卵巢癌最新指南

1、概述卵巢惡性腫瘤包括幾種組學(xué)類型，上皮型卵巢癌約占 90% 的惡性卵巢腫瘤，NCCN 指南中討論了上皮型卵巢癌和少見組織學(xué)類型，后者包括卵巢低惡性潛能腫瘤（LMP）、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、癌肉瘤（卵巢惡性混合性苗勒氏瘤 MMMTs）和惡性性索 - 基質(zhì)腫瘤。NCCN 指南中還討論了輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌，這二種腫瘤較少見，治療與上皮型卵巢癌相似，但少見組織學(xué)類型卵巢癌治療與卵巢癌不完全相同。卵巢癌是美國婦科腫瘤的首要死亡原因，是女性癌癥死亡的第五大原因，只有不足 40% 的卵巢癌女性可以治愈。卵巢癌的發(fā)生率隨著年齡增加，60-70 年齡段發(fā)病率最高，中位診斷年齡 63 歲，70% 診斷時(shí)為進(jìn)展期疾病

2、。流行病學(xué)研究已鑒定了卵巢癌的危險(xiǎn)因素。懷孕和第一次生產(chǎn)25 歲、使用口服避孕藥和母乳喂養(yǎng)可以減少 30%-60% 風(fēng)險(xiǎn)；從未生育過、35 歲懷孕和第一次生產(chǎn)則增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。有數(shù)據(jù)顯示激素治療和盆腔炎癥性疾病可能會(huì)增加卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。卵巢刺激體外受孕增加卵巢 LMP 腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。肥胖看起來與最具侵襲性的卵巢癌類型無關(guān)。有 BRCA1 和 BRCA2 基因型、受林奇綜合征影響的家族史（病人有 2 個(gè)或更多的一級(jí)親屬患有卵巢癌）與早期發(fā)病有關(guān)，此類病人占 5% 的卵巢癌病人。高危女性（或有 BRCA1 或有 BRCA2 突變）預(yù)防性卵巢輸卵管切除可以減少卵巢癌和輸卵管癌，但可能患原發(fā)性腹膜癌。有時(shí)預(yù)防

3、性卵巢輸卵管切除術(shù)后會(huì)發(fā)現(xiàn)隱匿性卵巢癌，說明要仔細(xì)的病理學(xué)檢查。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括腸道、膀胱、子宮、血管損傷。最近研究顯示輸卵管是一些卵巢癌和原發(fā)腹膜癌的起源。環(huán)境因素與卵巢癌的發(fā)生尚無結(jié)論性的結(jié)果。檢查因?yàn)槁殉舶┑奈恢煤痛蠖鄶?shù)上皮型癌癥的生物學(xué)特征，導(dǎo)致很難在早期可治愈階段診斷卵巢癌。但是評(píng)估新診斷卵巢癌病人的癥狀可以作為參考，以便高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為卵巢癌的病人更早獲得診斷。提示卵巢癌可能的癥狀包括：腹脹、盆腔或腹部疼痛、進(jìn)食困難或易飽感、尿路刺激癥狀，如果癥狀是新發(fā)且頻繁出現(xiàn)的（12 天 / 月）則應(yīng)警惕。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人上述癥狀群時(shí)要考慮可能為卵巢癌所致。但也有證據(jù)顯示使用上述癥狀檢查既不敏感也不特異，

4、特別是早期疾病。研究顯示多模式檢查可能會(huì)增加檢出率，如超聲、CA125。隨機(jī)數(shù)據(jù)并不支持普通人群常規(guī)檢查卵巢癌。但對(duì)某些高危人群如 BRCA 突變，有家族史者可采用 CA125 監(jiān)測(cè)和陰道內(nèi)超聲檢查。分期疾病的分期、分級(jí)對(duì)預(yù)后和治療推薦非常重要。根據(jù) FIGO 和 AJCC 分期可分為 I-IV 期，大多數(shù)病人為 III 期疾病。病理分級(jí)是重要的預(yù)后因素，主要用于早期疾病選擇治療。除了 I 期 1 級(jí)，其它病人都應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。原發(fā)腹膜腺癌采用卵巢癌分期系統(tǒng)，輸卵管癌則采用獨(dú)立的 FIGO 和 AJCC 分期系統(tǒng)。FIGO 最近更新了卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的分期，AJCC 也同意如上分期

5、，但更新需到 2016 年，SGO 對(duì)最新的 FIGO 分期進(jìn)行了闡述，具體可參見網(wǎng)址 。附加說明NCCN 指南不能囊括所有可能的臨床變化，也不傾向用于替代好的臨床判斷或個(gè)體化治療。只有總的原則是必需遵守的。上皮型卵巢癌程序推薦1. 未診斷的盆腔腫塊對(duì)懷疑盆腔腫塊、腹水、腹脹等癥狀且沒有其它惡性腫瘤表現(xiàn)者應(yīng)行超聲、腹部 CT/MRI 及實(shí)驗(yàn)室檢查，腫瘤標(biāo)志物包括 CA125、AFP、抑制素、beta-HCG 等。超聲主要用于初始評(píng)估，CT 對(duì)評(píng)估轉(zhuǎn)移比較有意義，MRI 對(duì)超聲顯示惡性可能的改變有進(jìn)一步的明確作用，PET/CT 對(duì)性質(zhì)不明的病灶可能有意義。通常

6、細(xì)針活檢（FNA）不應(yīng)用于卵巢癌早期病人，以免撕裂囊膜致使惡性細(xì)胞進(jìn)入腹膜，但 FNA 對(duì)腫塊較大且不能手術(shù)者是必要的。其它癌癥方面，應(yīng)當(dāng)排除如腸癌、子宮癌、胰腺癌或淋巴瘤等，良性卵巢和非卵巢情況也應(yīng)除外，如漿液性囊腺瘤。特異性的標(biāo)志物如 HE4 和 CA125 可能對(duì)確定盆腔腫物良惡性有一定參考意義。FDA 同意使用 HE4 和 CA125 評(píng)估婦女盆腔腫塊為卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，但 NCCN 委員會(huì)不推薦使用這些標(biāo)志物決定尚未診斷盆腔腫物的狀態(tài)。原發(fā)腹膜和輸卵管癌通常是術(shù)后才能診斷，術(shù)前診斷通常需要活檢。原發(fā)腹膜癌和輸卵管癌的處理方式與上皮型卵巢癌一致。雖然沒有直接證據(jù)表明胸部影像學(xué)檢查是必需的，

7、但委員會(huì)成員認(rèn)為手術(shù)術(shù)前分期應(yīng)是完全評(píng)估病人的一部分。其它診斷研究如消化道評(píng)估并不常規(guī)推薦，只在某些特殊臨床情況下可能有用。2. 既往曾診斷過惡性腫瘤經(jīng)組織學(xué)活檢或既往曾診斷過卵巢癌的病人常會(huì)轉(zhuǎn)診至 NCCN 所屬癌癥中心，通常病人已接受過細(xì)胞減滅術(shù)和全面分期。然而有時(shí)病人轉(zhuǎn)診是因?yàn)槭中g(shù)切除不完全或是分期不完全。診斷和未診斷病人的推薦檢查程序一致。上皮型卵巢癌有 4 種主要組織學(xué)亞型：漿液性、內(nèi)膜樣、粘液樣和透明細(xì)胞，漿液性為大多數(shù)。各種組織學(xué)類型的初起治療沒有差別，都按上皮型卵巢癌處理。I 期透明細(xì)胞癌的處理按照 I 期 3 級(jí)上皮型卵巢癌處理。最近透明細(xì)胞癌、粘液癌或低級(jí)別腫瘤的分子特征研

8、究顯示這些組織學(xué)類型腫瘤的突變類型與高級(jí)別腫瘤不一樣。卵巢癌根據(jù)分子改變可分成 1 型、2 型，未來的研究可能會(huì)依據(jù)上述分型進(jìn)行。目前治療上述組織學(xué)類型疾病主要采用化療，靶向治療主要用于臨床試驗(yàn)，鼓勵(lì)病人接受靶向治療。轉(zhuǎn)診后推薦重新病理回顧研究，CAP 關(guān)于卵巢癌病人標(biāo)本的檢查有明確的流程，對(duì)病理報(bào)告很有幫助。3. 初始治療對(duì)考慮卵巢癌的病人應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)分期和細(xì)胞減滅術(shù)，然后大部分病人進(jìn)行全身化療。初始手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是全面分期的開腹手術(shù)，包括經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（TAH）和雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)（BSO）。推薦婦瘤?？漆t(yī)生進(jìn)行初始手術(shù)治療。年輕希望生育的病人，對(duì) I 期和低危卵巢腫瘤（分期早、低

9、級(jí)別侵襲性腫瘤、卵巢 LMP 腫瘤）可行單側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)（USO）。全面手術(shù)分期排除隱匿的高級(jí)別病灶，大約 30% 病人在全面分期手術(shù)后分期上調(diào)。選擇性病人可采用更小侵襲性技術(shù)進(jìn)行手術(shù)分期。醫(yī)生傾向?qū)ΣドV泛者開腹手術(shù)，侵襲性較小的手術(shù)可用于預(yù)防性輸卵管、卵巢切除術(shù)。（1）細(xì)胞減滅術(shù)細(xì)胞減滅術(shù)是 II、III、IV 期病人的初始治療推薦，雖然是標(biāo)準(zhǔn)治療，卻是根據(jù)回顧性研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的推薦。這個(gè)程序是卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌的手術(shù)治療的一部分，以期全面分期并獲得最大的細(xì)胞減滅，使殘留病灶小于 1cm 或切除所有可見的疾病并保證有充足的邊緣。殘留病灶結(jié)節(jié)最大直徑或厚度小于 1cm 的患者行

10、減滅術(shù)效果理想，對(duì)可耐受的病人也推薦擴(kuò)大切除上腹部卵巢癌轉(zhuǎn)移。應(yīng)對(duì)病人采用較小侵襲性程序評(píng)估減滅術(shù)的可行性。應(yīng)盡最大努力去除所有病灶，進(jìn)入腹部后抽吸腹水或進(jìn)行腹腔灌洗尋找細(xì)胞學(xué)證據(jù)。對(duì)明顯的卵巢外疾病，細(xì)胞學(xué)評(píng)估腹水和灌洗液并不會(huì)改變分期和治療。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行子宮切除術(shù)和 BSO。雖然推薦大部分病人行全子宮切除，保留宮頸的子宮切除對(duì)某些病人也是合適的。具有包膜的腫塊應(yīng)完整移除，可疑或增大淋巴結(jié)也應(yīng)切除。腫瘤結(jié)節(jié)超過盆腔，小于等于 2cm（IIIb）者應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除。年輕病人手術(shù)后迅速進(jìn)入絕經(jīng)期，應(yīng)給予支持治療減輕潮熱和其它癥狀。進(jìn)展期卵巢癌病人經(jīng)過完全去塊手術(shù)，數(shù)據(jù)顯示總生存在

11、接受淋巴結(jié)切除者中增加。較低殘留病灶者是腹膜內(nèi)治療的適應(yīng)癥，應(yīng)考慮手術(shù)時(shí)放置 IP 導(dǎo)管。良好的細(xì)胞減滅術(shù)可包括如下內(nèi)容：根治性盆腔切除、腸切除、橫膈或其它腹膜表面剝離、脾切除、部分肝切除、膽囊切除、部分胃切除或膀胱切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除或闌尾切除。（2）新輔助化療新輔助治療后行細(xì)胞減滅術(shù)的獲益仍有爭議。對(duì) III/IV 期大腫瘤且不適合手術(shù)的病人應(yīng)考慮進(jìn)行，啟動(dòng)新輔助治療前應(yīng)明確病理學(xué)診斷。新輔助治療指的是藥物、放療或其它治療以降低癌癥手術(shù)前的腫瘤負(fù)荷。NCCN 卵巢癌指南編委的意見是潛在可切除卵巢癌病人如果要推薦新輔助化療必需獲得更多的數(shù)據(jù)支持，在美國首選仍是減瘤手術(shù)。（3）

12、分期不完全的病人對(duì)以往分期不完全的病人、II-IV 期有不可切除殘留病灶的病人應(yīng)考慮在 3-6 個(gè)療程化療后再完成手術(shù)。根據(jù)手術(shù)結(jié)果可行術(shù)后化療。腫瘤減滅術(shù)推薦用于所有 II-IV 期懷疑有潛在可切除殘留病灶的病人。（4）化療大多數(shù)上皮型卵巢癌病人接受術(shù)后化療，也稱作輔助治療。推薦 Ia 或 Ib 1 級(jí)腫瘤病人可以觀察，此類病人單純手術(shù)生存超過 90%。如果 Ia 或 Ib2 級(jí)腫瘤病人考慮觀察，則推薦采用手術(shù)分期程序。初起化療或輔助治療的推薦包括靜脈±IP 治療。所有方案都可用于上皮型卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌。靜脈 /IP 化療方案推薦用于 III 期且經(jīng)過良好去塊治療者（

13、殘留1cm）。II 期病人也可接受 IP 化療，但尚無隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持。III 期病人使用順鉑聯(lián)合紫杉醇的 IP 治療可增加 16 個(gè)月的生存。紫杉醇聯(lián)合卡鉑、多西他賽聯(lián)合卡鉑都是可選的靜脈治療方案，后者更適合易出現(xiàn)神經(jīng)病變的患者，如糖尿病患者。治療周期數(shù)根據(jù)疾病分期而有變化，對(duì)進(jìn)展期病人（II-IV 期）推薦 6-8 周期化療，而早期病人則 3-6 周期化療，一些醫(yī)生認(rèn)為對(duì)漿液性組織學(xué)病人 6 周期化療可能會(huì)有更多獲益。推薦方案如下：（1）紫杉醇 175mg/m23 小時(shí)靜脈輸入，第 1 天，然后卡鉑，劑量 AUC5-7.5，靜脈輸入1 小時(shí)，第 1 天，21 天一周期，6 周期。（2）劑量

14、 - 密度紫杉醇 80mg/m21 小時(shí)靜脈輸入，第 1、8、15 天，卡鉑劑量 AUC6，靜脈輸入1 小時(shí)，第 1 天，21 天一周期，6 周期。（3）多西他賽 60-75mg/m21 小時(shí)靜脈輸入，然后卡鉑，劑量 AUC5-6，靜脈輸入1 小時(shí)，第 1 天，21 天一周期，6 周期。上述方案也可用于新輔助化療。推薦的 IP 化療方案紫杉醇 135mg/m23 小時(shí)靜脈輸入，第 1 天，順鉑 75-100mg/m2 IP 第 2 天，紫杉醇 60mg/m2 IP 第 8 天，21 天一周期，共 6 周期。上述方案有不同的毒性改變。多西他賽聯(lián)合卡鉑增加中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)，靜脈紫杉醇聯(lián)合卡鉑與外

15、周神經(jīng)病有關(guān)，劑量密度紫杉醇增加貧血風(fēng)險(xiǎn)。IP 紫杉槨聯(lián)合順鉑與白細(xì)胞減少、感染、疲勞、腎毒性、腹部不適和神經(jīng)毒性有關(guān)。IP 方案治療中使用較低的順鉑劑量或分次使用可能有助于減少毒性?？紤] IP 方案治療的病人應(yīng)有正常的腎功能，較好的 PS 評(píng)分，無既往健康問題可能在治療期間加重。停止 IP 方案治療的原因主要包括導(dǎo)管并發(fā)癥、惡心嘔吐脫水和腹痛。不能完成 IP 方案的病人應(yīng)接受靜脈治療。減少導(dǎo)管并發(fā)癥的技術(shù)包括導(dǎo)管選擇及導(dǎo)管插入時(shí)間的選擇。充分水化可以減少腎毒性。化療后病人經(jīng)常需要靜脈補(bǔ)液 5-7 天以預(yù)防或減輕脫水。對(duì) PS 評(píng)分差、并發(fā)癥、IV 期或65 歲的病人可能不能耐受 IP 方案或

16、聯(lián)合化療。此時(shí)單藥鉑劑可能更適合。對(duì)原發(fā)腹膜癌、輸卵管癌和 MMMT 患者也可考慮 IP 化療。所有病人治療前都應(yīng)告知 IP 化療和靜脈化療的受益。最近有報(bào)道 BRCA1 異常表達(dá)者可能從 IP 化療中獲益更多。劑量密度方案的毒性更大，病人停用化療較標(biāo)準(zhǔn)方案更多。（5）抗血管生成藥物GOG0128 試驗(yàn)評(píng)估了貝伐單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇一線治療卵巢癌，中位 PFS 明顯延長。ICON7 試驗(yàn)也評(píng)估了上述組合的作用，證實(shí)了 GOG0128 的結(jié)果，但由于并不延長 OS，所以委員會(huì)關(guān)于貝伐單抗是否推薦用于一線治療仍有爭議。委員會(huì)最終推薦（3 級(jí)）如果貝伐單抗用于一線，需加入維持治療，上述二個(gè)試驗(yàn)中的方

17、案都可采用。鼓勵(lì)進(jìn)一步抗血管生成藥物治療卵巢癌的研究，無論是一線還是復(fù)發(fā)情況下。（6）化療周期數(shù)和藥物關(guān)于進(jìn)展期疾病化療周期數(shù)的討論很激烈。沒有證據(jù)證明初始化療需要多于 6-8 個(gè)周期。病人也可以采用術(shù)前化療 3-6 個(gè)周期，然后手術(shù)，手術(shù)后再行化療。接受 6-8 個(gè)周期化療后獲得完全臨床緩解的病人繼續(xù)維持治療（緩解后治療）也是一種選擇。但是緩解后紫杉醇維持治療只是 3 類推薦，因?yàn)槎拘暂^大且只改善 PFS。（7）藥物反應(yīng)所有藥物都可有藥物反應(yīng)，治療中或治療后皆可出現(xiàn)。婦科腫瘤治療中最常出現(xiàn)副反應(yīng)的藥物有卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體阿霉素、奧沙利鉑和紫杉醇。靜脈輸注和 IP 都可發(fā)生藥物反應(yīng)。

18、大多反應(yīng)是中度輸液反應(yīng)，較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)也可發(fā)生。輸液反應(yīng)常見于紫杉醇，脂質(zhì)體阿霉素也可有中度輸液反應(yīng)。過敏反應(yīng)最常見于鉑劑。對(duì)過敏反應(yīng)有多種脫敏反應(yīng)治療。為保證安全，脫敏治療時(shí)應(yīng)在 ICU 進(jìn)行，幾乎 90% 的病人都能脫敏。嚴(yán)重威脅生命的反應(yīng)，不應(yīng)再次使用藥物。如果是中等過敏反應(yīng)則可采用脫敏療法再次使用藥物，以后每次治療都應(yīng)按脫敏療法給予。延長輸注時(shí)間、使用預(yù)處理藥物可能會(huì)減少卡鉑的高敏反應(yīng)。（8）放療全腹放療較少使用，在 NCCN 指南中不包括。姑息性局部放療對(duì)復(fù)發(fā)病人的癥狀控制有一定作用。接受放療的病人易出現(xiàn)陰道狹窄，可影響性功能。可以使用陰道擴(kuò)張器預(yù)防或治療陰道狹窄。擴(kuò)張器治療應(yīng)于放

19、療后 2-4 周開始，并可一直使用。4. 初起治療后的推薦初起治療后病人應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估。對(duì)沒有證據(jù)顯示癌癥進(jìn)展的病人觀察隨訪是一種選擇，部分緩解或進(jìn)展的病應(yīng)進(jìn)入二線治療。對(duì)完全緩解的 II-IV 期疾病的維持治療包括觀察、臨床試驗(yàn)或加入化療?；煼桨覆捎米仙即?135-175mg/m2 每 4 周一次，共 12 個(gè)周期。貝伐單抗的維持治療只能輕度改善 PFS。完全臨床緩解定義為無疾病的客觀證據(jù)。5. 隨訪推薦疾病復(fù)發(fā)可以通過臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)。在初始手術(shù)和化療后，獲得完全反應(yīng)的病人，標(biāo)準(zhǔn)推薦是觀察隨訪以監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)。胸、腹和盆腔 CT、MRI、PET、PET-CT 在有需要時(shí)應(yīng)提

20、檢。病人應(yīng)知道哪些癥狀和體征提示疾病可能復(fù)發(fā)。對(duì)保留生育能力的病人如有特殊需求應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，生育后應(yīng)考慮將手術(shù)徹底完成。如果 CA125 初始是增高的，那么推薦監(jiān)測(cè) CA125 和其它腫瘤標(biāo)志物。有數(shù)據(jù)表明治療無癥狀只有 CA125 增高的早期復(fù)發(fā)病人并不增加生存，還降低生活質(zhì)量。6. CA125 增高病人的處理對(duì)于臨床完全緩解，只有 CA125 增高，無癥狀和體征且影像學(xué)檢查和盆腔檢查皆為陰性的復(fù)發(fā)疾病的治療有爭議。對(duì)從未接受過化療的病人應(yīng)按照新診斷的病人治療，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和去塊治療。復(fù)發(fā)的治療主要指藥物、放療或減少腫瘤負(fù)荷、控制癥狀、延長生命、改善生活質(zhì)量的治療。發(fā)現(xiàn) CA125 增高后

21、到臨床復(fù)發(fā)為 2-6 個(gè)月。數(shù)據(jù)表明立即對(duì)生化復(fù)發(fā)進(jìn)行治療沒有益處，所以立即治療在 NCCN 中作為 2B 類推薦。生化復(fù)發(fā)后，推薦選擇包括加入臨床試驗(yàn)或是出現(xiàn)癥狀再行治療。他莫昔芬和其它內(nèi)分泌藥物對(duì)鉑劑化療后進(jìn)展的病人有明確的治療反應(yīng)，此類藥物經(jīng)常用于只有 CA125 升高的病人。他莫昔芬和其它內(nèi)分泌藥物或其它復(fù)發(fā)治療在此種情況下都可選用。7. 復(fù)發(fā)疾病病人經(jīng)過 2 輪化療方案治療而沒有持續(xù)的臨床獲益者和疾病復(fù)發(fā)小于 6 個(gè)月者預(yù)后差。這種病人對(duì)初起誘導(dǎo)治療方案耐藥，再次采用含鉑或紫杉方案治療通常不推薦。但委員會(huì)認(rèn)為改變紫杉的使用方案可能會(huì)產(chǎn)生二次反應(yīng)。復(fù)發(fā)時(shí)給予治療前，醫(yī)生應(yīng)了解藥物代謝，

22、并明確病人對(duì)該藥可能有反應(yīng)。對(duì)鉑耐藥的、或 II-IV 期對(duì)治療只有部分反應(yīng)的病人的選擇包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗(yàn)或觀察。初起治療后 6 個(gè)月及以上復(fù)發(fā)者認(rèn)為是鉑敏感的。第一次復(fù)發(fā)且對(duì)鉑劑敏感病人的優(yōu)選方案是含鉑聯(lián)合化療。卵巢癌病人經(jīng)常接受多個(gè)療程的復(fù)發(fā)治療，病人可能會(huì)出現(xiàn)過度的毒性反應(yīng)，也可能不能耐受。復(fù)發(fā)治療的劑量要根據(jù)臨床判斷。再次細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)間隔長的病人可以考慮，委員會(huì)認(rèn)為再次手術(shù)前的無病生存時(shí)間至少應(yīng) 6 個(gè)月。8. 可接受的復(fù)發(fā)治療模式NCCN 委員會(huì)認(rèn)為沒有單一的藥物可推薦用于治療復(fù)發(fā)卵巢癌，但一些藥物因其毒性小或輕微增加的有效性而受到專家優(yōu)先推薦。復(fù)發(fā)治療指任何治療如藥物、放療

23、或其它治療處理復(fù)發(fā)癌癥以控制癥狀、延長生命、改善生活質(zhì)量。對(duì)鉑類敏感的病人，含鉑方案是 1 類推薦。優(yōu)選方案包括卡鉑聯(lián)合紫杉醇、卡鉑聯(lián)合每周紫杉醇、卡鉑聯(lián)合多西他賽、卡鉑聯(lián)合吉西他濱、卡鉑聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素或順鉑聯(lián)合吉西他濱。對(duì)鉑劑耐藥病人，優(yōu)選單藥是非鉑類藥物如多西他賽、口服依托泊甙、吉西他濱、脂質(zhì)體阿霉素和每周紫杉醇、托普替康，各種藥物反應(yīng)率無明顯差別。對(duì)鉑敏感但不能耐受聯(lián)合化療者優(yōu)選單藥是順鉑或卡鉑。其它可能活性藥物包括六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、依立替康、馬法蘭、奧沙利鉑、納米紫杉醇、培美曲塞和長春瑞濱。貝伐單抗也顯示了一定活性，NCCN 推薦如下聯(lián)合方案用于鉑耐藥

24、的復(fù)發(fā)卵巢癌病人：每周紫杉醇聯(lián)合貝伐單抗、脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合貝伐單抗及托普替康聯(lián)合貝伐單抗。如果病人消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增高或以前曾接受過貝伐單抗治療則不適合該藥治療。OCEANS 試驗(yàn)評(píng)估了卡鉑聯(lián)合吉西他濱及貝伐單抗治療復(fù)發(fā)病人，PFS 明顯改善。單藥貝伐單抗 2A 類推薦用于復(fù)發(fā)疾病，特別是有腹水的病人。對(duì)不耐受或無反應(yīng)病人還可考慮內(nèi)分泌治療。PARPT 抑制劑 Olaparib 對(duì) BRCA1/2 突變病人有更高反應(yīng)率，但 FDA 并未批準(zhǔn)該適應(yīng)癥。局部放療可用于改善癥狀。目前正嘗試通過治療前分析選擇更有效的化療方案，但證據(jù)尚不充分。不論選擇哪種方案，2-4 個(gè)療程化療后就應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估以明確

25、病人是否獲益，2 個(gè)化療方案治療后都進(jìn)展的病人繼續(xù)治療可能不會(huì)受益。是選擇支持治療還是其它治療或是進(jìn)入臨床試驗(yàn)要高度依賴病人的個(gè)體選擇。少見卵巢腫瘤組織學(xué)類型1. 概述少見組織學(xué)類型包括：惡性生殖細(xì)胞腫瘤、癌肉瘤（MMMTs）、惡性性索 - 基質(zhì)腫瘤和卵巢 LMP 腫瘤，約占所有卵巢癌的 5%，無論生學(xué)行為還是治療方法上都不同于上皮型卵巢癌。病人診斷時(shí)多處于早期階段，腫瘤可能只局限于一側(cè)卵巢，可考慮保留卵巢手術(shù)，可行腹膜鏡手術(shù)。通常少見卵巢腫瘤組織學(xué)類型（LCOH）只有術(shù)后才能診斷。2. 程序推薦對(duì)于盆腔腫塊不明確的病人應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和分期，LCOH 的診斷程序與卵巢癌相似。腫瘤標(biāo)志物如 CA12

26、5、抑制素、AFP 和 beta-HCG 應(yīng)當(dāng)檢測(cè)，小于 35 歲女性出現(xiàn)盆腔腫物時(shí)應(yīng)檢測(cè) AFP 以評(píng)估是否為生殖細(xì)胞腫瘤。如果病人想要保留生育能力則應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查，如果切片結(jié)果提示為惡性生殖細(xì)胞腫瘤、LMP 卵巢癌或是 I 期上皮型卵巢腫瘤或基質(zhì)腫瘤，可以進(jìn)行保留生育能力的手術(shù)。對(duì)不保留生育能力的病人，或是臨床分期 II、III 或 IV 期上皮型卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，或是癌肉瘤者應(yīng)當(dāng)按照卵巢癌指南進(jìn)行全面分期手術(shù)。病人在診斷為 LCOH 腫瘤后可以轉(zhuǎn)診至 NCCN 所屬癌癥中心。推薦的初起手術(shù)依賴特異性組織學(xué)診斷。3. 惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括無性細(xì)胞瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊腫

27、瘤，主要發(fā)生在較為年輕的女性，多診斷為 I 期。診療程序包括如果考慮使用博來霉素應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，小于 35 歲女性伴有盆腔腫塊時(shí)，AFP 水平能顯示是否存在生殖細(xì)胞腫瘤。惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后特別好，正確治療后 5 年生存超過 85%。（1）治療不需要保留生育能力的病人推薦完成全面分期手術(shù)作為初起手術(shù)治療，用于卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌的分期手術(shù)也用于生殖細(xì)胞腫瘤。經(jīng)過全面手術(shù)分期后，推薦 I 期無性細(xì)胞瘤或不成熟畸胎瘤病人觀察隨訪。年輕或兒科病人的手術(shù)不同于成年病人，兒科或青少年早期生殖細(xì)胞腫瘤病人，全面分期可以省略。如果這些病人經(jīng)歷了不完全手術(shù)分期，推薦治療意見需依賴腫瘤類型、影像學(xué)結(jié)果和腫瘤

28、標(biāo)志物檢測(cè)、年齡以及是否病人希望保留生育能力。想保留生育能力的人應(yīng)考慮進(jìn)行保留生育能力手術(shù)，而不考慮分期。選擇保留生育能力手術(shù)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，在完成生育后應(yīng)將手術(shù)完成。手術(shù)后 I 期無性細(xì)胞瘤和 I 期 1 級(jí)不成熟畸胎瘤病人推薦監(jiān)測(cè)，IA 腫瘤也可考慮觀察或化療。II-IV 期惡性生殖細(xì)胞腫瘤，推薦術(shù)后化療。術(shù)后 3-4 周期博來霉素聯(lián)合依托泊甙、順鉑治療胚胎瘤或內(nèi)胚竇瘤、III-IV 期無性細(xì)胞瘤、I 期 2-3 級(jí)或 II-IV 期不成熟畸胎瘤。3 周 BEP 方案對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低或 I 期病人可能有益，Memorial Sloan Kettering 標(biāo)準(zhǔn)用于鑒定風(fēng)險(xiǎn)低的腫瘤。對(duì) IB-I

29、II 無性細(xì)胞瘤且要求化療毒性最小的病人，可以使用 3 周期依托泊甙聯(lián)合卡鉑治療（卡鉑 400mg/m2AUC=56 第 1 天，依托泊甙 120mg/m2 第 1-3 天，4 周一周期，共 3 個(gè)周期）。不推薦減量或是延遲，即使出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。化療后獲得完全臨床緩解的病人應(yīng)每 2-4 個(gè)月觀察隨訪一次，采用 AFP 和 beta-HCG（如果初始是增高的）監(jiān)測(cè)共 2 年。標(biāo)志物不正常和明確的復(fù)發(fā)者應(yīng)進(jìn)行如下選擇：高劑量化療或考慮進(jìn)一步化療。轉(zhuǎn)診以求治愈性治療強(qiáng)烈推薦。（2）殘留或復(fù)發(fā)疾病影像學(xué)證據(jù)顯示存在殘留腫瘤但 AFP 和 beta-HCG 正常的病人，考慮手術(shù)切除或觀察，選擇依賴存

30、在如下哪種結(jié)果：腫瘤殘留、良性畸胎瘤或壞死性組織。明確有殘留腫瘤的病人和持續(xù) AFP 和 /beta-HCG 增高者在一線化療后推薦 TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）或采用干細(xì)胞支持的高劑量化療。手術(shù)切除殘留腫瘤時(shí)仍有殘存惡性疾病可選擇觀察，也可進(jìn)一步化療。影像學(xué)檢查的頻度主要依賴臨床判斷。經(jīng)過多種化療方案治療后復(fù)發(fā)或是殘留疾病，沒有治愈可能時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照復(fù)發(fā)模式治療，包括 TIP、VAC（長春新堿、更生霉素、環(huán)磷酰胺）、VeIP（長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、VIP（依托泊甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑結(jié)合依托泊甙、多西他賽聯(lián)合卡鉑、紫杉醇聯(lián)合卡鉑、紫杉醇聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺、多西

31、他賽、紫杉醇、高劑量化療、放療或支持治療。聯(lián)合化療不推薦用于復(fù)發(fā)或殘留病人且不能治愈者。上述復(fù)發(fā)方案并不適用于所有少見組織學(xué)類型的腫瘤，所以病人應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步治療。4. 惡性性索 - 基質(zhì)腫瘤惡性基質(zhì)腫瘤很少見，包括顆粒細(xì)胞瘤（最常見）、顆粒 - 卵泡膜腫瘤和支持間質(zhì)細(xì)胞瘤，預(yù)后較好。大多數(shù)顆粒細(xì)胞瘤病人表現(xiàn)為早期疾病。確定性索 - 基質(zhì)腫瘤是良性還是惡性很重要，分期同卵巢癌一致。IA 或 IC 的性索 - 基質(zhì)腫瘤病人希望保留生育能力者應(yīng)接受保留生育能力的全面分期手術(shù)。雖然全面分期推薦用于所有病人，但淋巴結(jié)切除可以省略。病人選擇保留生育能力手術(shù)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，在完成生育后應(yīng)將手術(shù)完成。高危（腫瘤撕裂、IC 期、分化差、10-15cm）I 期腫瘤病人的推薦包括觀察或含鉑化療。手術(shù)結(jié)果顯示低危 I 期者應(yīng)進(jìn)行觀察，如果初起抑制素水平增高則可用于監(jiān)測(cè)。II-IV 期病人的推薦選擇包括放療治療局部疾病或是含鉑化療（BEP 或是紫杉醇聯(lián)合卡鉑優(yōu)選）。監(jiān)測(cè)推薦按照 SGO 推薦進(jìn)行。顆粒細(xì)胞瘤推薦延長監(jiān)測(cè)時(shí)間，因?yàn)樗赡芎芡韽?fù)發(fā)。對(duì)于 II-IV 期病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，治療選擇包括臨床