試論積極開展阻斷HBV乙型母嬰傳播探究及策略

1、試論積極開展阻斷hbv乙型母嬰傳播探究及策略【中圖分類號】r512. 62【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】 1672-3783 (2012) 09-0504-01全世界乙型肝炎病毒(hepatitis b virus, hbv)感染 者約20億，其中慢性攜帶者約3.5億。我國是hbv感染的 高發(fā)區(qū)，人群中hbsag陽性率約占10%,在孕婦中的攜帶率 為5%10%, hbsag陽性孕婦所生嬰兒中40%70%將成為 hbsag攜帶者,如果孕婦hbsag陽性并伴有hbeag陽性，母 嬰傳播嬰兒感染率可高達(dá)90%o且感染時年齡越小，變成慢 性攜帶者的概率越高。乙肝宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要途 徑，如何阻斷是

2、關(guān)鍵問題。因此，積極開展阻斷hbv母嬰傳 播的研究和策略具有重要的意義。1 hbv宮內(nèi)感染的阻斷1. 1孕前接種乙肝疫苗婚前常規(guī)篩查，hbsab陰性婦女孕前接種乙肝疫苗可打破hbv夫婦母嬰一人群傳播 鏈，從而有效防止宮內(nèi)傳播。1.2孕期常規(guī)篩查 孕婦hbsag滴度高、hbsag陽性 或hbv dna拷貝數(shù)102/l是母嬰傳播的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān) 測；若同時存在先兆流產(chǎn)、torch感染等hbv宮內(nèi)感染的高 危因素，早孕婦女可考慮終止妊娠。1.3孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白 孕婦產(chǎn)前進(jìn)行hbsag篩查，嬰兒出生后給予主、被動聯(lián)合免疫（乙肝免疫 球蛋白和乙肝疫苗）是減少hbv母嬰傳播不可缺少的一部分。

3、hbv宮內(nèi)感染主要發(fā)生在孕晚期，此時滋養(yǎng)細(xì)胞層逐漸變薄并形成絨毛血管膜，hbv更易突破胎盤屏障，病毒傳播的機(jī) 會明顯增加；而此時胎兒各器官已成形，因此孕晚期給予一 定的干預(yù)措施是可行的。目前認(rèn)為其可能機(jī)制是：一是乙肝 免疫球蛋白可與母血中的hbsag結(jié)合，同時激活補(bǔ)體系統(tǒng)， 增加體液免疫，清除hbv,降低母血中的病毒載量，防止和 減少正常細(xì)胞被感染；二是孕20周后，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞具 有主動從母體傳輸igg型抗體給胎兒的功能，以妊娠后期4-6 周這一轉(zhuǎn)運(yùn)活性最明顯，孕后期多次注射乙肝免疫球蛋白可 使抗-hbs經(jīng)胎盤攝取，使胎兒獲得被動免疫；三是孕后期應(yīng) 用乙肝免疫球蛋白可以調(diào)節(jié)孕婦體內(nèi)thl/t

4、h2平衡趨向，thl 占優(yōu)勢，而thl類細(xì)胞因子的優(yōu)勢表達(dá)有利于hbv的清除。 由于孕婦體內(nèi)hbv高復(fù)制狀態(tài)是母嬰傳播的最危險因素,hbv 母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期，因此孕婦產(chǎn)前用藥使體內(nèi)hbv dna降低到一定程度，理論上可有效地阻斷hbv母嬰傳播。 拉米夫定是雙脫氧核昔類似物，在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為具有活 性的拉米夫定磷酸鹽，對慢性hbv感染的患者，能抑制hbv 復(fù)制，使其體內(nèi)hbv脫氧核昔酸減少到監(jiān)測不到的水平。2產(chǎn)時阻斷針對產(chǎn)時感染發(fā)生的機(jī)制，有人提出產(chǎn)時 傳播與不同的分娩方式有關(guān)。但是，哪種分娩方式可以降低 產(chǎn)時母嬰傳播的發(fā)生尚無定論。對hbsag及hbeag陽性孕婦 分娩時嚴(yán)格執(zhí)行消毒

5、隔離，防止產(chǎn)道損傷及新生兒羊水吸入 等，以減少母嬰傳播。經(jīng)陰道分娩的新生兒比剖宮產(chǎn)出生的 新生兒有更高的hbv感染率，剖宮產(chǎn)是阻斷hbv母嬰傳播的 有效措施。支持剖宮產(chǎn)的學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)可減少嬰兒接觸 母親傳染性物質(zhì)的機(jī)會，分娩過程中每一次宮縮都增加hbv 母嬰傳播率，而且，嬰兒在經(jīng)產(chǎn)道過程中由于產(chǎn)道的擠壓， 母親產(chǎn)道及嬰兒皮膚表面容易產(chǎn)生破損，則帶有感染性物質(zhì) 的羊水、血液及分泌物均可污染新生兒。但也有學(xué)者認(rèn)為剖 宮產(chǎn)手術(shù)出血相對較多，嬰兒暴露于大量被污染的母血中, 并不能降低感染率。目前還是多趨向于提倡陰道分娩，但要 盡量避免會陰側(cè)切和減少產(chǎn)程中的胎兒局部損傷。3產(chǎn)后阻斷 在阻斷產(chǎn)后感染的

6、研究中，主要針對不同 的喂養(yǎng)方式進(jìn)行了大量研究。目前臨床上認(rèn)為僅hbsag陽性 母親可考慮哺乳，但新生兒應(yīng)給予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫 苗聯(lián)合免疫17。王建設(shè)等研究了不同喂養(yǎng)方式對乙肝表 面抗原母親的嬰兒母嬰傳播阻斷效果的影響，認(rèn)為母乳喂養(yǎng) 并不增加?jì)雰篽bv感染率。在嬰兒采取適當(dāng)?shù)拿庖叽胧┖螅?hbv攜帶產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)是可行的。但也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)hbsag陽性產(chǎn)婦分泌的乳汁中hbv明顯高于hbsag陰性者， 提示hesag陽性產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)風(fēng)險高于hbsag陰性者。不同 免疫階段血液中病毒含量不同，乳汁中也不同，如果乳汁中 檢測不到hbv,從理論上講就不具有傳染性。但也有人通過 檢測產(chǎn)婦乳汁中

7、hbv dna含量來決定產(chǎn)婦是否實(shí)施母乳喂 養(yǎng)。但是新生兒注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗后能否進(jìn)行 母乳喂養(yǎng)等還需進(jìn)一步探討。4新生兒主被動聯(lián)合免疫方法對hbv孕婦所生的新生 兒，推薦主被動聯(lián)合免疫，即出生12h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋 白100iu,同時在不同部位注射乙肝疫苗10ug,半月齡再 注射乙肝免疫球蛋白1次，1、6個月齡接種乙肝疫苗loug, 其對hbv母嬰傳播的阻斷效果在90%以上。5結(jié)語綜上所述，hbv的母嬰傳播不容輕視。為阻斷 hbv母嬰傳播必須建立完善的圍生期保健制度，對感染的孕 婦進(jìn)行篩查管理和檢測，并對新生兒進(jìn)行乙肝疫苗接種，進(jìn) 行檢測和隨訪以確定是否宮內(nèi)感染，不論新生兒是否感

8、染 hbv,注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白都有一定的效果。在 臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中，進(jìn)行阻斷hbv母嬰傳播的研究具有重要 意義。目前其傳播途徑較為復(fù)雜，發(fā)生的機(jī)制尚不明確，還 存在爭議，影響因素正處于研究中，阻斷的相關(guān)研究也受到 限制，在今后的工作中，還需要對阻斷hbv母嬰傳播的方法、 影響因素、阻斷措施進(jìn)行深入的研究。參考文獻(xiàn)1 劉玉玲，耿正惠妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處 理j 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004, 20 (2)： 80-81.2 衛(wèi)生部疾病控制司，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒 性肝炎手冊m.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000： 32-33.3 李小毛.hbv母嬰傳播阻斷與免疫策略j.中國 實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005, 21 (6)： 381-382.4 閻永平，徐德忠等.