壓瘡管理系列制度

1、蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院預防壓瘡管理制度一 、壓瘡定義壓瘡是指機體某一組織長期過度受壓、血液循環(huán)障礙引起局部組織持 續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡 最基本、最重要的因素是壓力， 故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或 壓力性傷口”。二、好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨 隆突處，并與臥位有密切的關系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其 好發(fā)于骶尾部。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內 外側及內外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性 生殖器、髂前上棘、膝部

2、和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群 易發(fā)生壓瘡的高危人群包括： 老年人或肥胖者； 瘦弱、營養(yǎng)不良、 貧血、糖尿病患者；意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱 或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固 定、手術、牽引等）而活動受限者。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：活動受限；體溫升高；意識狀態(tài) 改變或感覺障礙；應用矯形器械；營養(yǎng)不良或水電解質代謝紊亂； 藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。五、壓瘡分期1、I 期：指壓不變白的紅腫 通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒 有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。

3、與鄰近組織相比，該部位可 能有疼痛、硬結或松軟、溫熱或較冷。此期可能對膚色深的個體壓瘡診斷 有困難，但可歸為高危人群。2、II 期：真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部，表現為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無 壞死組織的潰瘍。 也可表現為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的 水皰。III 期：全皮膚層缺損 此期可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉 及深部組織?？捎袧撔泻透]道。此期因解剖部位不同深度表現不同，如： 鼻梁、耳、枕部、和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些 肥胖的部位則會較深。期：組織全層缺損 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。傷口床可能會覆蓋

4、腐肉或 焦痂，常常會有潛行和竇道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可見，或通過觸診可 及。美國補充的分期法： 不可分期：皮膚全層或組織全層缺損 -深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕 褐色、灰色、綠色或棕色）和 /或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋。無 法確定其實際深度，應清創(chuàng)評估后再分期?？梢缮畈拷M織損傷期 -深度未知由于壓力和 /或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現 局部紫色或紫黑色，或形成充血性水皰。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的 水皰，可能會發(fā)展成為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最佳治療，也可能 會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。六、壓瘡傷口評估評估內容：1

5、、部位2、傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺或傷口尺測量傷口， 頭到腳方向為長， 左到右為寬。3、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面 平起點到止血鉗頭的距離。4、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到 的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。5、組織類型：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷 口組織周圍硬度。6、滲出液：性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡紅 色、淡黃色、黃色、黃綠色、褐色。氣味：無味、惡臭味、腥臭等。量： 無、少量、中量、大量。7、傷口周圍皮膚或組織：正常、浸漬、粉紅、深紅、紫色、黑色。七、壓瘡預

6、防措施 用壓瘡評估表對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者， 應采取如下預防措施：1、保護皮膚，避免局部長期受壓 建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者 Q2h 翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處； 避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床 頭抬高 30，時間30 分，以減少剪切力的發(fā)生。對使用石膏、夾板、 牽引的患者，襯墊應平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激 及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和 含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴和拍打式按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按 摩，以免

7、加重皮膚損傷。4、改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié) 助胃腸外營養(yǎng)。5、健康教育 對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者及家屬的依從性。6、對于高危壓瘡的患者， 按要求應實施壓瘡傳報、 登記、追訪等工作。壓瘡的評估、登記上報制度一、壓瘡評估、上報制度1、護士在接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活 不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接，認真評估患者皮膚情 況，及時準確填寫外帶壓瘡及高危患者追蹤記錄單 。2、未發(fā)生壓瘡的患者按照 Braden 壓瘡危險因素評估表進行評 估：評分 15-17 分輕度危險； 13-14 分中度危險；

8、10-12 分高度危險； 9 分以下極度危險 ，12 分者填報高危預警進行上報 。3、對院外或外科帶入壓瘡，要對壓瘡傷口進行評估，詳細記錄患者 目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人 需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。評估內容：（1）傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左 到右為寬。（2）深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚 表面平起點到止血鉗頭的距離。（3）潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能 到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。按時鐘方 法記錄，頭為 12 點腳為 6 點。（4）

9、組織形態(tài)：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、 傷口組織周圍硬度。按幾 %記錄，如 25% 黃色 75%黑色。（5）滲出液：性狀：血性、漿液性、膿性。顏色：褐色、黃色、淡 紅色、淡黃色、黃色、黃綠色、褐色。氣味：無味、惡臭味、腥臭等。量： 無、少量、中量、大量。（6）傷口周圍皮膚或組織：正常、浸漬、粉紅、深紅、紫色、黑色。4、當患者發(fā)現有帶入壓瘡、住院期間發(fā)生壓瘡、具有高危風險時， 應在患者入院、轉入或發(fā)生壓瘡 24 小時內填寫壓瘡發(fā)生高危預警上 報表，由護士長評估簽名后及時上報護理部。二、壓瘡上報指征：1、未發(fā)生壓瘡但 Braden 壓瘡危險因素評分 12 分。2、院外帶入壓瘡。3、

10、難免壓瘡4、院內發(fā)生的壓瘡三、處置1、采取適當護理措施并做好相應記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整；（2）保持皮膚清潔干燥；（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或 家屬拒絕配合翻身或按摩， 護士應做好相應記錄） ；翻身記錄應能體現 Q2h 翻身或抬臀情況。（4）對已發(fā)生壓瘡正確處理創(chuàng)面。（5）對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終 末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預防措 施，盡量避免壓瘡發(fā)生。3、做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率：級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記 錄，II、級病人皮膚情況則每周至少記錄 2 次，

11、、II、級病人如有換藥， 及時記錄。（2）記錄內容：皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理 方法。4、及時在壓瘡追訪表上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理 小組組長。5、未及時上報者按護理部相關規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應 的處罰。6、如未填報壓瘡發(fā)生高危預警傳報表均視為未進行有效預防， 如發(fā)生院內壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。壓瘡追訪制度1、院壓瘡管理小組接到壓瘡發(fā)生高危預警傳報表后，在一個 工作日（節(jié)假日除外）內進行評估，評估內容包 括：（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；

12、對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。2、院壓瘡管理小組每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者 1-2 次。隨訪時應做到：（1）指導創(chuàng)面處理和正確記錄壓瘡追訪記錄表 。（2）評估預防措施實施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫轉歸情況。3、院壓瘡管理小組統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況 （分別在月、 季、年）壓瘡診療及護理規(guī)范一、壓瘡診斷：I 期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒 有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可

13、 能有疼痛、硬結或松軟、溫熱或較冷。此期可能對膚色深的個體壓瘡診斷 有困難，但可歸為高危人群。II 期：真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部，表現為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無 壞死組織的潰瘍。 也可表現為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的 水皰。III 期：全皮膚層缺損 此期可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉但未涉 及深部組織?？捎袧撔泻透]道。此期因解剖部位不同深度表現不同，如： 鼻梁、耳、枕部、和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些 肥胖的部位則會較深。期：組織全層缺損 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。傷口床可能會覆蓋腐肉或 焦痂，常常會有潛行和

14、竇道。暴露的骨骼和肌肉肉眼可見，或通過觸診可 及。美國補充的分期法：不可分期：皮膚全層或組織全層缺損 -深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕 褐色、灰色、綠色或棕色）和 /或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋。無 法確定其實際深度，應清創(chuàng)評估后再分期。可疑深部組織損傷期 -深度未知由于壓力和 /或剪切力造成皮下組織受損， 在完整但褪色的皮膚上出現局部紫色或紫黑色，或形成充血性水皰。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的 水皰，可能會發(fā)展成為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最佳治療，也可能 會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。二、壓瘡治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治

15、療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（1）期：去除危險因素，避免壓瘡加重。不用局部按摩方法，防止造 成新的皮膚損害?？捎脺p壓墊，氣墊床等減壓。對受壓時間過長難以恢復 的患者可以應用氧化鋅軟膏或水膠體敷料保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清 潔干燥的前提下使用， 因為容易造成過于潮濕的環(huán)境， 導致新的皮膚損害（2）期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌 注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有 過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但

16、須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染， 一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感 染擴散。3）創(chuàng)面有感染時，清創(chuàng)后可應用含有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布 覆蓋創(chuàng)面或銀離子敷料。應用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿 性滲出，但沒有氣味） ，這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。（3）期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸 軟膏，藻酸鹽等促進創(chuàng)面愈合、預防感染。2）在無感染情況下，傷口沒有過多滲出時可應用水膠體敷料，但須 加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出，應外用泡沫敷料吸收滲液， 防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面周圍皮膚浸漬。3）創(chuàng)面有感

17、染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行 治療，用銀離子敷料抗感染。銀離子敷料使用一般不超過二周，防止經皮膚吸收中毒。（4）期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。徹底清創(chuàng)，可用機械 清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)法。再用生理鹽水清洗瘡面，有感染時用銀離子敷料，如 無感染可用水膠體粉劑促進肉芽生長。對于潰瘍較深、引流不暢者，可用 藻酸鹽引流。注意不要填充的過深和過緊，防止取不出。感染的創(chuàng)面應采 集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長 皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清 除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。三、壓瘡護理1、營養(yǎng)指

18、導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食， 增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病 重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、 紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導下給予鼻飼，或采用支 持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所 采取的被迫體位，應每半小時至 2小時改變體位一次， 減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔 平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干 凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4、規(guī)范操作：

19、使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必 要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避 免拖、拉、拽等動作，以免損傷皮膚。 （壓瘡的預防詳見護理常規(guī)中 護理操作規(guī)程壓瘡的預防、護理章節(jié)） 。5、遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現以及 治療、護理的要點， 使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理， 積極配合治療。 壓瘡發(fā)生高危預警上報表年月科室：姓名：性別：年齡： 床號： 住院號：入院日期：上報類別：科內發(fā)生 他科帶來（ ）科 院外帶來 難免發(fā)生 高危預警臨床診斷：壓瘡發(fā)

20、生危險因素基本條件評估（申報難免壓瘡必須符合以下條件 2 項或 2 項以上）： 1、強迫體位嚴格限制翻身 8、生命體征不穩(wěn)定2、昏迷 9、高齡或 70 歲3、心力衰竭 10、營養(yǎng)缺乏4、呼吸衰竭 11、極度消廋5、偏癱 12、高度水腫6、代謝紊亂 13、大小便失禁7、骨盆骨折 14、感覺障礙Braden 評分分值： （請在適當的分值上打鉤） 注： 15-18分輕度危險； 13-14分中度危險； 10-12 分高度危險； 9分以下極度危險12 分者填報高位預警感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦力剪力1 完全受限2 非常受限3 輕度受限4 未受限1 持續(xù)潮濕2 潮濕3 有時潮濕4 極少潮濕1 臥床2

21、 坐椅3 偶爾行走4 活動自如1 完全不能移動2 重度受限3 輕度受限4 沒有改變1 非常差2 可能不足3 充足4 非常好1 已存在問題2 潛在問題3 沒有明顯問題壓瘡情況：1 部位： 1 ）骶尾2 ）髖部3）脊柱4 ）肩胛5）肘部6）膝部7）外踝8）足跟9）枕部 10）耳廓 11）其他2 壓瘡面積（ cm ）：3 分級：4創(chuàng)面情況： 1 紅腫 2滲血滲液（水泡） 3潰瘍 4 化膿 5壞死 6惡臭 7其他采取措施：定期翻身 保持皮膚清潔 知識宣教 營養(yǎng)支持 局部氣圈 使用氣墊床換藥（ 次天） 輔助藥物（ ） 使用貼膜其他方法填報人： 護士長：注：傳報表由科室負責填寫，一式兩份：一份保存科室記錄

22、，一份上報護理部，保存期一年。壓瘡追訪表科室 姓名性別 年齡 床號 住院號臨床診斷：難免壓瘡：是 否壓瘡發(fā)生：帶入 科內Braden 得分：壓瘡分期：期 期 期 期 不可分期 瘡面狀況：發(fā)紅變色 紅腫 滲血滲液（水皰） 潰爛 化膿 瘡面評估：部位： 面積（長度寬度深度） ：目前采取的護理措施：定期翻身 保持皮膚清潔干燥 營養(yǎng)支持 使用貼膜 使用氣墊床換藥（ 次天） 知識宣教 輔助藥物（ ）其他方法：追訪日期指導意見轉歸追訪人轉歸情況：難免壓瘡 發(fā)生 未發(fā)生 高危預警 發(fā)生 未發(fā)生 已發(fā)生壓瘡 或帶入壓瘡 治愈 未愈出科時間： 年 月 日 出科類別：出院 死亡 轉科記錄： 日期 ：注：追訪表由醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫一式兩份，一份留科室，一份上報護理部。蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院壓瘡管理制度2013 年 12 月院壓瘡管理小組人員組成及職責一、院壓瘡管理小組人員組成組 長：崔桂霞副組長：蔣紅梅成 員：陳 芳 鄭傳娣 王秀玲 張桂蘭二、壓瘡管理小組職責1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查，有針對性的舉辦壓 瘡防治知識講座。2、組織對難免性壓瘡的確認：科室經申報壓瘡高危預警、并采取相 應的預防護理措施而仍然發(fā)生的少數難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事 求是的原則，在 24 小時內查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一 步的防治措施。