抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、伍倍林主管藥師廣漢市中醫(yī)醫(yī)院 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（2015版）版）美國特魯多醫(yī)師的墓志銘有時，有時，去治愈去治愈常常，常常，去幫助去幫助總是，總是，去安慰去安慰 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作背景1.當前，細菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是各國政府和社會廣泛關(guān)注的世界性問題。 全球每年有70萬人因耐藥性感染而死亡，23萬新生兒因此不治夭折。研究表明，細菌耐藥性主要源于濫用抗生素，其中既包括人類自身的治療濫用，也包括對動物過度的應(yīng)用。2.在2016年召開的G20杭州峰會上，細菌耐藥問題被列入主要議題，并寫入最后公報；在第71屆聯(lián)合國大會上，世界各國對細菌耐

2、藥問題進行了討論，成為聯(lián)合國大會有史以來討論的第四個衛(wèi)生議題宣言。 3.細菌耐藥問題已經(jīng)從衛(wèi)生領(lǐng)域擴大到了政治、經(jīng)濟領(lǐng)域。衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施l 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則l 衛(wèi)生部辦公廳200938號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理l 2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動l 2012-8-1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法l 2012年國家抗微生物治療指南l 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版）第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗

3、菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的的經(jīng)驗性抗菌治療原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物應(yīng)用指征一、抗菌藥物應(yīng)用指征l 診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物l 有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分病原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物l 缺乏缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征明確感染性疾病的診斷明確感染性疾病的診斷l(xiāng)明確感染or非感染性疾病 臨床表現(xiàn)：體溫、癥狀、體征 實驗室檢查：血

4、象、CRP、ESR、PCT、抗體滴度等 微生物檢查：病原學(xué)培養(yǎng)、革蘭氏染色、尿抗原等 超聲及影像學(xué)表現(xiàn)l 明確感染灶 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚軟組織二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物驗結(jié)果選用抗菌藥物 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案三、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥l各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。（例如：老人，小孩

5、等劑量不一樣）l應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物 （例如：支原體肺炎，阿奇霉素）抗感染藥物抗生素-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類、甘氨酰環(huán)素類氯霉素類、林可酰胺類利福霉素類糖肽類多黏菌素類、環(huán)脂肽類惡唑烷酮類、磷霉素青霉素類頭孢菌素類、頭霉素類碳青霉烯類、青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑氧頭孢烯類合成抗菌藥物喹諾酮類磺胺類其他合成抗菌藥如呋喃類、硝基咪唑類等v1.給藥劑量給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部

6、位的感染，抗菌藥物劑量宜宜較大較大；治療單純性下尿路感染時，則可應(yīng)用治療單純性下尿路感染時，則可應(yīng)用較小劑量較小劑量。（大多數(shù)藥物尿中含量比較高）（大多數(shù)藥物尿中含量比較高）四、給藥方案四、給藥方案v2.給藥途徑對于對于輕、中度感染輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療?？诜委煛H僅在下列情況下可先予以在下列情況下可先予以注射注射給藥給藥 ：1.不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服2.病情影響口服吸收病情影響口服吸收3.抗菌譜合適但無口服劑型抗菌譜合適但無口服劑型4.需迅速達到高藥物濃度需迅速達到高藥物濃度5.感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療感染嚴重、病情進展迅速

7、，需緊急治療6.患者對治療的依從性差患者對治療的依從性差 v3.給藥次數(shù)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南、阿奇霉素半衰期長，一天一次給藥。l根據(jù)感染發(fā)生地點、感染部位、嚴重程度、病原菌、宿主狀態(tài)l一般療程：體溫正常、癥狀消退后7296h有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消失l感染性心內(nèi)膜炎：4-6周l流腦、流感桿菌腦膜炎：1周l葡萄球菌肺炎：2-3周 l急性腎盂腎炎：2周 l急性前列腺炎4周，慢性1-3月l軍團菌、支原體、衣原

8、體肺炎2-3周、l侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。l在醫(yī)學(xué)逐漸進入個體化精準治療時代的同時，抗感染治療的療程也應(yīng)當與時俱進，在循證的基礎(chǔ)上因人而異，依靠各種檢測手段并密切觀察，決定一個最好的療程。4.恰當?shù)目垢腥警煶?5. 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 病原菌尚未查，不明確的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染 需長療程治療，防止耐藥性產(chǎn)生 減少毒性較大的抗菌藥物的劑量 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則l目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染l基本原則： 1用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 2預(yù)防用藥適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 3針對

9、一種或二種最可能的細菌感染進行預(yù)防 4預(yù)防特定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染； 5積極糾正原發(fā)病和基礎(chǔ)狀況一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用v（一）預(yù)防用藥目的（一）預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染 抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)精細的無菌操抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)精細的無菌操作！作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血

10、糖控制等其他預(yù)防措施！24（二）綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物二）綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物手術(shù)切口的類別手術(shù)切口的類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時間手術(shù)的持續(xù)時間手術(shù)因素手術(shù)因素細菌污染的機會和程度細菌污染的機會和程度可能污染的細菌種類可能污染的細菌種類感染發(fā)生機會后果嚴重程度感染發(fā)生機會后果嚴重程度預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥的影響對細菌耐藥的影響經(jīng)濟學(xué)評估經(jīng)濟學(xué)評估藥物因素藥物因素微生物微生物 （三）（三） 預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥指征v 清潔手術(shù)（類切口）：通常不需預(yù)防用抗菌藥物l手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加l涉及重要臟器，如頭

11、顱手術(shù)、心臟手術(shù)等l 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等l 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者v 清潔-污染手術(shù)（類切口）： 需要預(yù)防用藥v 污染手術(shù)（類切口）：需要預(yù)防用藥v 污穢-感染手術(shù)（類切口）：不屬于預(yù)防用藥范疇（四）原則上不需要預(yù)防用藥的手術(shù)（四）原則上不需要預(yù)防用藥的手術(shù)類切口手術(shù)包括：l 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）l 甲狀腺疾病手術(shù)l 乳腺疾病手術(shù)l 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)l 頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)l 顱骨腫物切除手術(shù)l 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案類切口手術(shù)患者

12、預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。（五）給藥方案（五）給藥方案首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：預(yù)防葡萄球菌：克林霉素預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防厭氧菌：甲硝唑萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間喹諾酮類：嚴格控制使用1.品種選擇品種選擇2.給藥途徑給藥途徑l 大部分靜脈給予l 經(jīng)口服或肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張l 口服給藥：l 結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準備l 局部用藥：l眼科手術(shù)3.給藥時機給藥時機l 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或

13、麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)l 萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間應(yīng)在手術(shù)前1 2小時開始給藥給藥時機與給藥時機與SSI(Surgical site infection)發(fā)生率發(fā)生率29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時機與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給藥時機與給藥時機與SSI發(fā)生率發(fā)生率4.重視術(shù)中抗菌藥追加重視術(shù)中抗菌藥追加v 追加藥物情況l手術(shù)時間2個半衰期l手術(shù)時間3小時l出血 1500mll腎功能不全或腎衰不追加v 追加時機 從術(shù)前給藥時間開始計算 不是從手術(shù)開始時間計算 5.給藥給藥療程療程l 手術(shù)時間較短（手術(shù)時間較短（2 2小時）的清潔手術(shù)小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥

14、一次術(shù)前給藥一次 l 清潔手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過不超過2424小時小時，心臟手術(shù)可視情況延長至，心臟手術(shù)可視情況延長至4848小時小時l 清潔清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為2424小時小時，污染手，污染手術(shù)必要時延長至術(shù)必要時延長至4848小時小時l 過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過時間超過4848小時，耐藥菌感染機會增加。小時，耐藥菌感染機會增加。手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)（惡性腫（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜瘤，不經(jīng)

15、口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸胃、十二指腸、小腸手術(shù)手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭

16、孢菌素 3 5甲硝唑，或頭霉素， 或頭孢曲松 5甲硝唑常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 普外科普外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽經(jīng)口咽部黏膜部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科頜面外科（下頜骨折下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整

17、形術(shù)有移植物面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括中隔鼻成形術(shù)，包括移植移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3

18、5甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術(shù)會陰撕裂修補術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進入泌尿泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列

19、腺切除道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取開造口、支架的植入及取出）及出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科泌尿外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、食管、肺肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌

20、，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)心血管手術(shù)(腹主動腹主動脈重建、下肢手術(shù)切脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、口涉及腹股溝、任何任何血管手術(shù)植入人工假血管手術(shù)植入人工假體或異物體或異物，心臟手術(shù)、，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏安裝永久性心臟起搏器器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科胸外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、

21、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科骨科40 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則的基本原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2） 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3） 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類）小孩不是大人的縮小版，請關(guān)注