新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)

1、新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專家共識(shí)(2014版)2015-01-22 08:57來(lái)源：中華兒科雜志以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病在 我國(guó)也并非罕見(jiàn)。高膽紅索血癥的監(jiān)測(cè)、高危因索的評(píng)佔(zhàn)以及正確及時(shí)的處理對(duì)于預(yù)防重度 高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(tsb)水平對(duì)個(gè)體的危害性 受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固定的界值作為t預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”， 2009年乂在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，捉出了“新生兒黃疽診療原則的專家共識(shí)”。針對(duì)近年來(lái)新 生兒

2、在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新牛兒膽紅索腦病及核黃 疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美 國(guó)兒科學(xué)會(huì)(aap)2004年發(fā)表的“胎齡a35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國(guó) 實(shí)際情況。一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念1. 新生兒高膽紅索血癥：新生兒出生后的膽紅索水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷 高膽紅素血癥吋需考慮其胎齡.日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡=35周的新生兒，冃前 多采用美國(guó)bhutan!等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或aap推薦的光療參考曲線作為 診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖1)。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)

3、95百分位時(shí)定義為髙膽紅素血癥，應(yīng)了以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅索水平 升高程度，胎齡35周的新住兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：tsb峰值 超過(guò)342pmol/l(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：tsb峰值超過(guò)427pmol/l( 25mg/dl)；危 險(xiǎn)性高膽紅素血癥：tsb峰值超過(guò)510pmol/l(30 mg/dl)。2. 急性膽紅素腦?。杭毙阅懠t素腦病是茶于臨床的診斷，主要見(jiàn)于tsb 342pmol/l(20 mg/dl)和(或)上刃速度8.5pmol/l (0.5 mg/dl)、35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的 急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲

4、哭、吸吮差，而后岀現(xiàn)肌張力 增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇 惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)牛膽紅索腦病的tsb峰值在427pmol/l(25mg/dl)以上， 但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低岀生體重兒其至在171 239pmol/l( 10 -14 mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅索腦病的高危因索除了高膽紅索血癥以外還 包括合并同族免疫性溶血、匍萄糖一 6 磷酸脫紅酶(g6pd)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性 酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型

5、的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像 (mri)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱mri表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼口球t1wi高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)閠2wi高帯號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位但aep)nf見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)， 甚至聽(tīng)力喪失；baep早期改變常呈可逆性。3. 核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺 癥，包括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和才釉質(zhì)發(fā)育異常。2520150 52 jippslj贋呂c -11. 0012 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144年齡(h)圖1新生兒小時(shí)膽紅素列線圖(bhmani

6、等)圖1新牛兒小時(shí)膽紅素列線圖二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法1. tsb的測(cè)定：冃前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照tsb作為計(jì)算值。tsb是 診斷高膽紅索血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2. 經(jīng)皮膽紅素水平(tcb)的測(cè)定：系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有 創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，tcb與tsb值應(yīng)該一致，但是受新主兒接受光療及皮膚色索等影 響時(shí)，其結(jié)果不一定與tsb水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的 tcb值可能低于實(shí)際tsb水平，兇此在tcb值超過(guò)小時(shí)膽紅索列線圖的第75百分位時(shí)建 議測(cè)定tsbo在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控。3. 呼出氣一氧化碳(etcoc)含量的

7、測(cè)定：血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出co。測(cè) 定呼出氣中co的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中對(duì)用以預(yù)測(cè)發(fā)生重 度高膽紅索血癥的可能。若沒(méi)冇條件測(cè)定etcoc,檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(cohb)水平也 可作為膽紅索牛成情況的參考。三、高膽紅素血癥的干預(yù)fl的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)牛。光療是最常用的 冇效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般用于光療 失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)若。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作川。 鑒于血清游離膽紅索在膽紅索的神經(jīng)毒性中起決定作用，只國(guó)內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽

8、紅 素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅索增高的因素，如低血清口蛋口、應(yīng)用與膽紅索 競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。tsb與白蛋a （alb）比值（b/a） 可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參考。（一）光療低危新生兒（m38周，一般情況好）中危新生兒（n38周+高危因索；25 r或3537"周，-般愴況好）1428高危新生兒（胎齡3537"周+高危因素）slsss2 7 10i°0出生 1234567年齡(d)注:高危兇索包括：同族免疫性溶血，葡萄糖（磷酸脫盤 翻缺乏窒息、顯著的嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、代謝性 酸中毒、低白蛋白血癥圖2胎齡m

9、35周的光療參考曲線1. 光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有 不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出/胎齡35周以上的晩 期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2）,或?qū)sb超 id： bhutan!曲線（圖1） 95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2 500 g的早 產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，町以參考表190在極低岀牛體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫 的新生兒，町以給予預(yù)防性光療，但對(duì)j:<1 000 g m產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛在危害

10、。 在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無(wú)嚴(yán)重不良后果。表1出生體1<2 500 g的早生后不同時(shí)間光療和換血血清總膽紅出生體1(g)<24 h24 <48 h48 <72 h光光疔換血光療換血光療換血<1 ()00485106121 000 1 249510612715(1 250 1 9996107129151(2 ()00 2 29971281510181:2 300 -2 499912121814201(2. 光療設(shè)備與方法:光源可選擇藍(lán)光(波長(zhǎng)425-475 nm).綠光(波fe510-530nm)或白 光(波長(zhǎng)550-600 nm)o光療

11、設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、led燈和光纖毯。光療方法有 單血光療和雙面光療。光療的效果與暴露的血積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)度以 光照對(duì)彖表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8-10pw/(cm2-nm),強(qiáng)光療為 30pw/( cm2 nm)o膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光療。3. 光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，fl長(zhǎng)時(shí)間光 療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于刃嬰，用尿 布遮蓋會(huì)陰部，盡量暴霧其他部位的皮膚。光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體， 保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高

12、。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自 行緩解。光療過(guò)程小密切監(jiān)測(cè)膽紅索水平的變化，般6-12 h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或tsb 接近換血水平的患兒需在光療開(kāi)始后46h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束v；-12-18 h應(yīng)監(jiān)測(cè)tsb水平， 以防反跳。4. 停止光療指征：對(duì)于>35周新生兒,一般當(dāng)tsb<222 -239pmol/l (13-14 mg/dl)rl停光 療貝體方法吋參照:應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)tsb降至低于光療閾值膽紅素50mmol/l(3mg/dl) 以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)tsb降至低于換血閾值膽紅索50pmol/l(3mg

13、/dl) 以下時(shí),改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在tsb降至低于光療閾值膽紅素50pmol/l(3mg/dl)以下時(shí)，停 止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)tsb降至低于光療閾值膽紅素50pmol/l(3mg/dl)以下時(shí)，停 止光療。(二) 換血療法1. 換血指征：(i)出住胎齡235周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)(圖3),出生體重<2 500 g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。在準(zhǔn)備換 血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4-6 h,若tsb水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀髏sb下降幅度未達(dá)到3450pmol/l（23 mg/dl）立即給予換血。（2）嚴(yán)

14、重溶血，出 生時(shí)臍血膽紅素76|jmol/l（4.5mg/dl）,血紅蛋a110g/l,伴冇水腫、肝脾大和心力衰翊。（3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或tsb在準(zhǔn)備換 血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以b/a作為換血決策的參考， 如胎齡28周新生兒b/a值達(dá)8.0,胎齡r38周伴溶血或胎齡35 -37周新生兒b/a值達(dá)7.2, 胎齡35 -38周伴溶血新生兒b/a值達(dá)6.8,可作為考慮換血的附加依據(jù)。2. 換血方法：（1）血源的選擇：rh溶血病換血選擇rh血型同母親，abo血型同患兒，緊 急情況下也可選擇0型血。abo溶血病如母親0型血，子

15、為a型或b型，首選0型紅細(xì)胞 和ab型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為2 -3:1 o （2）換血量:為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。（3）換血途徑：可選用臍靜脈 或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。3. 換血屮應(yīng)注意的問(wèn)題：換血過(guò)程屮應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和 度），并做好記錄。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）注意監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。（3）換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120 min內(nèi)。（4）換血后可發(fā) 生tsb反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)tsb。如

16、果監(jiān)測(cè)tsb超過(guò)換血前水平應(yīng)再次 換血。（三）藥物治療靜脈注射丙種球蛋ft（ivig）：確診新生兒溶血病者可采用vig0.5-1.0g/kg于24 h靜脈 持續(xù)輸注。必要時(shí)可12 h后重復(fù)使用i劑。2.白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平25 g/l的新生兒，可補(bǔ)充白蛋 白1g/kg,以增加膽紅索和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅索。若白蛋白水平正常， 則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防1. 高危因素的評(píng)估：每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)佔(zhàn)，對(duì)于存在 高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變

17、化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議干預(yù), 并適當(dāng)延長(zhǎng)住院吋間。常見(jiàn)的高危因素包括：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性 溶血癥或其他溶血（如g6pd缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單 純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。2. 出院后隨訪計(jì)劃的制定：每例新牛兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次tsb或tcb,若出院前膽紅 素水平處于bhutan! llll線（圖1）的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè) 膽紅索水平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅索水平處于bhutan!曲線（圖1）的第75百分位以下 的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計(jì)劃。鑒于我國(guó)冃前大部

18、分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72 h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h 出院，岀院示隨訪計(jì)劃可參考表2。對(duì)于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時(shí)間可以 考慮提前。表2新生兒出院后的隨訪計(jì)戈ij出院年齡(11)出院時(shí)膽紅素 水平(百分位)隨訪計(jì)劃(d)48 -72<40出院后2 340 75出院后1 272<40出院后3540-75出院后2 396 120<40出院丿疔3 _540 75出院后2 3附：和母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸1. 母乳喂養(yǎng)性黃疸：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)的新生兒最初35d由于攝人母乳最不足，胎糞排出延 遲，使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)到需要十預(yù)的標(biāo) 準(zhǔn)；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%o母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親 建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)