病例分類：在相應(yīng)的類別前打V。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血 機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員獻(xiàn)血日期。診斷日期：本次診斷日期；需填寫至小時(shí)；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫確認(rèn)實(shí) 驗(yàn)日期。死亡日期：病例的死亡時(shí)間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打丿。其中利福平耐藥結(jié)核病檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 的對(duì)利福平耐藥的患者，包含利福平單耐藥、耐多藥和其他利 福平耐藥等。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。禾顚懠{入不報(bào)告管理的其他傳染病 病種名稱。訂正病名：訂正報(bào)告填寫訂正前的病名。退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅?/p>