慢性阻塞性肺病(COPD)營養(yǎng)支持治療

1、疾病治療與康復(fù)中一個(gè)需要關(guān)注的問題疾病治療與康復(fù)中一個(gè)需要關(guān)注的問題丟失30%40%體重時(shí)就存在生命危險(xiǎn)慢性病疾病相關(guān)營養(yǎng)不良老年化的器官功能衰退分年齡組疾病別慢性病患病率（分年齡組疾病別慢性病患病率（ ）Ref: 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：國家衛(wèi)生服務(wù)研究年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢(shì)的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢(shì)慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關(guān)營養(yǎng)不良相交叉，延遲疾病恢復(fù)、使疾病的治療更加復(fù)雜并降低生活質(zhì)量哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制與營養(yǎng)需求COPD

2、患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害體重指數(shù)(BMI)1.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97% FEV1在 0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91% FEV10.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙COPDCOPD患者營養(yǎng)狀況患者營養(yǎng)狀況 肌肉萎縮 肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 發(fā)生率：GOLD分期：23期25%，4期35% 最近的研究顯示,不考慮脂肪組織，F(xiàn)FMI是COPD死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子BMIBMI的局限性的局限性 法國一項(xiàng)300例COPD門診患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：u

3、17%患者BMI 5%或前一周飲食是正常需求的50-75%1分輕度髖關(guān)節(jié)骨折、慢性性疾?。ㄈ绺斡不OPD、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5同時(shí)一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分中度比較大的腹部手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5同時(shí)一般狀況差或前一周飲食是正常需求的0-25%3分重度顱腦損傷、骨髓移植、ICU病人靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要

4、量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）年齡：70歲者加1分。三部分評(píng)分相加，總分3分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始制訂營養(yǎng)計(jì)劃并實(shí)施營養(yǎng)治療；總分7天預(yù)計(jì)口服攝入量不足需要量的60%，且7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征營養(yǎng)治療之營養(yǎng)治療之-口服營養(yǎng)補(bǔ)充（口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONSONS）ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補(bǔ)充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進(jìn)行任何準(zhǔn)

5、備AECOPDAECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng)患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng)如何準(zhǔn)備食物? 進(jìn)食驅(qū)動(dòng)力是什么? 如何選擇吃什么? 如何將食物從盤子里送入口中?什么時(shí)候吃? 為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備? ONSONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱量的量的ONSONS組顯著增加老年患者組顯著增加老年患者體重，平均增加體重，平均增加2.2%2.2%Ref: Milne AC, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003288.對(duì)包括62項(xiàng)隨機(jī)和半

6、隨機(jī)研究（排除因癌癥或危重治療康復(fù)的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，出院后老年患者繼續(xù)ONS可顯著改善患者營養(yǎng)狀況口服營養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大合理使用ONS應(yīng)該是疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良管理的一個(gè)組成部分ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個(gè)口服營養(yǎng)支持形式系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應(yīng)用于多種情況，其中最強(qiáng)的證據(jù)是應(yīng)用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人在上述病人中有大量的臨床益處已被證實(shí)，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應(yīng)激性潰瘍等。合理應(yīng)用ONS還會(huì)產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關(guān)的經(jīng)濟(jì)效益，包括降低住院

7、次數(shù)和住院時(shí)間如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？如何更好實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時(shí)機(jī)途徑制劑流程 輸注方式選擇 輸注途徑選擇 配方選擇成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)？鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口1、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的概念一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)、微量元素）、膳食纖維等從藥物角度：指以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品 腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復(fù)雜，臨床

8、應(yīng)用廣泛，已從支持走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個(gè)性化配制是一個(gè)方向1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面存在差異2004年藥典委員會(huì)、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要（1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（2）-酮酸（3）短肽型腸內(nèi)

9、營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑）（4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液）2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)劑歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1 1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：（1 1）高分子營養(yǎng)配方（）高分子營養(yǎng)配方（HMFHMF）: : 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HMFHMF 更改型：重癥監(jiān)護(hù)、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等更改型：重癥監(jiān)護(hù)、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等（2 2）低分子配方（）低分子配方（CDFCDF）（3 3）要素制劑）要素制劑（4 4）短肽制劑）短肽制劑2 2、家庭制作制劑、家庭制作制劑3 3、添加劑、添加劑（1

10、 1）膳食纖維；（）膳食纖維；（2 2）谷氨酰胺（）谷氨酰胺（3 3）益生菌等）益生菌等營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足. 蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收. 低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌 化學(xué)成分明確. 不含乳糖和膳食纖維 大部分配方滲透壓高營養(yǎng)完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml， 蛋白質(zhì)1015%、碳水化合物5060%、 脂肪2540%滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質(zhì)不含乳糖平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3.3.配方特點(diǎn)配方特點(diǎn)適用于胃腸功能比較

11、健適用于胃腸功能比較健全可接受常規(guī)全可接受常規(guī)TENTEN者者適用于胃腸功能存在障礙的病人適用于胃腸功能存在障礙的病人平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑患者評(píng)估患者評(píng)估配方評(píng)估配方評(píng)估現(xiàn)病史和既往病史現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡年齡熱氮比熱氮比熱量和營養(yǎng)需要熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度滲透壓濃度胃腸道功能胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能肝功能PH腎功能腎功能殘留物殘留物/纖維素含量纖維素含量呼吸呼吸情況呼吸呼吸情況粘度粘度能量密度能量密度應(yīng)用便利性應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用費(fèi)用配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解

12、質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù)主要參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)次要參數(shù)能量密度能量密度滲透壓滲透壓蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量脂肪含量脂肪含量蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)來源脂肪來源脂肪來源投給途徑投給途徑膳食纖維含量膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型劑型臨床驗(yàn)證臨床驗(yàn)證價(jià)格價(jià)格營養(yǎng)組分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等特別添加條件必需營養(yǎng)素配配方方選選擇擇時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)考考慮慮的的因因素素年齡嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方胃腸道功能胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能

13、低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價(jià)格便宜脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時(shí)間斷補(bǔ)充長鏈甘油三酯配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素糖耐受情況疾病情況對(duì)于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方對(duì)于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強(qiáng)型、肺病和腎病型配方等患者評(píng)估患者評(píng)估配方評(píng)估配方評(píng)估現(xiàn)病史和既往病史現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂

14、類的組成糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡年齡熱氮比熱氮比熱量和營養(yǎng)需要熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度滲透壓濃度胃腸道功能胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能肝功能PH腎功能腎功能殘留物殘留物/纖維素含量纖維素含量呼吸呼吸情況呼吸呼吸情況粘度粘度能量密度能量密度應(yīng)用便利性應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用費(fèi)用配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì) 基本臨床狀況 營養(yǎng)需求 胃腸道功能完整與否：必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi) 營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式?！迸浞竭x擇時(shí)應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素正確配方選擇的基礎(chǔ) 了解每種配方的組分 了解特殊配方的變化，在使用特

15、殊配方前應(yīng)評(píng)價(jià)其效果，應(yīng)同時(shí)考慮其益處與危害 依據(jù)病程進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”. 中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組. 2004年3月l慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者易存在營養(yǎng)性風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)其常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估和支持治療l肺部疾病患者營養(yǎng)支持不推薦常規(guī)使用特殊的低碳水化合物、高脂配方Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002, 26: 1SA-138SA.

16、ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方COPD穩(wěn)定期患者推薦給予標(biāo)準(zhǔn)配方l低碳水化合物、高脂肪配方并沒有特殊的優(yōu)勢(shì)l少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)能有效避免餐后呼吸困難和飽腹感，并能提高病人的順應(yīng)性ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and Pulmonology. Clin Nutr, 2006, 25: 311-18.ESPEN2006ESPEN2006心肺病學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)指南心肺病學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)指南Canadian Clinical Practice Guidelines for Nu

17、trition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003, 27(5), 355-73.20032003加拿大關(guān)于機(jī)械通氣、危重患者營養(yǎng)支持指南加拿大關(guān)于機(jī)械通氣、危重患者營養(yǎng)支持指南l推薦給予標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，并建議早期使用(入ICU 24-48h內(nèi))l添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的特殊配方無需使用l常規(guī)不推薦使用添加免疫增強(qiáng)劑的配方l沒有足夠的證據(jù)推薦高脂/低糖或高糖/低脂配方。 ASPEN2002ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr