病毒性肝炎教學

1、1病毒性肝炎教學病毒性肝炎教學2 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多種肝炎病毒引）是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静　Ｄ壳耙寻l(fā)現(xiàn)的肝起的、以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?。目前已發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有炎病毒有5 5種，種，HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV。 HFV HFV、HGVHGV和和TTVTTV與肝炎的關(guān)系尚存爭議；其他病毒如與肝炎的關(guān)系尚存爭議；其他病毒如EBEB病病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒等雖也能引起毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒等雖也能引起肝炎，但各有其臨床特

2、點，均不包括在本課程所討論范圍肝炎，但各有其臨床特點，均不包括在本課程所討論范圍之內(nèi)。之內(nèi)。 定義定義3公元前公元前 “ 流行性黃疸流行性黃疸”十九世紀末十九世紀末“卡他性黃疸卡他性黃疸”、“ 包特金氏病包特金氏病”1942年年Voegt“ 病毒性肝炎病毒性肝炎” （傳染性；血清性）（傳染性；血清性）1965年年Blumberg“ 澳大利亞抗原澳大利亞抗原”、“HBV表面抗原表面抗原”1970年年DaneDane氏顆粒氏顆粒1973年年FeinstoneHAV顆粒顆粒從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。簡史（簡史（1）41974年年P(guān)rince - 經(jīng)輸血傳

3、播的經(jīng)輸血傳播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1977年年Rizzetto -抗原、丁型肝炎病毒抗原、丁型肝炎病毒1980年年Wong - 經(jīng)腸道傳播的經(jīng)腸道傳播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1987年日內(nèi)瓦年日內(nèi)瓦 - NANB（P）、）、NANB（E）1989年年Choo - 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒1989年年Reyes - 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1996年年Linner-庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒1997年年Nishizawa -輸血相關(guān)性病毒（輸血相關(guān)性病毒（TTV）2000年年P(guān)rimi-SEN病毒病毒(SENV)簡史（簡史（2）5 【病原學病原學】 6甲型肝炎甲型肝炎HAV

4、一、歸屬：屬微小一、歸屬：屬微小RNA病毒科病毒科一種新的病毒屬嗜肝一種新的病毒屬嗜肝RNA病病毒屬。毒屬。二、二、 形態(tài)：球形顆粒，直徑形態(tài)：球形顆粒，直徑2732nm，有核衣殼，基因組，有核衣殼，基因組HAVRNA。沒有外膜。沒有外膜。HAV只有一種血清型，沒有亞型。只有一種血清型，沒有亞型。 三、基因組：三、基因組：7.5kb的單股、直的單股、直線、正鏈線、正鏈RAN。 7 HAVRNA7.5kb5 3 編碼區(qū)編碼區(qū)0.73kb 7.4kb P1 P2P31A 1B 1C 1D2A 2B 2C3A 3B 3C 3DVPg 多聚病毒蛋白前體多聚病毒蛋白前體3Dpol3Cpro8(1) 5

5、端的雙尿嘧啶端的雙尿嘧啶(UU)部位是與基因組聯(lián)接蛋部位是與基因組聯(lián)接蛋白白(genone-linked protein, VPg）共價結(jié)合的部位。）共價結(jié)合的部位。(2) 5 NTR中有兩個嘧啶中有兩個嘧啶(U和和C)密集區(qū)密集區(qū) 。（順式。（順式調(diào)控序列）調(diào)控序列）(3) 在腸道病毒的基因組在腸道病毒的基因組RNA中中5 NTR的前約的前約159個核苷酸由莖個核苷酸由莖環(huán)結(jié)環(huán)結(jié)構(gòu)形成構(gòu)形成“三葉草三葉草”形結(jié)形結(jié)構(gòu)。構(gòu)。(4) 135734nt是是HAVRNA的內(nèi)部核糖體進入的內(nèi)部核糖體進入部位。部位。 9 1、 5端非編碼區(qū)（端非編碼區(qū)（5-UTR）：順式調(diào)控序列、）：順式調(diào)控序列、IR

6、ES、VPg 2、 P1區(qū)：編碼區(qū)：編碼4種蛋白（種蛋白（1A、1B、1C和和1D） 構(gòu)成病毒的核衣殼。構(gòu)成病毒的核衣殼。 含有病毒抗原決定蔟（主要位于含有病毒抗原決定蔟（主要位于1C和和1D）。）。 3、 P2區(qū)：編碼區(qū)：編碼3種蛋白（種蛋白（2A、2B和和2C）。）。 2A是蛋白酶降解是蛋白酶降解HAV復制過程中的中間體（負鏈復制過程中的中間體（負鏈RNA）。）。 2B的功能不清。的功能不清。 2C為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)HAVRNA的復制。是毒力所在基因區(qū)。的復制。是毒力所在基因區(qū)。10 4、 P3區(qū)：編碼區(qū)：編碼4種蛋白（種蛋白（3A、3B、3C和和3D） 3A是是3B的前體形式。

7、的前體形式。 3B是是VPg（糖蛋白）是（糖蛋白）是RNA復制時的引物，復制時的引物， 3C是蛋白酶。是蛋白酶。 3D是是RNA聚合酶，具有聚合酶，具有RNA指導的指導的RNA合合 成作用。成作用。 5、 3端非編碼區(qū)（端非編碼區(qū)（3-UTR）：有順式調(diào)控序列，）：有順式調(diào)控序列，與與HAV-RNA的穩(wěn)定性有關(guān)的穩(wěn)定性有關(guān)11 四、病毒變異和分型：對四、病毒變異和分型：對P1和和P2（保守區(qū)和變異區(qū)，（保守區(qū)和變異區(qū)，VP1和和2A）交接點基因區(qū)進行核酸序列分析，以比較其同）交接點基因區(qū)進行核酸序列分析，以比較其同源性。根據(jù)其同源性的不同，源性。根據(jù)其同源性的不同，HAV分為分為7個基因型。個

8、基因型。、和和型為人源型為人源HAV株，株，型為人源或猴源型為人源或猴源HAV株，而株，而、和和則為猴源則為猴源HAV株。株。 五、抵抗力：因為五、抵抗力：因為HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有不含脂蛋白外膜，所有可耐受有機溶劑（酸、堿、乙醚），對熱有一定的耐受性，機溶劑（酸、堿、乙醚），對熱有一定的耐受性，60一一小時不能滅活小時不能滅活HAV，98 1分鐘可將其滅活。對低溫有一分鐘可將其滅活。對低溫有一定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對紫外線敏感。定的耐受力，但不耐受冷凍干燥。對紫外線敏感。 12乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV 13（一）、形態(tài)和結(jié)構(gòu)：（一）、形態(tài)和結(jié)構(gòu)： 1、形態(tài)：、形態(tài)：

9、Dane顆顆粒、小球狀顆粒、管狀粒、小球狀顆粒、管狀顆粒顆粒 2、結(jié)構(gòu)：外膜、結(jié)構(gòu)：外膜、核衣殼、核心成分核衣殼、核心成分一、一、 病毒性狀病毒性狀141516主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣殼HBV-DNADNAp17 （二）（二） 歸屬：嗜肝歸屬：嗜肝DNA病毒科（病毒科（ Hepadnaviridae ）（）（1991年）年） 人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）、土撥鼠肝炎病毒（）、土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒（地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鴨乙型肝炎病毒（）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV） 1、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。、病毒的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似。 2、獨特的復制方式

10、。、獨特的復制方式。 3、組織泛嗜性。、組織泛嗜性。 4、其感染譜有很強的慢性化傾向，并與肝細胞肝癌的、其感染譜有很強的慢性化傾向，并與肝細胞肝癌的 發(fā)生有密切的關(guān)系。發(fā)生有密切的關(guān)系。 5、有比較嚴格的種屬特異性。、有比較嚴格的種屬特異性。183200bp，不完全等長的雙鏈，不完全等長的雙鏈DNA分子，不完全閉合的環(huán)狀分子，不完全閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。負鏈（長鏈）和正鏈（短鏈）負鏈（長鏈）和正鏈（短鏈）粘性末端（粘性末端（224bp，），）直接重復序列（直接重復序列（DR1、DR2）：）：開放讀架開放讀架( open reading frame, ORF )二、病毒基因組病毒基因組負鏈負鏈正

11、鏈正鏈DR2DR11920 C 區(qū)區(qū) 32130/322063510302223 48430792771X 區(qū)S 區(qū)區(qū)P 區(qū)區(qū)HBV-DNA負鏈負鏈ORF示意圖示意圖21Pr-S1Pr-S2 Ssp1sp22.4kb S-mRNA轉(zhuǎn)錄表達轉(zhuǎn)錄表達翻譯合成翻譯合成大蛋白大蛋白轉(zhuǎn)錄表達轉(zhuǎn)錄表達2.1kb S-mRNA中蛋白、主蛋白中蛋白、主蛋白S區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖22P 區(qū)區(qū)前前C區(qū)區(qū)C 區(qū)區(qū)末端蛋白區(qū)末端蛋白區(qū)間隔區(qū)間隔區(qū)DNAp區(qū)區(qū)RNA酶酶H區(qū)區(qū)cp3.5kb C-mRNA（前基因組）（前基因組）翻譯合成翻譯合成反轉(zhuǎn)錄反轉(zhuǎn)錄HBcAgP基因產(chǎn)物基因產(chǎn)物HBeAgHB

12、V-DNA負鏈負鏈末端蛋白末端蛋白DNApRNA酶酶HC區(qū)、區(qū)、P區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖轉(zhuǎn)錄表達轉(zhuǎn)錄表達DR123X 區(qū)區(qū)Enh1xpDR2Enh2 cpDR10.8kb X-mRNAX蛋白蛋白轉(zhuǎn)錄表達轉(zhuǎn)錄表達翻譯合成翻譯合成X區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖區(qū)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)錄表達示意圖24三、病毒蛋白及功能三、病毒蛋白及功能 （一）外膜蛋白（一）外膜蛋白 NS 抗原決定簇抗原決定簇 亞型共同抗原決定簇亞型共同抗原決定簇COOH1、主蛋白：、主蛋白：、由、由226aa組成，占病毒組成，占病毒外膜蛋白的外膜蛋白的70。、S抗原決定簇?？乖瓫Q定簇。、亞型共同抗原決定簇、亞型共同抗原決定簇 、

13、亞型決定簇、亞型決定簇亞型決定簇亞型決定簇25124 137 139 147 122160HBsAg S抗原決定簇示意圖抗原決定簇示意圖賴氨酸賴氨酸AAA（d）精氨酸精氨酸AGA （y）賴氨酸賴氨酸AAA （w）精氨酸精氨酸 AGA（r） nt 365 nt 479 亞型共同抗原決定簇亞型共同抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇亞型抗原決定簇26 血清型血清型 地區(qū)分布地區(qū)分布 基因型基因型 臨床意義臨床意義 adr中國北方、日中國北方、日本、朝鮮本、朝鮮 CHBeAg檢出率高；肝檢出率高；肝硬化、肝癌發(fā)生率高硬化、肝癌發(fā)生率高 adw中國南方、臺中國南方、臺灣、東南亞灣、東南

14、亞A、B、FHBeAg血清轉(zhuǎn)化率高，血清轉(zhuǎn)化率高，五十歲后肝癌發(fā)生率五十歲后肝癌發(fā)生率高。高。 ayr罕見罕見 C ayw非洲、地中海、非洲、地中海、印度、俄羅斯印度、俄羅斯A、B、D、EHBV亞型亞型272、中蛋白、中蛋白（1）、結(jié)構(gòu)特點：）、結(jié)構(gòu)特點：pre-S2（55aa）、）、10、全序列表達、全序列表達、 N端連接著一個三支鏈的雜端連接著一個三支鏈的雜交型交型 N-聚糖聚糖 。（2）、）、pre-S2早期即可檢出，其抗原性強，早期即可檢出，其抗原性強，早期抗早期抗-preS2即可出現(xiàn)，如在發(fā)病后即可出現(xiàn)，如在發(fā)病后5個月個月內(nèi)不能檢出抗內(nèi)不能檢出抗-preS2，提示有慢性化的可，提示

15、有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。能或是慢性乙肝的急性發(fā)作。（3）、與）、與HBV附著肝細胞可能有關(guān)。附著肝細胞可能有關(guān)。 、pHSA 、N-聚糖聚糖 、 pre-S2的的S端端 283、大蛋白、大蛋白 （1）、由）、由HBsAg和和 Pre-S2和和+ Pre-S1共同組成，其中共同組成，其中Pre-S1由由128aa所組成，所組成，占病毒外膜蛋白的占病毒外膜蛋白的20。是成熟病毒。是成熟病毒顆粒的標志。顆粒的標志。 （2）、在）、在HBV附著肝細胞的過程中，附著肝細胞的過程中，Pre-S1起主要作用。起主要作用。Pre-S1有一氨基酸有一氨基酸序列序列AA2147可以與肝細胞、可以與肝

16、細胞、B細胞表細胞表面的特異性受體結(jié)合，使面的特異性受體結(jié)合，使HBV附著于附著于細胞表面。細胞表面。 （3）、活化）、活化CD4Th，促進針對，促進針對S和和前前S2的免疫應答。的免疫應答。 （4）、具有損傷肝細胞的作用）、具有損傷肝細胞的作用 。29（二）核衣殼蛋白（二）核衣殼蛋白1、HBcAg：、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。、屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白，有保守的三維結(jié)構(gòu)。、是細胞免疫應答的主要靶抗原，、是細胞免疫應答的主要靶抗原，CTL針對肝細胞表面所表達的針對肝細胞表面所表達的HBcAg的細胞免疫應答，這種應答是引起肝細胞損傷的主要機制。的細胞免疫應答，這種應答是引起肝細胞損傷的

17、主要機制。 、HBcAg的的AA107118和和AA7782的區(qū)段可能有非連續(xù)性的的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細細胞表位，抗原性強，可刺激胞表位，抗原性強，可刺激B細胞產(chǎn)生抗細胞產(chǎn)生抗-HBc。、對、對HBcAg的免疫應答在的免疫應答在HBV的清除中可能有重要作用。的清除中可能有重要作用。 302、HBeAg： （1）、屬分泌型核殼蛋白。）、屬分泌型核殼蛋白。HBeAg在分泌出肝細胞前，存在一在分泌出肝細胞前，存在一種前體蛋白（前種前體蛋白（前C/C蛋白蛋白P25），是由前），是由前C區(qū)合成的，由區(qū)合成的，由212個氨個氨基酸所組成。在信號肽酶和細胞蛋白酶的作用下，形成基酸所組成。在信號肽酶和細胞

18、蛋白酶的作用下，形成P1518的的HBeAg分泌出肝細胞?？纱嬖谟谕庵苎?。分泌出肝細胞?？纱嬖谟谕庵苎小?（2）、）、HBeAg是由前是由前C區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標志著區(qū)編碼，故它的出現(xiàn)標志著HBV復制、復制、傳染性強。傳染性強。 （3）、分泌）、分泌HBeAg也是誘導也是誘導HBV免疫耐受的方式之一。免疫耐受的方式之一。 31 CD8CTL 肝細胞肝細胞 EC HBeAg與免疫耐受與免疫耐受32（三）（三）X蛋白：蛋白： X蛋白（蛋白（Px）也稱）也稱HBxAg是由是由XORF所編碼，由所編碼，由154aa所組成。所組成。1、Px抗原性弱、只能在抗原性弱、只能在HBV感染的某一階段檢出，在

19、臨床上通常感染的某一階段檢出，在臨床上通常檢測其抗體抗檢測其抗體抗-HBx，代表病毒復制活躍。，代表病毒復制活躍。 2、轉(zhuǎn)式激活作用：、轉(zhuǎn)式激活作用： 所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達。同一基因的遠離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達。 （1）、激活）、激活HBV-DNA上的調(diào)節(jié)序列，增強上的調(diào)節(jié)序列，增強HBV的復制。的復制。 （2）、上調(diào)）、上調(diào)MHC，增強，增強類和類和類抗原的表達，介導類抗原的表達，介導CTL。 （3）、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細胞癌。）、與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別是肝細胞癌。 激活人腫瘤

20、基因，促進腫瘤發(fā)生。激活人腫瘤基因，促進腫瘤發(fā)生。 與與DNA修補蛋白作用，修補蛋白作用，DNA變異積累。變異積累。 33（四）（四）P基因產(chǎn)物基因產(chǎn)物 是由是由 816個氨基酸的多蛋白個氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶酶H。1、整體的、整體的DNA多聚酶可促進前基因組多聚酶可促進前基因組RNA的包裝。的包裝。2、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄、末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄DNA的引物。的引物。3、 DNAp具有反轉(zhuǎn)錄功能具有反轉(zhuǎn)錄功能 。4、RNA酶酶H在反轉(zhuǎn)錄過程中降解前基因組在反轉(zhuǎn)錄過程中降解前基因組RNA。 34四、四、HBV細胞感染過程細胞感染過程（一）侵入（一）侵入

21、（二）（二）cccDNA形成形成（三）基因組轉(zhuǎn)錄（三）基因組轉(zhuǎn)錄（四）翻譯合成蛋白（四）翻譯合成蛋白（五）反轉(zhuǎn)錄（五）反轉(zhuǎn)錄HBV- DNA負鏈負鏈（六）轉(zhuǎn)錄正鏈（六）轉(zhuǎn)錄正鏈（七）裝配（七）裝配（八）分泌（八）分泌（十）整合（十）整合cccDNArcDNAm-RNA轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄侵入侵入HBV病毒蛋白病毒蛋白翻譯翻譯反轉(zhuǎn)錄負鏈反轉(zhuǎn)錄負鏈包裝包裝C蛋白蛋白 轉(zhuǎn)錄正鏈轉(zhuǎn)錄正鏈裝配裝配S 蛋白蛋白分泌分泌35五、變異五、變異（一）、（一）、HBV變異的原因：變異的原因：（二）、（二）、HBV變異的意義：變異的意義：（三）、熱點變異及意義：（三）、熱點變異及意義： 361、前、前C區(qū)突變：區(qū)突變： 前前C

22、區(qū)區(qū)A83點突變也稱終點突變也稱終28變異，是變異，是HBV最常見的變最常見的變異。發(fā)生率約異。發(fā)生率約3057；前；前C區(qū)區(qū)nt83（nt1896）的）的GA，使使AA28由色氨酸（由色氨酸（TGG）變異為終止密碼（）變異為終止密碼（TAG）。）。前前C區(qū)區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前易發(fā)生變異的原因可能與前C nt8386 有連續(xù)有連續(xù)四個四個“G”有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。有關(guān)，這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，易發(fā)生變異。 37A A GT P DNAp RNA酶酶H nt 1930 Ant 1896前前C/A83變異變異TGG色氨酸色氨酸TAG終止碼終止碼 G T T G C C G

23、C AT AT CG CG T G CG CG GC AT T T C AT G T C A T T G CG CG T G GC TA AT CG T G TA GC TA AT C T T G 5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA3nt 185838前前C區(qū)區(qū)A83點突變的意義點突變的意義 （1）HBeAg合成障礙：合成障礙：（2）A83變異在變異在HBV感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及感染早期即可出現(xiàn)，隨年齡、病期以及HBe的的血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換，A83變異株逐漸增加，甚至可形成變異株逐漸增加，甚至可形成HB

24、eAg（）變異優(yōu)勢（）變異優(yōu)勢毒株，在毒株，在HBV感染人群中流行。感染人群中流行。（3）HBeAg（）變異株（）變異株HBV復制活躍：復制活躍： 變異后前基因組變異后前基因組干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于HBV的復制。的復制。 消除了前消除了前C基因的表達產(chǎn)物對基因的表達產(chǎn)物對HBV復制的抑制作用。復制的抑制作用。（4）HBeAg（）變異株與（）變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動的關(guān)系：持續(xù)感染及肝臟炎癥活動的關(guān)系： 是是HBV逃避免疫的方式之一，與逃避免疫的方式之一，與HBV感染慢性化有關(guān)。感染慢性化有關(guān)。 前前C區(qū)變異株與區(qū)變異株與HBV感染重型化有關(guān)。感染重型化有關(guān)。（5）前）

25、前C/A83變異是基因型依賴：變異是基因型依賴：A和和F的的1858位是位是C，很少變異。，很少變異。392、C區(qū)變異區(qū)變異 C區(qū)相對保守，但在區(qū)相對保守，但在HBV慢性感染中，慢性感染中，C區(qū)變異并不少見。區(qū)變異并不少見。C區(qū)變區(qū)變異多發(fā)生在前異多發(fā)生在前C區(qū)區(qū)A83變異之后。這可能是因前變異之后。這可能是因前C變異后，變異后，C蛋白所蛋白所承受的免疫壓力增強所致。承受的免疫壓力增強所致。C區(qū)的變異多集中在區(qū)的變異多集中在C區(qū)中區(qū)中1/3處，表現(xiàn)處，表現(xiàn)為聚集變異，以多點突變和中段缺失多見。為聚集變異，以多點突變和中段缺失多見。 多點突變多集中在多個短小的核苷酸序列上，多點突變多集中在多個短

26、小的核苷酸序列上，AA97的異亮氨酸的異亮氨酸被亮氨酸（被亮氨酸（L97）所替代，所以也稱）所替代，所以也稱L97變異。變異。 C區(qū)變異的結(jié)果可導致區(qū)變異的結(jié)果可導致C蛋白的蛋白的T、B細胞表位發(fā)生變化，使細胞表位發(fā)生變化，使HLA抗原對抗原對C蛋白蛋白T細胞表位的結(jié)合表達障礙或細胞表位的結(jié)合表達障礙或CTL對對C蛋白蛋白T細胞細胞表位的識別障礙，最終導致表位的識別障礙，最終導致CTL對對HBV感染靶細胞的清除作用減弱，感染靶細胞的清除作用減弱，HBV感染得以持續(xù)。感染得以持續(xù)。 403、X區(qū)變異區(qū)變異（1）早期的研究發(fā)現(xiàn)）早期的研究發(fā)現(xiàn)X基因區(qū)基因區(qū)3端有端有8bp的缺失變異，結(jié)果造成的缺失

27、變異，結(jié)果造成X蛋蛋白出現(xiàn)截短，影響白出現(xiàn)截短，影響X蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出蛋白的反式激活作用，從而以此解釋臨床上所出現(xiàn)現(xiàn)HBV血清標志物陰性，而血清標志物陰性，而HBV-DNA陽性的病例。陽性的病例。（2） C基因啟動子（基因啟動子（cp）變異。）變異。cp的變異主要集中在的變異主要集中在Bcp上，表現(xiàn)為上，表現(xiàn)為多點變異，多點變異，Bcp的雙點變異的雙點變異nt1762的的AT和和nt1764的的GA，在慢性，在慢性HBV感染中較常見。感染中較常見。Bcp變異株的生物學特性主要表現(xiàn)為變異株的生物學特性主要表現(xiàn)為HBeAg合成合成水平下降，但水平下降，但HBV復制水平反而

28、升高。復制水平反而升高。 414、S區(qū)變異區(qū)變異 S區(qū)變異的研究熱點主要集中在區(qū)變異的研究熱點主要集中在決定簇的變異，即決定簇的變異，即AA145變異（變異（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其變異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。臨床上HBsAg（）的（）的HBV感染可能與感染可能與S區(qū)變異有關(guān)。區(qū)變異有關(guān)。 42 核苷酸結(jié)合槽核苷酸結(jié)合槽HBVHBV多聚酶模型多聚酶模型5、P區(qū)區(qū)YMDD變異變異43YMDDY = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸V = 纈氨酸I = 異亮氨酸HBV -DNAp（野

29、生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBV DNA（）（） 反轉(zhuǎn)錄復制反轉(zhuǎn)錄復制V I 550CmRNA44丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV45 NANB肝炎黑猩猩血漿（1L） 稀釋后超速離心 提取沉降物中的DNA和RNA 變性處理 單鏈DNA和RNA 用隨機引物逆轉(zhuǎn)錄 DNA或cDNA 克隆 噬菌體載體 括增、高效表達 多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纖維濾膜 放射性自顯影 特異性抗原（5-1-1） 純化陽性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列 NANB肝炎病毒基因發(fā)現(xiàn)過程46一、一、HCV基因結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)ORF（9033nt）結(jié)構(gòu)基因結(jié)構(gòu)基因功能基因功能基因5UTR3UTRCE1E2/NS1N

30、S2NS3NS4NS59.4kb翻譯翻譯多聚蛋白前體（多聚蛋白前體（3010aa）裂解裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）47二、二、HCV病毒蛋白病毒蛋白（一）結(jié)構(gòu)蛋白（一）結(jié)構(gòu)蛋白1、核心蛋白：、核心蛋白： 具有具有T細胞的表位：細胞的表位： T細胞表位在肝細胞膜上的表達：細胞表位在肝細胞膜上的表達： T細胞表位與細胞表位與CTL細胞：細胞： 具有具有B細胞的表位：細胞的表位： 基因調(diào)控作用：基因調(diào)控作用： 抑制抑制HBV表達：表達： 對肝細胞原癌基因的調(diào)節(jié)：對肝細胞原癌基因的調(diào)節(jié)：P53, c-myc 48肝細胞肝細胞CTLMHC-IC蛋白蛋白TC

31、RCD3CD8492、包膜蛋白、包膜蛋白（1）E1蛋白具有與肝細胞的結(jié)合部位：蛋白具有與肝細胞的結(jié)合部位： （2）E2具有中和抗原表位，可刺激機體產(chǎn)生中和抗具有中和抗原表位，可刺激機體產(chǎn)生中和抗體。與病毒清除和疫苗制備有關(guān)。體。與病毒清除和疫苗制備有關(guān)。（3）變異性較大：）變異性較大：E2/NS1區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)區(qū)為高變區(qū)，變異是持續(xù)性的，與性的，與HCV逃避機體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。逃避機體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān)。同時也給疫苗的研制帶來很大的困難同時也給疫苗的研制帶來很大的困難 50（1）NS3： NS3區(qū)的前區(qū)的前1/3有蛋白酶作用，對所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點有切割有蛋白酶作用，對

32、所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點有切割作用。所以，作用。所以，NS3對于對于HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的，但NS3蛋白蛋白酶必須與酶必須與Zn和和NS4結(jié)合后才能發(fā)揮作用；結(jié)合后才能發(fā)揮作用；NS3可裂解肝細胞腫瘤基可裂解肝細胞腫瘤基因（如因（如c-raf等）的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)等）的產(chǎn)物，使其激活而誘發(fā)HCC。有人認為，抑制。有人認為，抑制NS3的活性可能成為抗的活性可能成為抗HCV治療的方向。治療的方向。 NS3的后的后2/3有有ATP酶和解旋酶的作用。酶和解旋酶的作用。NS3可通過解旋酶活性誘可通過解旋酶活性誘導肝細胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。導肝細

33、胞基因組的不穩(wěn)定性，以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤。 近期有研究表明近期有研究表明NS3的的C末端存在末端存在CD4T細胞的應答表位。認為細胞的應答表位。認為含有該表位的含有該表位的T細胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應答水平。細胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應答水平。 有文獻證實有文獻證實NS3含有一個序列，具有介導免疫細胞粘附的作用，含有一個序列，具有介導免疫細胞粘附的作用，其結(jié)果導致免疫細胞消耗，作者認為其結(jié)果導致免疫細胞消耗，作者認為NS3的這一功能與的這一功能與HCV的免疫逃的免疫逃逸有關(guān)。逸有關(guān)。（二）功能蛋白（二）功能蛋白51（2）NS5：主要表達主要表達RNA指導的指導的RNA聚合酶，與聚

34、合酶，與HCV-RNA的復制有關(guān)。的復制有關(guān)。NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān)，將該區(qū)域稱“干干擾素敏感決定區(qū)擾素敏感決定區(qū)”。研究發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)NS5序列的變異以點突變?yōu)橹?，主要序列的變異以點突變?yōu)橹鳎饕儺惣性诘谧儺惣性诘贏A2218附近的附近的40 aa內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響內(nèi)。其變異的結(jié)果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響編碼蛋白的磷酸化程度，從而影響NS5的功能。的功能。干擾素敏感區(qū)可與干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶（依賴的蛋白激酶（PKA）結(jié)合，影響其）結(jié)合，影響其活性的發(fā)揮。活性的發(fā)揮。PKA是抑癌

35、因子，是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主細的功能被抑制后，使宿主細胞蛋白合成無法停止，最終導致永生性細胞形成胞蛋白合成無法停止，最終導致永生性細胞形成。 NS5可編碼一種可編碼一種IFN的抑制蛋白，其結(jié)果導致患者對的抑制蛋白，其結(jié)果導致患者對IFN治療的治療的應答率降低。應答率降低。52 現(xiàn)有的資料表明現(xiàn)有的資料表明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬，在血液中完整的在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約病毒顆粒直徑約55nm，有，有7nm厚的外厚的外膜，表面有膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后可見的凸起。除去外膜后可見3035nm大小的大小的病毒核殼，呈正二十面體結(jié)

36、構(gòu)。病毒核殼，呈正二十面體結(jié)構(gòu)。 除完整的除完整的HCV顆粒外，還可見其他形式的顆粒外，還可見其他形式的HCV病毒顆病毒顆粒，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異?；虿涣?，如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒、異?；虿煌暾牧呀獠《尽⒏腥炯毎尫诺耐暾牧呀獠《?、感染細胞釋放的HCV顆粒小泡等。顆粒小泡等。 據(jù)文獻報道據(jù)文獻報道HCV顆粒密度的高低與病情和治療有一定顆粒密度的高低與病情和治療有一定的關(guān)系，低密度顆粒主要見于急性的關(guān)系，低密度顆粒主要見于急性HCV感染，且對干擾素感染，且對干擾素的應答良好；而高密度顆粒主要見于慢性的應答良好；而高密度顆粒主要見于慢性HCV感染，且對感染，且對

37、干擾素治療的應答不良。干擾素治療的應答不良。三、三、HCV形態(tài)：形態(tài)：53四、四、HCV的分型研究：的分型研究： 目前對目前對HCV的分型尚無統(tǒng)一的標準，有按作者命名的分型尚無統(tǒng)一的標準，有按作者命名的分類法、基因分型法、血清學分型法、遺傳樹分型法以的分類法、基因分型法、血清學分型法、遺傳樹分型法以及及DNA-酶免疫法等分類的方法。目前應用基因分型較多，酶免疫法等分類的方法。目前應用基因分型較多，可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將HCV分為若干基因型。分為若干基因型。一般多按一般多按NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性區(qū)核苷酸同源性的差異分型，將同源性 2/3），

38、網(wǎng)狀結(jié)），網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷。構(gòu)塌陷。 2、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（、亞急性重癥肝炎：亞大塊壞死（50），可見），可見肝細胞、膽小管再生。肝細胞、膽小管再生。 3、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊、慢性重癥肝炎：在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊壞死。壞死。（四）淤膽型肝炎：（四）淤膽型肝炎：84【病理生理病理生理】 85以肝細胞性黃疸為主以肝細胞性黃疸為主1 1、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。、膽小管壁破裂，膽汁反流入血。2 2、膽小管受壓，膽栓形成，導致肝內(nèi)梗阻。、膽小管受壓，膽栓形成，導致肝內(nèi)梗阻。 3 3、肝細胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。、肝細胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素功能障礙。一

39、、一、黃疸：黃疸：86二、肝性腦?。憾?、肝性腦病：（一）氨中毒學說：（一）氨中毒學說：（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學說：（二）假神經(jīng)遞質(zhì)學說：（三）氨基酸代謝紊亂學說：（三）氨基酸代謝紊亂學說：（四）其他：（四）其他： 1 1、-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）：）： 2 2、 5-5-羥色胺：羥色胺： 3 3、短鏈脂肪酸：、短鏈脂肪酸：87三、出血：三、出血：1、凝血因子合成障礙：凝血因子合成障礙：2、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。、血小板生成障礙，破壞、消耗增加。3、DIC4、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂、其他：門脈高壓食道胃底靜脈破裂 88四、肝腎綜合征四、肝腎綜合征 ( Hepatore

40、nal syndrome , HRS )（一）、腎素血管緊張素系統(tǒng)：（一）、腎素血管緊張素系統(tǒng)： （二）、內(nèi)毒素血癥：（二）、內(nèi)毒素血癥：（三）、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：（三）、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：（四）、花生四烯酸（四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代謝產(chǎn)物：代謝產(chǎn)物：（五）、心鈉素：（五）、心鈉素：（六）、假性神經(jīng)遞質(zhì)：（六）、假性神經(jīng)遞質(zhì)：（七）、腎小球加壓素：（七）、腎小球加壓素：89五、五、腹水形成機制：腹水形成機制：1 1、鈉水潴留：、鈉水潴留：2 2、門脈高壓：、門脈高壓：3 3、低蛋白血癥：、低蛋白血癥：4 4、淋巴回流障礙：、淋巴回流障礙：90【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

41、】91病毒性肝炎的臨床分型病毒性肝炎的臨床分型一、急性肝炎一、急性肝炎二、慢性肝炎二、慢性肝炎三、重癥肝炎三、重癥肝炎四、瘀膽性肝炎四、瘀膽性肝炎五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化1、急性無黃疸型、急性無黃疸型2、急性黃疸型、急性黃疸型1、輕度、輕度 2、中度、中度 3、重度、重度1、急性重癥肝炎、急性重癥肝炎2、亞急性重癥肝炎、亞急性重癥肝炎3、慢性重癥肝炎、慢性重癥肝炎1、代償性、代償性 2、失代償性、失代償性 3、活動性、活動性92 各型肝炎的臨床表現(xiàn)各型肝炎的臨床表現(xiàn)一、急性肝炎：一、急性肝炎： 1 1、臨床分型和分期：、臨床分型和分期： 2 2、主要表現(xiàn)：（黃疸型）、主要表現(xiàn)：（黃疸型）

42、（1 1）黃疸前期（）黃疸前期（5 57 7天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃天）：乏力、納差、發(fā)熱、尿黃 （2 2）黃疸期（）黃疸期（2 26 6周）：黃疸、肝臟腫大周）：黃疸、肝臟腫大 、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點、熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點 、黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個特點、黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個特點 3 3、肝功能化驗：、肝功能化驗：ALTALT和和ASTAST升高；升高；TBILLTBILL升高；蛋白正常升高；蛋白正常93 4 4、關(guān)于急性肝炎臨床問題的解釋：、關(guān)于急性肝炎臨床問題的解釋： （1 1）總病程小于）總病程小于6 6月，以兒童和青少年多見。月

43、，以兒童和青少年多見。 （2 2）甲肝、戊肝最為常見，可見到因輸血制品引起的丙肝。）甲肝、戊肝最為常見，可見到因輸血制品引起的丙肝。 （3 3）“急性乙型肝炎急性乙型肝炎”及及“乙肝慢性化乙肝慢性化”： （4 4）肝功化驗：）肝功化驗： （5 5）重疊感染、協(xié)同感染（）重疊感染、協(xié)同感染（HBVHBV、HDVHDV） （6 6）妊娠合并肝炎：）妊娠合并肝炎： （7 7）警惕重癥肝炎：）警惕重癥肝炎：94二、慢性肝炎：慢性肝炎： 1 1、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度、慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度、中度和重度 2 2、慢性肝炎主要見于乙、丙和丁型肝炎、慢性肝炎主要見于乙、丙和丁

44、型肝炎 3 3、病程超過、病程超過6 6個月（注意無肝炎病史的患者）個月（注意無肝炎病史的患者） 4 4、其臨床表現(xiàn)個體差異大、其臨床表現(xiàn)個體差異大 5 5、臨床分型與病理分型之間有一定的距離、臨床分型與病理分型之間有一定的距離 6 6、慢性肝炎肝功能化驗特點：、慢性肝炎肝功能化驗特點： 7 7、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：、肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象：958 8、各型慢性肝炎的特點：、各型慢性肝炎的特點： （1 1）慢性肝炎（輕度）：）慢性肝炎（輕度）： 癥狀和體征不突出；主要是單項轉(zhuǎn)氨酶升高。癥狀和體征不突出；主要是單項轉(zhuǎn)氨酶升高。 （2 2）慢性肝炎（中度）：）慢性肝炎（中度）： 癥狀輕重不等：

45、乏力；納差；惡性；厭油；腹脹癥狀輕重不等：乏力；納差；惡性；厭油；腹脹 多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸多種慢肝體征：慢肝面容；肝脾腫大；黃疸 肝功損害明顯：重點是出現(xiàn)蛋白代謝異常肝功損害明顯：重點是出現(xiàn)蛋白代謝異常 預后較差：預后較差：5-105-10年發(fā)展為肝硬化年發(fā)展為肝硬化 （3 3）慢性肝炎（重度）：）慢性肝炎（重度）： 癥狀嚴重癥狀嚴重 中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。中度以上的黃疸，可出現(xiàn)中度以下的腹水。 肝功損壞嚴重肝功損壞嚴重 各項指標不夠診斷慢性重癥肝炎。各項指標不夠診斷慢性重癥肝炎。96三、重型肝炎：三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定義：（一）、肝功能衰竭的

46、定義：肝功能衰竭是指各種因素肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細胞死亡或肝細胞功能損害，致使肝源造成的廣泛性肝細胞死亡或肝細胞功能損害，致使肝源性凝血因子性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活動度（凝血酶原）、凝血酶原活動度40，是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)是一組危重的臨床癥候群，也是各種肝病晚期的最終結(jié)局。局。97（二）、肝功能衰竭分型：（二）、肝功能衰竭分型： 1 1、國外分型：國際肝病專題委員會（、國外分型：國際肝病專題委員會（19991999年印度新德里）年印度新德里） AHF SAHFAHF SAHF HAHF FHF HAHF FHF0 10d 4w 24w0

47、 10d 4w 24w 2 2、國內(nèi)分型：全國病毒性肝炎學術(shù)會議（、國內(nèi)分型：全國病毒性肝炎學術(shù)會議（20002000年西安）年西安） 急性重癥急性重癥 亞急性重癥亞急性重癥 慢性重癥慢性重癥 超急性超急性 急性急性 腦型腦型 腹水型腹水型 混合型混合型0 10d 2w 24w0 10d 2w 24w98（三）、重癥肝炎的發(fā)生機理：（三）、重癥肝炎的發(fā)生機理： 1 1、劇烈的、劇烈的T T細胞毒反應：細胞毒反應： 2 2、劇烈的特異性體液免疫反應：局部、劇烈的特異性體液免疫反應：局部型變態(tài)反應型變態(tài)反應 3 3、劇烈的內(nèi)毒素反應：劇烈的內(nèi)毒素反應：LPS所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙。

48、 4 4、劇烈的、劇烈的MTNF細胞毒反應：細胞毒反應： 5、病毒變異：前病毒變異：前C C區(qū)變異（區(qū)變異（A83A83變異）變異）99（四）、各型重癥肝炎的臨床特點：（四）、各型重癥肝炎的臨床特點： 1 1、急性重癥肝炎：、急性重癥肝炎：、急起病，病情進展兇險，病死率高，可有誘因。、急起病，病情進展兇險，病死率高，可有誘因。、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點（、早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點（2周內(nèi)）。周內(nèi)）。、乏力、納差十分明顯。、乏力、納差十分明顯。、黃疸急劇加重。黃疸急劇加重。、肝臟進行性縮小。肝臟進行性縮小。、出血。出血。、酶膽分離、酶膽分離、PTPT延長。延長。1002 2、亞急性重癥肝

49、炎：、亞急性重癥肝炎： 、發(fā)病、發(fā)病2-242-24周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。周出現(xiàn)肝性腦病，稱亞急性重癥肝炎。 、病情進展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。、病情進展較急性重癥肝炎略緩，但病死率極高。 、部分病人出現(xiàn)明顯腹水。、部分病人出現(xiàn)明顯腹水。 、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。、肝臟壞死、縮小程度不如急性重癥明顯。 、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴重。、乏力、納差、黃疸和出血十分嚴重。 、病程較長者可出現(xiàn)低蛋白血癥。、病程較長者可出現(xiàn)低蛋白血癥。1013 3、慢性重癥肝炎、慢性重癥肝炎 、在肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。、在肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)亞急性重癥肝炎。 、高度乏力

50、、納差。、高度乏力、納差。 、高度黃疸。、高度黃疸。 、高度腹脹。、高度腹脹。 、明顯的低蛋白血癥。、明顯的低蛋白血癥。102 各種重型肝炎臨床特點的比較各種重型肝炎臨床特點的比較 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急性起病急性起病,1515天天2424 臨床表現(xiàn)同亞急性臨床表現(xiàn)同亞急性 力力,消化道癥狀明顯消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎重型肝炎 迅速出現(xiàn)迅速出現(xiàn)度以上度以上 現(xiàn)現(xiàn) 有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史, 肝性腦病肝性腦病, ,肝臟縮肝臟縮 腦病型腦病型: : 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征, , 小小,PTA40% ,PTA40% 度以上肝性腦病度以上肝性腦病 實驗室指標改變者實驗室指標改變者 腹水型腹水型: 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn) 腹水及相關(guān)表現(xiàn)者腹水及相關(guān)表現(xiàn)者103四四、淤膽型肝炎：淤膽型肝炎： 1 1、屬于毛細膽管肝炎、屬于毛細膽管肝炎 2 2、自覺癥狀輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。、自覺癥狀輕，主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn)。 3 3、黃疸與癥狀不平行、黃疸與癥狀不平行 4 4、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻、肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻 5 5、注意與肝外梗阻鑒別、注意與肝外梗阻鑒別104五、五、肝炎肝硬化：注意排