內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)總結(jié)

1、內(nèi)科學(xué)、呼吸系統(tǒng)疾病 11. 肺炎概述肺炎 （pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。（一）解剖分類 1大葉性 （肺泡性 ）肺炎 2小葉性 （支氣管性 ）肺炎 3間質(zhì)性肺炎 （二 ）病因分類 1細(xì)菌性肺炎 2非 典型病原體所致肺炎 3.病毒性肺炎 4.肺真菌病 5.其他病原體所致肺炎 6理化因素所致的肺炎。診斷程序： （一 ）確定 肺炎診斷（二 ）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度， 肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。 （三 ）確定病原體肺炎鏈球菌肺炎的臨表、診斷、鑒別診斷、治療；臨表 （ 1）癥狀：病前常有

2、受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急 驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39 40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；颊吒腥砑∪馑嵬?，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減， 偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉。可被誤診為急腹癥。（2）體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出 現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增 快，有時(shí)心律不齊。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小

3、，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。 肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感 染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。（ 考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期）。診斷、鑒別診斷 根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部 X 線檢查，易作出初步診斷。早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、 肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣 管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。鑒別：（ 1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消

4、瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X 線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。（ 2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS（非典型肺炎 ）等，病原學(xué)有助診斷。（ 3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X 線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。（4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必 要時(shí)進(jìn)一步作 CT、MRI 、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。（ 5）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X 線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的

5、基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過 X 線、B 超等與急性膽 囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。治療（一）抗菌藥物治療：首選青霉素 G 對(duì)青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、 頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。（二 ）支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。不用阿司匹林或其他解熱藥；鼓勵(lì)飲水每日1 2L ；中等或重癥患者（PaO2<60mmHg 或有發(fā)紺 ）應(yīng)給氧。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。 （三） 并發(fā)癥的處理 :經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在 24 小 時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐

6、漸下降。若體溫降而復(fù)升或 3 天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染.若治療不當(dāng)，約5并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。2. 肺膿腫的類型 ：吸入性肺膿腫，繼發(fā)性肺膿腫，血源性肺膿腫臨表： 1癥狀：多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達(dá) 39 40，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大會(huì)出現(xiàn)氣促。同時(shí)還 有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的1014 天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá) 300500mL 。約有 13 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。 部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和

7、咯血，伴高熱、胸痛等?？瘸龃罅磕撎岛?， 體溫下降，毒血癥狀減輕。肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。慢性肺膿腫患者有咳嗽、 咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸缺憩F(xiàn)。血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起 的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見。 2體征：初起時(shí)肺部可無陽性體征，或于患側(cè)出現(xiàn)濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大 時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（ 趾）。血源性肺膿腫體征大多陰性?？咕幬镏委煟?吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均

8、對(duì)青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感?？筛鶕?jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量，輕度者120 萬240 萬 ud，病情嚴(yán)重者可用1000 萬 ud 分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3 10 天內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳， 可用林可霉素 18 3Og d 分次靜脈滴注， 或克林霉素 0618gd，或甲硝唑 04g， 每日 3 次口服或靜脈滴注。 1 血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐 -內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。 如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧。如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭

9、陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可 聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。 ?？咕幬锆煶?812 周，直至 X 線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。 3. 肺結(jié)核基本病理變化：結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。滲出為主的病 變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞 取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為O 1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及

10、成纖維細(xì)胞組成。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱為 朗格漢斯巨細(xì)胞 。 增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感 染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼 觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱 干酪樣壞死 。診斷方法： 1病史和癥狀體征； 2影像學(xué)診斷 肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密 度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片3痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果

11、的主要依據(jù)。通常初診患者要送 3 份痰 標(biāo)本，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。4. 纖維支氣管鏡檢查 常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組 織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)于肺內(nèi)結(jié) 核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5結(jié)核菌素試驗(yàn)分類 （1）原發(fā)型肺結(jié)核 （2）血行播散型肺結(jié)核 （3）繼發(fā)型肺結(jié)核 1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核 2）空洞性肺結(jié)核 3）結(jié)核球 4）干酪樣肺炎 5） 纖維空洞性肺

12、結(jié)核 （4） 結(jié)核性胸膜炎 （5）其他肺外結(jié)核 （6） 菌陰肺結(jié)核。 化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。 1、 早期 早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2、規(guī)律 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程 保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。 4、適量 嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑昧?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑 量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。 5、聯(lián)合 聯(lián)合用藥是指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過交叉殺 菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。4.慢性支氣管炎的臨表： （一 ）

13、癥狀：緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有 喘息。 1咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰2咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。3喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎， 部分可能合伴支氣管哮喘。 若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。 （ 二 ）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音， 咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù) 3個(gè)月，并連續(xù) 2 年或 2年 以上，并排除其他慢性氣道疾病。 COPD 概念： 慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部

14、疾病，氣流受限不 完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。 實(shí)驗(yàn)室檢查： （一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要 客觀指標(biāo)，對(duì) COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 （FEV1預(yù)計(jì)值） ， 是評(píng)估 COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70及 FEV1<80預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 2肺總量（ TLC）、功能殘氣量（ FRC）和殘氣量（ RV）增高，肺活量

15、（ VC） 減低，表明肺過度充氣， 有參考價(jià)值。 由于 TLC 增加不及 RV增高程度明顯， 故 RV/TLC 增高。3一氧化碳彌散量 （DLco） 及 DLco 與肺泡通氣量（ VA）比值（ DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。（二）胸部X 線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。（三）胸部CT 檢查（四）血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。（五）其他：COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、

16、肺炎克雷伯桿菌等。診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)； 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。凡有慢性或反 復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù) 3 個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié) 核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后 FEV1/FVC<70及 FEV1<80預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、 咳痰癥狀， 僅在肺功能檢查時(shí) FEV1/FVC<70，而 FEV180 預(yù)計(jì)值， 在除外其他疾病后， 亦可診斷為 COPD。分級(jí)

17、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：輕度 FEV1/FVC<70%FEV1>=80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、 咳痰癥狀級(jí)：中度 FEV1/FVC<70%50%<=FEV1<80預(yù)%計(jì)值 有或無慢性咳嗽、 咳痰級(jí)：重度 FEV1/FVC<70%30%<=FEV<50預(yù)%計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級(jí)：極重度 FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1<50%預(yù)計(jì)值， 伴慢性呼吸衰癥狀5. 支氣管哮喘的診斷： 1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒 性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2發(fā)作時(shí)

18、在雙肺可聞及散在或彌漫性， 以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長(zhǎng)。 3上 述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜 PEF 變異率 20。符合 1 4條或 4、 5條者，可以診斷為支氣管哮喘。鑒別診斷： 1.（心源性哮喘） 患者多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和 體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可 聞及奔馬律。病情許可作胸部 X 線檢查時(shí)

19、，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入 2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。名稱支氣管哮喘 心源性哮喘年齡 青少年 40 歲以上病史有過敏史有心臟X 線 肺野透亮變化升高，心影無變化 肺淤血，心影大 藥物反應(yīng) 腎上腺素類有效 禁用嗎啡 禁用腎上腺素類藥物 癥狀 呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難體征 少量黏痰、不易咳出 大量粉紅色泡沫痰 廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)兩肺水泡音及哮鳴音 12. 慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L(zhǎng)期吸煙或接 觸有害氣體的病史。有肺氣

20、腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴(yán)格將COPD和哮喘區(qū)分有時(shí)十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗(yàn)可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時(shí)存在。 3 上氣道阻塞： 可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)， 可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液 細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，胸部 X線攝片、 CT或 MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)： 見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲

21、、原蟲、 花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部 X 線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡 薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。治療哮喘的藥物 治療哮喘藥物主要分為兩類1緩解哮喘發(fā)作 此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。（1）2 腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱 2 激動(dòng)劑）：沙丁胺醇（ salbutamol ）、特布他林（ terbutaline ）和非諾特羅（ fenoterol ）（ 2）抗膽堿藥：異丙托 溴胺（ ipratropine bromide ）（ 3）茶堿類：氨茶堿2控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗

22、炎藥。（ 1）糖皮質(zhì)激素：倍氯米松（ beclomethasone, BDP ）、布地奈德（ budesonide ）、氟替卡松（ fluticasone ）、莫米松（ momethasone ）（ 2） LT 調(diào)節(jié)劑：孟魯司特（ montelukast ）（3）其他藥物：酮替酚（ ketotifen ）和新一代組胺 H1 受體拮抗劑阿司咪唑、 曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。6. 慢性肺源性心臟病發(fā)病機(jī)理： 先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥,導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)

23、重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。1肺動(dòng)脈高壓的形成（ 1）肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì) Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi) Ca2+含量增高，肌肉興奮 -收縮偶聯(lián)效應(yīng) 增強(qiáng)，直接使肺血管平滑肌收縮。高碳酸血癥時(shí),由于 H+ 產(chǎn)生過多，使血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)，致肺動(dòng)脈壓增高。（ 2）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素主要原因是：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。 隨肺氣腫的加 重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛

24、細(xì)血管，也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損， 且肺毛細(xì)血管床減損超過 70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大， 促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。 肺血管重塑： 慢性缺氧使肺血管收 縮，管壁張力增高直接刺激管壁增生。血栓形成：尸檢發(fā)現(xiàn)，部分慢性肺心病急性發(fā)作期患者存在多發(fā)性肺微小 動(dòng)脈原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。（ 3）血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧產(chǎn)生的繼發(fā)性RBC 增多，血粘度增加，血流阻力增加，缺氧也可使醛固酮增加，水鈉潴留，進(jìn)而使肺動(dòng)脈壓升高。2心臟病變和心力衰竭 3其他重要器官的損害 治療（急性加重期的治療） ：1急性加重期 ：積極控制感染；通暢呼吸道，

25、改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴 留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。（1）控制感染要積極有效，為很重要措施。可根據(jù)痰涂片革蘭染色選用敏感抗生素。 （2）通暢呼吸道，改善呼吸功能。糾正缺氧和二氧化碳潴留。（ 3 ）控制心力衰竭，肺心病患者一般在積極控制感染后，心力衰竭癥狀可有改善。 利尿劑有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪， 氨苯蝶啶。正性肌力藥應(yīng)用指征是： a.感染已被控制， 呼吸功能已改善， 利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患 者； b.以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；c.出現(xiàn)急性左心衰竭者。 （應(yīng)用指征要牢

26、記 ）。強(qiáng)心劑多用小劑量，約為常規(guī)劑量 1/2 或 2/3，選作用快，排泄快的藥物，如毒毛花甙K 。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用，可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌氧耗，增加心肌收縮。 （4）控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。（ 5）抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。（6）加強(qiáng)護(hù)理工作 2緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重 期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長(zhǎng)期氧療調(diào)整免疫功能等。7. 自發(fā)性氣胸的診斷 ：1病史及癥狀： 可有或無用力增加胸腔、 膚腔壓力等誘因， 多突

27、然發(fā)病， 患者突感一側(cè)胸痛， 針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā) 生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。 如果側(cè)臥，則被迫使氣胸側(cè)在上，以減輕呼吸困難。張力性氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅 速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚 至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。2體征： 少量或局限性氣胸多無陽性體征。典型者氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度減弱，扣診呈過清 音，呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸并發(fā)

28、縱隔氣腫者，有時(shí)心前區(qū)可聽到與心跳一致的吡啪音（Hamman 征 ）。3影像學(xué)檢查： X 線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸 腔積液及縱隔移位等。 氣胸的典型 X 線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影， 稱為氣胸線， 線外透亮度增高， 無肺紋理， 線內(nèi)為壓縮的肺組織。8. 原發(fā)性支氣管肺癌病理和分類 ; （一）按解剖學(xué)部位分類： 1、中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為 中央型肺癌，約占 3/4，較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌2、周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占 1/4，多見腺癌。（二）按組織病理學(xué)分類： 1、非小細(xì)胞肺

29、癌：鱗狀上皮細(xì)胞癌；腺癌；大細(xì)胞癌； 其他癌。 2小細(xì)胞肺癌 1臨表 : （一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1咳嗽 為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳，當(dāng)腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。2血痰或咯血 多見于中央型肺癌。 3氣短或喘鳴 4發(fā)熱 5體重下降 （二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1胸痛 近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。2聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)） ，可發(fā)生聲音嘶啞。 3咽下困難 4胸水 5上腔靜脈阻塞綜合征 6. Horner 綜

30、合征 肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（ Pancoast 瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、 眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。 （三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2轉(zhuǎn)移至骨骼3 轉(zhuǎn)移至腹部 4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) （四）胸外表現(xiàn) 指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)或稱之為副癌綜合征（ Paraneoplastic syndrome ），主要為以下幾方面表現(xiàn)。 1肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。 2異位促性腺激素 3分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 4分泌抗利尿激素 5神 經(jīng)肌肉綜合征 6高鈣血癥 7類癌綜合征 19. 呼吸衰竭的概念 : 呼吸衰竭（ respirat

31、ory failure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改 變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。分類 （一）按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?1 型呼吸衰竭 2 型呼吸衰竭（二）按照發(fā)病急緩分類 1 急 性呼吸衰竭 2 慢性呼吸衰竭（三）按照發(fā)病機(jī)制分類可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，也可分為泵衰竭 （ pump failure ）和肺衰竭（ lung failure ）。發(fā)病機(jī)制和病生： 1缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制（ 1）通氣不足 （ 2）彌散障礙通常以低氧為主，不會(huì)出現(xiàn)CO2 彌散障礙

32、 （ 3）通氣血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺 O2，嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2 潴留。比值 0.8 形成生理無效腔增加，若 0.8，則形成肺動(dòng)靜脈樣分流。 （ 4）肺動(dòng) -靜脈解剖分流增加，由于肺部病變肺泡萎縮，肺不 張，肺水腫等引起肺動(dòng)一靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進(jìn)行氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。（ 5）氧耗量是加重缺 O2 的原因之一。2缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響（ 1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對(duì)缺氧最敏感。缺氧可引起腦細(xì)胞功能障礙， 腦毛細(xì)血管通透性增加， 腦水腫， 最終引起腦細(xì)胞死亡。 輕度的 CO2 增加，間接引起皮質(zhì)興奮； 若 PaCO2 繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層

33、受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。（ 2）對(duì)心臟、循環(huán)的影響，缺 O2 和 CO2 潴留均引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動(dòng)脈高壓和增加左心負(fù)擔(dān)。缺 O2 可刺激心臟，使心率加快和心排血量增 加，血壓上升。 （ 3）對(duì)呼吸影響，缺 O2 主要通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣。 CO2 是 強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，吸入 C02 濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入 CO2 濃度超過 12%時(shí)， 通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。（4）對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺O(jiān)2 可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。腎功能受到抑制的程度與PaO2 減低程度相關(guān)。

34、當(dāng) PaO2 低于 65mmHg 、血 pH 明顯下降時(shí)，臨床上常有尿量減少，組織低氧分壓可增加 RBC 生成素促 RBC 增生。 （5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。急性呼衰 CO2 潴留可使 pH 迅速下降，慢性呼衰因 CO2 潴留發(fā)展緩 慢腎減少 HCO-3 鹽排出 Cl- 減少產(chǎn)生低氯血癥。慢性呼吸衰竭的氧療： 氧療原則應(yīng) 低濃度 （35%） 持續(xù)給氧 。COPD是 導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有 CO2 儲(chǔ)留，氧療時(shí)需注意保持低濃度吸氧，防止血氧含量過高。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感

35、受器對(duì) CO2反應(yīng)性差， 呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、 主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來維持。 若吸人高濃度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激，便會(huì)抑制患者呼吸，造成通氣狀況進(jìn)一 步惡化， CO2 上升，嚴(yán)重時(shí)陷入 CO2 麻醉狀態(tài)。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病 11. 心力衰竭的基本病因和誘因：1基本病因 （ 1）原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和（或 ）心肌梗死，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。2）心肌代謝障礙性疾?。豪缣悄虿⌒募〔?，維生素 B1 缺乏性心臟病及心肌淀粉樣變性。（ 2）心臟負(fù)荷過重 1）前負(fù)荷過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如

36、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左右心或動(dòng)靜脈分 流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病 如慢性貧血?jiǎng)用}靜脈瘺，腳氣病等、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。容量負(fù)荷增加早期，心室 腔代償性擴(kuò)大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。2）后負(fù)荷過重： 見于高血壓、 主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、 右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代 償，心臟排血量下降。2誘因（ 1）感染 呼吸道感染是最常見，

37、最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲 而易漏診。全身感染可是誘因之一。（2）心律失常，心房顫動(dòng)等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。（ 3）血容量增加 如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。（ 4）過度體力勞累或情緒激動(dòng) 如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。（ 5）治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用利尿藥或降壓藥等。（ 6）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。病生（代償機(jī)制、舒張功能不全、心肌損害和心室重塑）： 1代償機(jī)制 （ 1）Frank Starling 機(jī)制，即增加心臟的前負(fù)

38、荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。左心室功能曲線，考生要 理解其含義。 （ 2）心肌肥厚，當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，心肌肥厚者，心肌順應(yīng)性 差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙。（ 3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制，神經(jīng)內(nèi)分泌激活可增強(qiáng)心肌收縮力使心排量增加，外周血管收縮，增加水鈉潴留加重心臟負(fù)擔(dān)。1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。 2）腎素血管緊張素系統(tǒng) （RASS） 激活。 12. 心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變心鈉素有很強(qiáng)的利尿作用。 AVP 發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。內(nèi)皮素3關(guān)于舒張功能不全 （ 1）主動(dòng)舒張

39、功能障礙心室壓力容量曲線向左上移位。因能量供應(yīng)不足Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外而引起。（ 2）由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時(shí)。 4. 心肌損害和心室重塑：伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低， 壽命縮短。心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨 床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球形。分期與分級(jí)： 心力衰竭的分期： A 期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟（心肌）病或心力衰竭癥狀，如患者有高 血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，

40、可發(fā)展為心臟病的高危因素。 B 期：已有器質(zhì)性心臟病變，如 左室肥厚， LVEF 降低，但無心力衰竭癥狀。 C 期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。 D 期：需要特殊干 預(yù)治療的難治性心力衰竭。 心力衰竭的分級(jí)： I 級(jí)：患者患有心臟病， 但日?；顒?dòng)量不受限制， 一般活動(dòng)不引起疲乏、 心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可 出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。慢性心衰臨表： （ 1）

41、左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1）癥狀 程度不同的呼吸困難 a.勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，引起呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量隨心衰程 度加重而減少?；颊卟扇〉淖挥哒f明左心衰程度越嚴(yán)重。b.端坐呼吸。 c.夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘。（ 這是兩個(gè)很重要的名詞解釋，考生須透徹理解并熟記）。 d.急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式?？人?、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕， 白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，血漿外滲入肺泡可有粉紅色泡 沫痰。導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形

42、成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大 咯血。乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。 少尿及腎功能損害癥狀2） 體征 肺部濕性啰音 心臟體征慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)的第二心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒 張期奔馬律。（ 2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。1） 癥狀 消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見的癥狀，夜尿、 尿少也常出現(xiàn)。 勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在， 單純性右心衰為分流性先天性心臟病 或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。2） 體征

43、 水腫身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多 見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。多由于鈉水潴留和靜脈淤血毛細(xì)血管壓升高所致。頸靜脈征頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。有助于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。肝大壓痛：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。 心臟體征胸骨左緣 34 助間舒張期 奔馬律 （右心奔馬律 ）右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。胸水和腹水，腹水和心源性肝硬化有關(guān)，胸水多為雙側(cè)，單側(cè)時(shí)多在右側(cè)，左側(cè)胸水可有肺栓塞。（ 3）全心衰竭 :右心衰繼發(fā)于左

44、心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難 等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表 現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征，心尖部奔馬律，脈壓減少。2診斷 首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少 的癥狀無特異性，診斷價(jià)值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸 靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。3鑒別診斷 （1）支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有 過敏史；

45、前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘 痰后呼吸困難?？删徑?，肺部聽診以哮鳴音為主。（2）心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。（ 3）肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈 怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點(diǎn)。 1治療（尤其是洋地黃類藥物） （ 1）治療目的 1）提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 2）防止心肌損害進(jìn)一步加重3） 降低死亡率 4）糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，

46、緩解癥狀。 （ 2）治療方法1）去除基本病因，消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷 休息，限制體力活動(dòng)，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成?？刂柒c鹽攝入利尿劑的應(yīng)用 （原則要熟記 ）排鉀利尿劑包括利尿劑和作用于遠(yuǎn)曲小管近端制劑。 保鉀利尿劑包括作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn) 端和集合管的制劑。a. 噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪 （雙氫克尿塞 ）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉一鉀交換也使鉀的 吸收降低。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，還可干 擾糖及膽固醇代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用注意監(jiān)測(cè)。b. 袢利尿劑：以呋塞米 （速尿 ）為代表，作用于髓礻半的升支，在排鈉的

47、同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。低血鉀是這類利 尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。c. 保鉀利尿劑：常用的有：螺內(nèi)酯 （安體舒通 ）：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。 在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常見排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用。阿米諾利 （amilofide） ：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng)能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā) 生高血鉀的可能性不大，但不宜同時(shí)服用鉀鹽。電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，

48、應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 ACEI 有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意。注意事項(xiàng)： a.排鉀利尿劑宜間歇使用，保鉀利尿劑宜持續(xù)應(yīng)用 b.排鉀和保鉀利尿劑合用一般可分不必補(bǔ)充鉀鹽。c.腎功衰竭時(shí)，禁用保鉀利尿劑，應(yīng)選擇袢利尿劑d. 注意低鉀，低鎂、低鈉血癥等水電紊亂。e. 注意藥物之間的相互作用：如吲哚美辛可對(duì)抗速尿作用。1血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 （ 適用征和禁忌癥考生要牢記，如瓣膜返流性心臟病宜用，而阻塞性瓣膜疾病則不宜用等，多有 臨床分析題出現(xiàn) ）a.小靜脈擴(kuò)張劑： 小靜脈是容積血管， 即使輕微擴(kuò)張也能使有效循環(huán)血量減少， 降低回心血量。 隨著回心血量的減少， 左室舒張末壓及肺循環(huán)壓下降，肺淤

49、血減輕。但不能增加心排血量，臨床上以硝酸鹽制劑為主。如硝酸甘油等。b.小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：使周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，心排血量提高，有利于心室的負(fù)荷降低，左室舒張 末壓及相應(yīng)的肺血管壓力也下降，肺淤血改善，恰當(dāng)?shù)赜盟幨怪車h(huán)阻力下降的同時(shí)，排血量增加，而血壓的變 化不明顯。擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物很多。受體阻斷劑（哌唑嗪、烏拉地爾 （urapidil） 等）。直接舒張血管平滑肌的制劑（雙肼屈嗪）、硝酸鹽制劑、 鈣通道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑等。 對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑

50、，而對(duì)于瓣膜 返流性疾病則可應(yīng)用。3）增加心排血量洋地黃類藥物 ：地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛 組與對(duì)照組之間沒有差別。 （洋地黃類藥物的作用機(jī)制考生要牢記 ）（A）正性肌力作用主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na K+ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+濃度升高， K+濃度降低， Na+與Ca2+進(jìn)行交換， 使細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。 而細(xì)胞內(nèi) K+ 濃度降低， 成為洋地黃中毒的主要原因。（B）電生理作用：一般治療劑量洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、 交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時(shí)

51、，更易發(fā)生各種快速性心律失常。（C）迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用。洋地黃制劑的選擇 （考生要牢記重要考點(diǎn) ）：地高辛： 適用于中度心力衰竭維持治療。 洋地黃毒甙： 臨床上已少用， 毛花甙丙：為靜脈注射用制劑，注射后10 分鐘起效， 12 小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。毒毛花甙 K 快速作用類，靜脈注射后 5分鐘起作用， 0.51 小時(shí)達(dá)高峰，用 于急性心力衰竭時(shí)。應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)征：對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰 竭效果較好。 如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用

52、洋地黃的最好指征（考生要牢記 ）。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、 甲狀腺功能亢進(jìn)、 維生素 B1 缺乏性心臟病及心肌炎、 心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠 佳，肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒 張不良，洋地黃屬于禁忌。預(yù)激綜合征，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。洋地黃中毒及其處理(A) 影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全范圍很小。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。水、電解質(zhì)紊亂 特別是低血鉀、 腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、維拉帕米 (異搏定 )及阿司匹林等均可

53、降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。(B) 洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最 常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯(最常見的心律失常是什么 )?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔吐，以及視力模糊、黃視、倦怠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給藥法 ( 不給負(fù)荷量 ) 以來更為少見。 1測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度1020ngmL 。(C) 洋地黃中毒的處理：

54、發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。這是治療的關(guān)鍵。單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻 滯等停藥后常自行消失?？焖傩孕穆墒СＵ?，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用，如血鉀不低可 用利多卡因或苯妥英鈉。 電復(fù)律一般禁用， 因易致心室顫動(dòng)。 有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5 10mg皮下或靜脈注射如無血流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。非洋地黃類正性肌力藥I. 腎上腺能受體興奮劑： DoPA 及多巴酚丁胺，可用于心衰的治療。多巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò) 張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。大劑量可出現(xiàn)于血管收縮，不利于心衰治療?；颊邔?duì)多巴胺的反應(yīng)個(gè) 體差

55、異較大，故宜用小劑量，應(yīng)自小劑量開始逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為宜。 .磷酸二酯酶抑制劑有氨力農(nóng)，米力農(nóng)等：其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶活性使細(xì)胞內(nèi)的 cAMP 降解受阻， cAMP濃度升高，進(jìn)一步使細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高，促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化， Ca2+通道激活使 Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)，臨床應(yīng)用的制劑有氨力農(nóng) (amrinone) 和米力農(nóng) (milrinone) ，后者增加心肌收縮力的作用比氨力農(nóng)強(qiáng) 倍。作用時(shí)間短。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動(dòng)力學(xué)各參數(shù)。磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有一系列前瞻性研究證明長(zhǎng)期應(yīng)用米

56、力農(nóng)治療重 癥慢性心衰患者，其死亡率較高于對(duì)照組，其他的相關(guān)研究也得出同樣的結(jié)論，故此類藥物僅限于短期應(yīng)用。4) 抗腎素一血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用(A) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用 其主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用；抑制醛固酮；抑制交感神經(jīng)興奮性；可改善心室及血管 的重構(gòu)。其副作用較少，刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治療的一個(gè)原因，有腎功能不全者應(yīng)慎用。 ACE 抑制劑可 以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。最主要的副作用為低血壓。提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療， 從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)， 即開始給予 ACE 抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治 療方面的重要進(jìn)展。通過 ACE 抑

57、制劑降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌重構(gòu)，維護(hù)心肌功能， 推遲充血性心力衰竭的發(fā)生，可降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。(B) 抗醛固酮制劑的應(yīng)用 小劑量的螺內(nèi)酯對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。5) 受體阻滯劑的應(yīng)用。可以對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)。 卡維地洛：非選擇性并有擴(kuò)張血管作用的 受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，結(jié)果明顯優(yōu)于美托洛爾。6) 舒張性心力衰竭的治療 最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病。主要措施如下：(A) 受體阻滯劑為首選藥物，改善心肌的順應(yīng)性使心室的容量一壓力曲線下移，表明舒張功能改善。(B) 鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。(C) ACE 抑制劑有效控制高血壓， 從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)， 有利于改善舒張功能， 最適用于高血壓心臟病 及冠心病。(D) 盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。(E) 對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑 )或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下